鼓室成形術(shù)的分類及臨床應(yīng)用體會(huì)精選幻燈片

1、1234 鼓室成形術(shù)的要旨在于形成閉合的含氣中耳，提供蝸鼓室成形術(shù)的要旨在于形成閉合的含氣中耳，提供蝸窗保護(hù)及重建聽(tīng)力，恢復(fù)鼓膜至前庭窗的聲壓轉(zhuǎn)換功窗保護(hù)及重建聽(tīng)力，恢復(fù)鼓膜至前庭窗的聲壓轉(zhuǎn)換功能。能。 臨床常見(jiàn)的慢性化膿性中耳炎的手術(shù)主要包括兩部分臨床常見(jiàn)的慢性化膿性中耳炎的手術(shù)主要包括兩部分： 1.以清除病灶為目的的各種乳突手術(shù)如：上鼓室切開(kāi)術(shù)以清除病灶為目的的各種乳突手術(shù)如：上鼓室切開(kāi)術(shù) 單純?nèi)橥婚_(kāi)放術(shù)、改良乳突根治術(shù)和乳突根治術(shù)單純?nèi)橥婚_(kāi)放術(shù)、改良乳突根治術(shù)和乳突根治術(shù) ； 2.以重建中耳傳音結(jié)構(gòu)為目的的鼓室成形術(shù)包括鼓膜成以重建中耳傳音結(jié)構(gòu)為目的的鼓室成形術(shù)包括鼓膜成 形術(shù)和聽(tīng)骨鏈重

2、建術(shù)；兩類手術(shù)可結(jié)合同期進(jìn)行。形術(shù)和聽(tīng)骨鏈重建術(shù)；兩類手術(shù)可結(jié)合同期進(jìn)行。5鼓室成形術(shù)的分類鼓室成形術(shù)的分類 建立傳音結(jié)構(gòu)的方式建立傳音結(jié)構(gòu)的方式 ,病灶根治及解剖構(gòu)造的完整性病灶根治及解剖構(gòu)造的完整性PortmannPortmann分類法分類法 67型（即鼓膜修補(bǔ)術(shù)）型（即鼓膜修補(bǔ)術(shù)）病變：鼓膜緊張部中央部穿孔，但聽(tīng)骨鏈尚完整，兩窗結(jié)病變：鼓膜緊張部中央部穿孔，但聽(tīng)骨鏈尚完整，兩窗結(jié)構(gòu)正常。構(gòu)正常。手術(shù)：植入組織片，修補(bǔ)鼓膜，使鼓室恢復(fù)正常狀況。手術(shù)：植入組織片，修補(bǔ)鼓膜，使鼓室恢復(fù)正常狀況。 型：型：病變：鼓膜緊張部穿孔，錘骨柄壞死，但兩窗結(jié)構(gòu)正常。病變：鼓膜緊張部穿孔，錘骨柄壞死，但兩窗

3、結(jié)構(gòu)正常。手術(shù)：植入組織片，修補(bǔ)鼓膜穿孔，并使其覆于活動(dòng)的砧手術(shù)：植入組織片，修補(bǔ)鼓膜穿孔，并使其覆于活動(dòng)的砧骨或錘骨頭上。目的是為保持鼓室近乎正常寬廣度。骨或錘骨頭上。目的是為保持鼓室近乎正常寬廣度。8 型：型：病變：鼓室及乳突病變較廣泛，錘骨、砧骨均已腐爛病變：鼓室及乳突病變較廣泛，錘骨、砧骨均已腐爛 但鐙骨尚完整且能正常活動(dòng)者。但鐙骨尚完整且能正常活動(dòng)者。手術(shù)：進(jìn)行根治或改良乳突根治術(shù)，徹底清除鼓室鼓手術(shù)：進(jìn)行根治或改良乳突根治術(shù)，徹底清除鼓室鼓 竇、及乳突病變組織，植入組織片使成鼓室，并與竇、及乳突病變組織，植入組織片使成鼓室，并與鐙骨頭接觸，此即鐙骨頭接觸，此即ZollnerZoll

4、ner所謂之所謂之“柱狀骨作用柱狀骨作用”或或“類鳥(niǎo)聽(tīng)骨作用類鳥(niǎo)聽(tīng)骨作用”此型術(shù)后由于中耳腔狹小，移此型術(shù)后由于中耳腔狹小，移植物常與上鼓室內(nèi)壁粘連。為改變此缺點(diǎn)，后繼者植物常與上鼓室內(nèi)壁粘連。為改變此缺點(diǎn)，后繼者在鐙骨頭上帶帽，為改良在鐙骨頭上帶帽，為改良型型. .9 型：型：病變：耳部病變?nèi)绮∽儯憾坎∽內(nèi)缧?，但鐙骨頭部及其前后腳均已腐型，但鐙骨頭部及其前后腳均已腐 爛爛, ,底板尚能活動(dòng)且圓窗功能正常者底板尚能活動(dòng)且圓窗功能正常者. .手術(shù)：清除病變組織如上，使鐙骨底暴露，于鼓室下部植手術(shù)：清除病變組織如上，使鐙骨底暴露，于鼓室下部植入組織片，形成一入組織片，形成一“小鼓室小鼓室”，內(nèi)藏

5、蝸窗及咽鼓管開(kāi)，內(nèi)藏蝸窗及咽鼓管開(kāi)口，如此前庭窗與蝸窗之間已具有聲壓差，有利于音口，如此前庭窗與蝸窗之間已具有聲壓差，有利于音波之傳播。但移植物常與中耳內(nèi)壁粘連，因此，不能波之傳播。但移植物常與中耳內(nèi)壁粘連，因此，不能得到滿意聽(tīng)力效果，目前很少采用。得到滿意聽(tīng)力效果，目前很少采用。 型：型：病變：同上述，但鐙骨底板固定，已失去傳音功能。病變：同上述，但鐙骨底板固定，已失去傳音功能。手術(shù)：形成手術(shù)：形成“小鼓室小鼓室”后，作外半規(guī)管開(kāi)窗術(shù)。目前少用后，作外半規(guī)管開(kāi)窗術(shù)。目前少用10美國(guó)耳鼻咽喉科學(xué)會(huì)分類法美國(guó)耳鼻咽喉科學(xué)會(huì)分類法1.1.鼓膜成形術(shù)：只限于修補(bǔ)鼓膜穿孔鼓膜成形術(shù)：只限于修補(bǔ)鼓膜穿孔

6、2.2.不伴乳突開(kāi)放的鼓室成形術(shù)：不伴乳突開(kāi)放的鼓室成形術(shù)： (1) (1)清除病變的部位僅限于鼓室不行乳突手術(shù)清除病變的部位僅限于鼓室不行乳突手術(shù) (2) (2)聽(tīng)骨鏈重建聽(tīng)骨鏈重建 (3) (3)伴或不伴鼓膜修補(bǔ)伴或不伴鼓膜修補(bǔ)3.3.伴乳突開(kāi)放術(shù)的鼓室成形：伴乳突開(kāi)放術(shù)的鼓室成形： 鼓室乳突病灶清除鼓室乳突病灶清除 + + 聽(tīng)骨鏈重建聽(tīng)骨鏈重建 + + 伴或不伴鼓膜修伴或不伴鼓膜修補(bǔ)補(bǔ)11Portmann分類分類1.1.單純鼓室成形術(shù)：手術(shù)主要包括鼓膜修補(bǔ)和聽(tīng)骨鏈重建單純鼓室成形術(shù)：手術(shù)主要包括鼓膜修補(bǔ)和聽(tīng)骨鏈重建。適用于無(wú)感染及炎癥病變已停止發(fā)展的患者。手術(shù)。適用于無(wú)感染及炎癥病變已停

7、止發(fā)展的患者。手術(shù)經(jīng)骨性外耳道進(jìn)行，不需打開(kāi)鼓竇與乳突氣房。經(jīng)骨性外耳道進(jìn)行，不需打開(kāi)鼓竇與乳突氣房。2. 2. 混合性鼓室成形術(shù)：手術(shù)主要包括清理鼓室、乳突病混合性鼓室成形術(shù)：手術(shù)主要包括清理鼓室、乳突病灶，重建中耳傳音結(jié)構(gòu)。適用于中耳乳突有不同類型灶，重建中耳傳音結(jié)構(gòu)。適用于中耳乳突有不同類型的炎癥病灶或膽脂瘤。因其病變程度各異，手術(shù)方法的炎癥病灶或膽脂瘤。因其病變程度各異，手術(shù)方法差異差異 較大，概括起來(lái)分四種類型：較大，概括起來(lái)分四種類型： （1 1）乳突進(jìn)路鼓室成形術(shù)（關(guān)閉式手術(shù)）；）乳突進(jìn)路鼓室成形術(shù)（關(guān)閉式手術(shù)）； （2 2）乳突根治加鼓室成形術(shù)（開(kāi)放式手術(shù)）；）乳突根治加鼓室成

8、形術(shù)（開(kāi)放式手術(shù)）； （3 3）外耳道進(jìn)路開(kāi)放上鼓室，再重建上鼓室外側(cè)壁；）外耳道進(jìn)路開(kāi)放上鼓室，再重建上鼓室外側(cè)壁； （4 4）乳突根治術(shù)后重建外耳道，并做鼓室成形術(shù)。）乳突根治術(shù)后重建外耳道，并做鼓室成形術(shù)。12王正敏耳顯微外科學(xué)分類王正敏耳顯微外科學(xué)分類131415臨床資料臨床資料1.1.16 術(shù)前術(shù)前HRCT檢查：檢查： a. .手術(shù)耳的乳突、鼓竇、上、中、后、下、前鼓室未見(jiàn)密手術(shù)耳的乳突、鼓竇、上、中、后、下、前鼓室未見(jiàn)密度增高影度增高影1616耳。耳。 b. b.乳突、鼓竇、上、中、后、下、前鼓室一處或多處見(jiàn)密乳突、鼓竇、上、中、后、下、前鼓室一處或多處見(jiàn)密度增高影度增高影3333

9、耳。耳。 c. c.多處見(jiàn)密度增高伴有顱骨部分缺失多處見(jiàn)密度增高伴有顱骨部分缺失2929耳，其中乙狀竇板耳，其中乙狀竇板部分缺失部分缺失4 4耳，鼓室天蓋或鼓竇天蓋部分缺失耳，鼓室天蓋或鼓竇天蓋部分缺失1010耳，外耳，外耳道壁部分缺失耳道壁部分缺失1212耳，乙狀竇板耳，乙狀竇板+ +天蓋天蓋+ +外耳道壁部分缺外耳道壁部分缺失失3 3耳。耳。 d.78 d.78例中聽(tīng)小骨有部分或大部分缺失例中聽(tīng)小骨有部分或大部分缺失3434耳；面神經(jīng)骨管部耳；面神經(jīng)骨管部分缺失分缺失6 6耳；外半規(guī)管骨管部分缺失耳；外半規(guī)管骨管部分缺失5 5耳。耳。17術(shù)式選擇及選擇依據(jù)：術(shù)式選擇及選擇依據(jù)： 依據(jù)術(shù)前診

10、斷，術(shù)前聽(tīng)力學(xué)，術(shù)耳依據(jù)術(shù)前診斷，術(shù)前聽(tīng)力學(xué)，術(shù)耳HRCTHRCT。a.鼓膜成形術(shù)鼓膜成形術(shù) 慢性化膿性中耳炎單純型，外耳道寬大（耳內(nèi)切口），慢性化膿性中耳炎單純型，外耳道寬大（耳內(nèi)切口）， 外耳道較?。ǘ笄锌冢?，聽(tīng)力檢查有傳導(dǎo)性耳聾，外耳道較小（耳后切口），聽(tīng)力檢查有傳導(dǎo)性耳聾， HRCTHRCT提示：鼓室、鼓竇、乳突腔未見(jiàn)陰影。提示：鼓室、鼓竇、乳突腔未見(jiàn)陰影。b.b.完壁式鼓室成形術(shù)完壁式鼓室成形術(shù)18c.開(kāi)放式鼓室成形術(shù)開(kāi)放式鼓室成形術(shù) 骨瘍型中耳炎伴肉芽形成，有急性炎癥。骨瘍型中耳炎伴肉芽形成，有急性炎癥。 中耳膽脂瘤及有骨破壞和中耳膽脂瘤及有骨破壞和/或并發(fā)癥?；虿l(fā)癥。 HRC

11、T提示：上鼓室、鼓竇、乳突多處有陰影，有顱骨提示：上鼓室、鼓竇、乳突多處有陰影，有顱骨破壞及并發(fā)癥，有廣泛炎癥。破壞及并發(fā)癥，有廣泛炎癥。 192.結(jié)果：結(jié)果：1. 1. 術(shù)式選擇術(shù)式選擇: :a.a.行鼓膜成形術(shù)行鼓膜成形術(shù)1414耳：均為慢性化膿性中耳炎單純型。耳：均為慢性化膿性中耳炎單純型。b.b.行完壁式乳突病變切除行完壁式乳突病變切除+ +鼓室成型術(shù)鼓室成型術(shù)9 9耳：其中慢性化膿耳：其中慢性化膿 性中耳炎單純型性中耳炎單純型2 2耳，骨瘍型耳，骨瘍型5 5耳，中耳膽脂瘤耳，中耳膽脂瘤2 2耳。耳。c.c.開(kāi)放性乳突病變切除開(kāi)放性乳突病變切除+ +鼓室成形術(shù)鼓室成形術(shù)5555耳：其中

12、骨瘍型中耳耳：其中骨瘍型中耳炎炎2222耳，中耳膽脂瘤耳，中耳膽脂瘤3333耳。耳。d.d.一期一期6464例行乳突病變切除例行乳突病變切除+ +鼓室成形術(shù)中：聽(tīng)小骨完整并鼓室成形術(shù)中：聽(tīng)小骨完整并保留行鼓膜修補(bǔ)保留行鼓膜修補(bǔ)1212耳，行鐙骨頭加高耳，行鐙骨頭加高4747耳，鐙骨足板上加耳，鐙骨足板上加高高5 5耳。鼓膜修補(bǔ)材料：耳。鼓膜修補(bǔ)材料：7878耳均使用顳肌筋膜。耳均使用顳肌筋膜。e.e.行面神經(jīng)水平段行面神經(jīng)水平段+ +垂直段減壓垂直段減壓2 2耳：術(shù)前有面癱。耳：術(shù)前有面癱。202 2. . 術(shù)后干耳時(shí)間：術(shù)后干耳時(shí)間：12-5812-58天，平均天，平均2828天。天。 a.

13、 a.行鼓膜成形術(shù)：行鼓膜成形術(shù)：12-2212-22天，平均天，平均1616天。天。 b. b.行完壁式乳突手術(shù)行完壁式乳突手術(shù)+ +鼓室成形術(shù)：鼓室成形術(shù)：12- 2512- 25天，平均天，平均1919天天 c. c.行開(kāi)放性乳突手術(shù)行開(kāi)放性乳突手術(shù)+ +鼓室成形術(shù)：鼓室成形術(shù)：23-5823-58天，平均天，平均3131天天。3. 3. 術(shù)后聽(tīng)力改善：術(shù)后聽(tīng)力改善：7878耳聽(tīng)力改善耳聽(tīng)力改善:0-30dB,:0-30dB,平均平均18dB18dB。 a. a.行鼓膜成形術(shù)：行鼓膜成形術(shù)：0-30dB0-30dB，平均，平均23dB23dB。 b. b.行完壁式乳突手術(shù)行完壁式乳突手術(shù)

14、+ +鼓室成型術(shù)：鼓室成型術(shù)：0-30dB0-30dB，平均，平均19dB19dB。 c. c.行開(kāi)放性乳突手術(shù)行開(kāi)放性乳突手術(shù)+ +鼓室成形術(shù)：鼓室成形術(shù)：0-27dB0-27dB，平均，平均16dB16dB。214. 4. 術(shù)后移植鼓膜穿孔或未成活：術(shù)后移植鼓膜穿孔或未成活：1 1耳，耳， 行鼓膜成形術(shù)（合并局部霉菌感染行鼓膜成形術(shù)（合并局部霉菌感染 ）5. 5. 再次手術(shù)：再次手術(shù)：1 1耳。耳。 行開(kāi)放式乳突手術(shù)行開(kāi)放式乳突手術(shù)+ +鼓室成形術(shù)鼓室成形術(shù)1 1耳（膽脂瘤型中耳（膽脂瘤型中 耳炎復(fù)發(fā)）。耳炎復(fù)發(fā)）。6. 6. 術(shù)前面癱：術(shù)前面癱：2 2例，術(shù)后例，術(shù)后3030天左右均恢復(fù)

15、。天左右均恢復(fù)。 22中耳手術(shù)的個(gè)人體會(huì)中耳手術(shù)的個(gè)人體會(huì)1 1切口的選擇：切口的選擇：1 1）耳內(nèi)切口單純鼓膜成形術(shù)且外耳道寬敞）耳內(nèi)切口單純鼓膜成形術(shù)且外耳道寬敞2 2）耳后切口完壁式和開(kāi)放式乳突手術(shù)）耳后切口完壁式和開(kāi)放式乳突手術(shù)+ +鼓室成形鼓室成形2. 2. 術(shù)式的選擇：術(shù)式的選擇：1)1)鼓膜成形術(shù)高分辨鼓室，鼓竇，乳突未見(jiàn)病灶鼓膜成形術(shù)高分辨鼓室，鼓竇，乳突未見(jiàn)病灶 干干 耳耳3 3個(gè)月。個(gè)月。2)2)完壁式高分辨上鼓室，鼓竇，乳突輕度病變，完壁式高分辨上鼓室，鼓竇，乳突輕度病變，無(wú)顱內(nèi)外并發(fā)癥，反復(fù)發(fā)作的間歇期。無(wú)顱內(nèi)外并發(fā)癥，反復(fù)發(fā)作的間歇期。3)3)開(kāi)放式高分辨上鼓室，鼓竇

16、，乳突病變較重，或伴開(kāi)放式高分辨上鼓室，鼓竇，乳突病變較重，或伴有顱內(nèi)外并發(fā)癥，肉芽型、中耳膽脂瘤伴有急性炎癥有顱內(nèi)外并發(fā)癥，肉芽型、中耳膽脂瘤伴有急性炎癥4)4)鼓膜成形術(shù)三種方法；完壁式技術(shù)要求高，初學(xué)者不易鼓膜成形術(shù)三種方法；完壁式技術(shù)要求高，初學(xué)者不易23 中耳手術(shù)的個(gè)人體會(huì)中耳手術(shù)的個(gè)人體會(huì) 3 3聽(tīng)力重建聽(tīng)力重建) )聽(tīng)小骨的取舍：聽(tīng)小骨的取舍： a. a.盡量保證鐙骨的完整性。盡量保證鐙骨的完整性。 b. b.聽(tīng)小骨破壞多為砧骨缺失（長(zhǎng)腳、豆?fàn)钔?、短腳），聽(tīng)小骨破壞多為砧骨缺失（長(zhǎng)腳、豆?fàn)钔?、短腳），摘除砧骨摘除砧骨 c. c.錘骨柄變短聽(tīng)骨鏈完整并活動(dòng)保留，砧骨取出（砧骨錘骨柄

17、變短聽(tīng)骨鏈完整并活動(dòng)保留，砧骨取出（砧骨破壞或聽(tīng)骨鏈固定）后需剪斷錘骨頭并取出，以防與上鼓破壞或聽(tīng)骨鏈固定）后需剪斷錘骨頭并取出，以防與上鼓室粘連固定，錘骨柄不積極摘除室粘連固定，錘骨柄不積極摘除) )聽(tīng)力重建：聽(tīng)力重建： a. a.選擇自體顳肌筋膜修復(fù)鼓膜選擇自體顳肌筋膜修復(fù)鼓膜 b. b.選擇自體顳骨皮質(zhì)、或人工聽(tīng)骨重建聽(tīng)骨鏈（鐙骨加選擇自體顳骨皮質(zhì)、或人工聽(tīng)骨重建聽(tīng)骨鏈（鐙骨加高）高） 24中耳手術(shù)的個(gè)人體會(huì)中耳手術(shù)的個(gè)人體會(huì) c. c.僅殘留鐙骨足板，應(yīng)用僅殘留鐙骨足板，應(yīng)用TORPTORP與鐙骨足板與鐙骨足板- -錘骨柄連錘骨柄連接，鐙骨板上結(jié)構(gòu)完整且活動(dòng)，以接，鐙骨板上結(jié)構(gòu)完整且活

18、動(dòng)，以PORPPORP架于鐙骨頭與架于鐙骨頭與錘骨柄或移植鼓膜接觸錘骨柄不可利用者人工材料錘骨柄或移植鼓膜接觸錘骨柄不可利用者人工材料上方附耳廓軟骨與移植鼓膜接觸上方附耳廓軟骨與移植鼓膜接觸4 4咽鼓管的處理：咽鼓管的處理： 術(shù)中常規(guī)探查咽鼓管（號(hào)套管針管，可留置咽鼓管術(shù)中常規(guī)探查咽鼓管（號(hào)套管針管，可留置咽鼓管內(nèi)，內(nèi)，-3-3個(gè)月后自鼻咽部取出），現(xiàn)吸除鼓口病變個(gè)月后自鼻咽部取出），現(xiàn)吸除鼓口病變25其他相關(guān)問(wèn)題其他相關(guān)問(wèn)題1.1.感染問(wèn)題：感染問(wèn)題： 中耳感染控制的越好，移植物成活率越高。中耳感染控制的越好，移植物成活率越高。 感染控制的標(biāo)準(zhǔn)：中耳潮濕，可以有少量粘性分泌物感染控制的標(biāo)準(zhǔn)：

19、中耳潮濕，可以有少量粘性分泌物 耳流膿細(xì)菌培養(yǎng)為多重耐藥菌或綠膿桿菌需感染控制后耳流膿細(xì)菌培養(yǎng)為多重耐藥菌或綠膿桿菌需感染控制后手術(shù)，急需手術(shù)，術(shù)中不能磨破硬腦膜防止顱內(nèi)感染；手術(shù)，急需手術(shù)，術(shù)中不能磨破硬腦膜防止顱內(nèi)感染；外耳道霉菌需清理控制后手術(shù)。外耳道霉菌需清理控制后手術(shù)。2.2.聽(tīng)力問(wèn)題聽(tīng)力問(wèn)題 鼓膜緊張部穿孔聽(tīng)力下降至鼓膜緊張部穿孔聽(tīng)力下降至30-40dB,30-40dB,貼補(bǔ)試驗(yàn)貼補(bǔ)試驗(yàn)A-B A-B gapgap縮小至縮小至15dB15dB以內(nèi)以內(nèi)( (聽(tīng)骨鏈和兩窗正常聽(tīng)骨鏈和兩窗正常),),聽(tīng)骨鏈中斷貼聽(tīng)骨鏈中斷貼26 補(bǔ)后聽(tīng)力無(wú)改變補(bǔ)后聽(tīng)力無(wú)改變; ; 松弛部穿孔對(duì)聽(tīng)力影響主要取決于聽(tīng)骨鏈的病變松弛部穿孔對(duì)聽(tīng)力影響主要取決于聽(tīng)骨鏈的病變, ,但應(yīng)但應(yīng)注意鼓室乳突的病變與聽(tīng)力損失的程度并不完全一致注意鼓室乳突的病變與聽(tīng)力損失的程度并不完全一致 有時(shí)膽脂瘤形成假性連接、有時(shí)鼓膜緊張部與砧骨長(zhǎng)腳有時(shí)膽脂