第20章抗充血性心力衰竭藥

1、2022-2-51復(fù) 習(xí)1.鈉通道阻滯藥：鈉通道阻滯藥：2.鉀通道阻滯藥：鉀通道阻滯藥：3.鈣通道阻滯藥：鈣通道阻滯藥：4.廣譜抗心律失常藥：廣譜抗心律失常藥：5.強(qiáng)心苷中毒引起的室性心動(dòng)過速，首選：強(qiáng)心苷中毒引起的室性心動(dòng)過速，首選：6.室性心動(dòng)過速，首選：室性心動(dòng)過速，首選：7.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，首選：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，首選：8.竇性心動(dòng)過速，首選：竇性心動(dòng)過速，首選：A 胺碘酮胺碘酮B利多卡因利多卡因C苯妥英鈉苯妥英鈉D維拉帕米維拉帕米E普萘普萘洛爾洛爾2022-2-52第第20章章抗充血性心力衰竭藥抗充血性心力衰竭藥2022-2-53l多種病因?qū)е碌某?fù)荷心肌病，心臟疾病的終末

2、階段。多種病因?qū)е碌某?fù)荷心肌病，心臟疾病的終末階段。l絕大多數(shù)情況下是指絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降心肌收縮力下降使心排血量不能滿使心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官、組織足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌流不足血液灌流不足，同時(shí)出，同時(shí)出現(xiàn)現(xiàn)體循環(huán)體循環(huán)和（或）和（或）肺循環(huán)肺循環(huán)淤血的表現(xiàn)淤血的表現(xiàn)。l少數(shù)患者以少數(shù)患者以舒張功能障礙舒張功能障礙為主，稱舒張性心力衰竭。為主，稱舒張性心力衰竭。充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（CHF）：）：又稱又稱慢性心功能不全慢性心功能不全2022-2-54心肌收縮力心肌收縮力心輸出量心輸出量心臟排空心臟排空靜脈淤血靜脈淤血肺循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血咳嗽

3、、咯血咳嗽、咯血呼吸困難呼吸困難體循環(huán)淤血體循環(huán)淤血頸頸V怒張、肝脾腫大、腹水、怒張、肝脾腫大、腹水、下肢浮腫、胃腸淤血、惡心、下肢浮腫、胃腸淤血、惡心、嘔吐、厭食、腹瀉等嘔吐、厭食、腹瀉等腎血流量腎血流量水鈉潴留水鈉潴留血容量血容量靜脈壓靜脈壓醛固酮醛固酮?jiǎng)用}系統(tǒng)動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足供血不足靜脈系統(tǒng)靜脈系統(tǒng)淤血淤血2022-2-55主要原因：主要原因：心肌病變心肌病變心肌炎、心肌缺血或梗塞、心肌代心肌炎、心肌缺血或梗塞、心肌代 謝紊亂（謝紊亂（VitB1缺乏）等，使心肌代謝失常，缺乏）等，使心肌代謝失常， 收縮功能減退收縮功能減退。心臟負(fù)荷加重心臟負(fù)荷加重高血壓、主高血壓、主A瓣狹窄瓣狹窄 、二

4、尖瓣、二尖瓣 關(guān)閉不全，肺動(dòng)脈狹窄、肺關(guān)閉不全，肺動(dòng)脈狹窄、肺A高壓高壓 甲亢：機(jī)體代謝甲亢：機(jī)體代謝 ，而對(duì)，而對(duì)CO需求需求 嚴(yán)重貧血：血液攜嚴(yán)重貧血：血液攜O2 ，對(duì)，對(duì)CO需求需求 2022-2-56世界衛(wèi)生組織將世界衛(wèi)生組織將CHF分為四級(jí)分為四級(jí) I級(jí)級(jí) 一般活動(dòng)不受限，不引起乏力、心悸、氣短、心一般活動(dòng)不受限，不引起乏力、心悸、氣短、心絞痛絞痛II級(jí)級(jí) 一般活動(dòng)受限一般活動(dòng)受限III級(jí)級(jí) 低于一般活動(dòng)，可致上述癥狀低于一般活動(dòng)，可致上述癥狀I(lǐng)V級(jí)級(jí) 不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)可有心力衰竭不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)可有心力衰竭等癥狀，活動(dòng)后加重。等癥狀，活動(dòng)后加重。2022-2

5、-57l嚴(yán)重的致命性疾病，嚴(yán)重的致命性疾病，5年平均生存率僅約年平均生存率僅約50%。嚴(yán)重心衰患者。嚴(yán)重心衰患者1年的死亡率為年的死亡率為50%，5年死亡率為年死亡率為90%。l預(yù)后差預(yù)后差。l治療的目的：消除臨床癥狀，控制病情發(fā)治療的目的：消除臨床癥狀，控制病情發(fā)展，改善病人生活質(zhì)量。展，改善病人生活質(zhì)量。2022-2-582022-2-59CHF早期，機(jī)體產(chǎn)生代償機(jī)制l交感神經(jīng)系統(tǒng)激活交感神經(jīng)系統(tǒng)激活 ：血管收縮、心率加快血管收縮、心率加快 早期：早期：短暫維持血液循環(huán)與重要器官血流灌注短暫維持血液循環(huán)與重要器官血流灌注 長(zhǎng)期：長(zhǎng)期：增加后負(fù)荷增加后負(fù)荷心肌重構(gòu)、心室重塑心肌重構(gòu)、心室重塑

6、 惡性循環(huán)、不可逆發(fā)展惡性循環(huán)、不可逆發(fā)展l腎素腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活：）激活： 鈉水潴留鈉水潴留增加血容量、前負(fù)荷增加血容量、前負(fù)荷提高心輸出量提高心輸出量 久之也將造成惡性循環(huán)，加重發(fā)病過程。久之也將造成惡性循環(huán)，加重發(fā)病過程。 2022-2-510l心鈉素：心鈉素： 又稱心房利鈉因子又稱心房利鈉因子(ANF)或心房肽或心房肽(ANP) 生物效應(yīng)：生物效應(yīng)：利尿排鈉、利尿排鈉、 擴(kuò)張血管、擴(kuò)張血管、 抑制抑制 RAAS系統(tǒng)系統(tǒng)l心肌細(xì)胞心肌細(xì)胞1受體的密度下調(diào)：受體的密度下調(diào)：l減輕減輕NA對(duì)心肌的損害。對(duì)心肌的損害。 心肌病變心肌病變交感神經(jīng)系

7、統(tǒng)激活交感神經(jīng)系統(tǒng)激活心肌收縮力心肌收縮力心輸出量心輸出量血管收縮血管收縮后負(fù)荷后負(fù)荷腎素腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮醛固酮 系統(tǒng)激活系統(tǒng)激活水鈉潴留、血容量水鈉潴留、血容量前負(fù)荷前負(fù)荷心肌心肌 1-受體下調(diào)受體下調(diào) 心肌收縮力心肌收縮力 順應(yīng)性順應(yīng)性（擴(kuò)血管藥）（擴(kuò)血管藥）（利尿藥）（利尿藥）（受體阻斷藥受體阻斷藥）(RAAS抑制藥抑制藥)（正性肌力藥物正性肌力藥物）CHF的病理生理機(jī)制及藥物作用環(huán)節(jié)的病理生理機(jī)制及藥物作用環(huán)節(jié)心肌及血管心肌及血管肥厚、重構(gòu)肥厚、重構(gòu)回心血量回心血量 (RAAS抑制藥抑制藥)2022-2-512藥物治療要點(diǎn)l加強(qiáng)心肌收縮力：加強(qiáng)心肌收縮力： 強(qiáng)心藥：強(qiáng)

8、心藥：強(qiáng)心苷：強(qiáng)心苷：洋地黃毒苷、地高辛洋地黃毒苷、地高辛等等 非強(qiáng)心苷類的正性肌力作用藥：非強(qiáng)心苷類的正性肌力作用藥： 受體激動(dòng)藥、磷酸二酯酶抑制藥等受體激動(dòng)藥、磷酸二酯酶抑制藥等l逆轉(zhuǎn)心肌肥厚：逆轉(zhuǎn)心肌肥厚：ACEIl降低前、后負(fù)荷：降低前、后負(fù)荷：擴(kuò)血管藥、利尿藥擴(kuò)血管藥、利尿藥l上調(diào)上調(diào)受體數(shù)目：受體數(shù)目：受體阻斷藥受體阻斷藥2022-2-513第一節(jié) 正性肌力作用藥l強(qiáng)心苷類強(qiáng)心苷類l非強(qiáng)心苷類非強(qiáng)心苷類1受體激動(dòng)藥受體激動(dòng)藥磷酸二酯酶抑制藥磷酸二酯酶抑制藥2022-2-514 一、強(qiáng)心苷一、強(qiáng)心苷主要來(lái)源：主要來(lái)源：l植物：植物：毛花洋地黃、紫花洋地黃、夾竹桃、毛花洋地黃、紫花洋地

9、黃、夾竹桃、鈴蘭等，鈴蘭等，又稱洋地黃類藥物又稱洋地黃類藥物 l動(dòng)物：蟾酥動(dòng)物：蟾酥2022-2-515l藥物：藥物：洋地黃毒苷、地高辛、洋地黃毒苷、地高辛、 毛花苷毛花苷C、毒毛花苷、毒毛花苷K等等l作用性質(zhì)基本相同，只是因化學(xué)結(jié)構(gòu)上的某些作用性質(zhì)基本相同，只是因化學(xué)結(jié)構(gòu)上的某些 取代基不同，而有作用強(qiáng)弱、起效快慢和持續(xù)取代基不同，而有作用強(qiáng)弱、起效快慢和持續(xù)的久暫之分。的久暫之分。2022-2-516t1/257d1.5d19h1.5d2022-2-517l慢效類：慢效類：洋地黃毒苷洋地黃毒苷l(shuí)脂溶性高，口服吸收率脂溶性高，口服吸收率90100%，血漿蛋白結(jié)合率達(dá)，血漿蛋白結(jié)合率達(dá)97%，

10、作用慢、持久作用慢、持久，有蓄積性，存在，有蓄積性，存在肝腸循環(huán)肝腸循環(huán)，主要，主要在肝臟代謝。適用于慢性心力衰竭。在肝臟代謝。適用于慢性心力衰竭。l中效類：中效類：地高辛地高辛l口服吸收率口服吸收率60%80%，吸收率的，吸收率的個(gè)體差異大個(gè)體差異大，口服，口服1-2小小時(shí)起效，亦可靜注。排泄快，蓄積性較小。適用于急、時(shí)起效，亦可靜注。排泄快，蓄積性較小。適用于急、 慢性心力衰竭。慢性心力衰竭。l速效類：速效類：毒毛花苷毒毛花苷Kl口服吸收率低，宜靜注，血漿蛋白結(jié)合率低、起效快、口服吸收率低，宜靜注，血漿蛋白結(jié)合率低、起效快、蓄積性更小，常用于危急病人。去乙酰毛花苷丙宜靜注蓄積性更小，常用于

11、危急病人。去乙酰毛花苷丙宜靜注用于危急患者。待控制病情后改用其他強(qiáng)心苷維持。用于危急患者。待控制病情后改用其他強(qiáng)心苷維持。2022-2-518【藥理作用【藥理作用】l選擇作用于心臟，增強(qiáng)心肌收選擇作用于心臟，增強(qiáng)心肌收縮力?？s力。2022-2-5191.正性肌力作用正性肌力作用特點(diǎn)特點(diǎn): A. 加快心肌收縮速度，使收縮敏捷加快心肌收縮速度，使收縮敏捷B. 心輸出量心輸出量C. 衰竭心肌耗氧量衰竭心肌耗氧量機(jī)制：增加心肌細(xì)胞內(nèi)的機(jī)制：增加心肌細(xì)胞內(nèi)的Ca2+濃度濃度2022-2-520提高心肌收縮最高張力和最大縮短速率提高心肌收縮最高張力和最大縮短速率u 在前后負(fù)荷不變的條件下，心臟每搏作功在前

12、后負(fù)荷不變的條件下，心臟每搏作功增加，輸出量增加。增加，輸出量增加。 u 心肌纖維縮短速度心肌纖維縮短速度 ，心室收縮期，心室收縮期（心電（心電圖上表現(xiàn)為圖上表現(xiàn)為Q-T間期間期 ），），舒張期相對(duì)舒張期相對(duì)有利于心臟休息，同時(shí)心肌供血和回心血有利于心臟休息，同時(shí)心肌供血和回心血量量。2022-2-521影響心肌耗氧量的因素：影響心肌耗氧量的因素： 衰竭心臟衰竭心臟 用強(qiáng)心苷后用強(qiáng)心苷后 收縮力收縮力 心率心率 心室壁張力心室壁張力 總耗氧量總耗氧量 2022-2-522NKA2K 3Na強(qiáng)心苷強(qiáng)心苷 （）（） NaKNCECa2NKA：NaKATP酶酶 NCE:NaCa2雙向交換雙向交換 N

13、a2022-2-523中毒量：中毒量：強(qiáng)烈抑制強(qiáng)烈抑制Na+ - K + -ATP酶酶 胞內(nèi)胞內(nèi) Na + 、 Ca 2 + ， K + 心肌細(xì)胞自律性心肌細(xì)胞自律性、 傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性心律失常心律失常2022-2-5242.負(fù)性頻率作用負(fù)性頻率作用機(jī)制：機(jī)制：1)心輸出量心輸出量-迷走迷走N-心率心率 2)心肌對(duì)迷走神經(jīng)敏感性心肌對(duì)迷走神經(jīng)敏感性特點(diǎn)特點(diǎn)：對(duì)正常心率影響?。簩?duì)正常心率影響小 對(duì)對(duì)心率加快者心率加快者可顯著減慢心率（可顯著減慢心率（P-P間期延長(zhǎng)）間期延長(zhǎng)）對(duì)患者有利：對(duì)患者有利：u降低心肌耗氧量，有利于心臟休息降低心肌耗氧量，有利于心臟休息u靜脈血充分回流靜脈血充分回流u獲得較多

14、冠脈血液供應(yīng)獲得較多冠脈血液供應(yīng)2022-2-5253. 對(duì)心肌電生理特性的影響對(duì)心肌電生理特性的影響強(qiáng)心苷對(duì)心臟的電生理的影響隨給藥劑量、心肌強(qiáng)心苷對(duì)心臟的電生理的影響隨給藥劑量、心肌部位、心肌狀態(tài)的不同而異。部位、心肌狀態(tài)的不同而異。 自律性自律性 治療劑量治療劑量：由于使迷走：由于使迷走N K+外流外流最大最大 舒張電位舒張電位 （下移）（下移）竇房結(jié)和心房自竇房結(jié)和心房自 律性律性 。中毒量中毒量：抑制抑制Na+-K+-ATP酶酶胞內(nèi)失胞內(nèi)失K+，最，最 大舒張電位大舒張電位 （上移）（上移），蒲肯野纖維蒲肯野纖維 自律性自律性 ?？焖倏焖傩托男托穆墒墒С３?022-2-526 傳導(dǎo)

15、性傳導(dǎo)性治療量：治療量：反射性迷走反射性迷走NCa2+內(nèi)流內(nèi)流 傳導(dǎo)傳導(dǎo) 。中毒量：中毒量：抑制抑制Na+-K+-ATP酶酶細(xì)胞內(nèi)失細(xì)胞內(nèi)失K最大最大 舒張電位舒張電位 （上移）（上移）房室結(jié)房室結(jié)傳導(dǎo)傳導(dǎo) 。有效不應(yīng)期有效不應(yīng)期強(qiáng)心苷興奮迷走強(qiáng)心苷興奮迷走N心房肌細(xì)胞心房肌細(xì)胞K外流外流復(fù)極化復(fù)極化加快加快ERP 。房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯2022-2-5274. 對(duì)心電圖的影響對(duì)心電圖的影響l治療量：治療量：lT波壓低，甚至倒置波壓低，甚至倒置lS-T段呈魚鉤狀段呈魚鉤狀lP-R間期延長(zhǎng)：房室傳導(dǎo)減慢間期延長(zhǎng)：房室傳導(dǎo)減慢 lQ-T間期縮短：間期縮短：浦肯野纖維和浦肯野纖維和 心室肌心室肌

16、ERP和和APD縮短縮短 lP-P間期延長(zhǎng)：竇性頻率減慢間期延長(zhǎng)：竇性頻率減慢 l中毒量：中毒量：可引起各種心律失?？梢鸶鞣N心律失常2022-2-528強(qiáng)心苷對(duì)心電圖的影響PRTPQSPQRSTP2022-2-5295. 其他作用其他作用（1）利尿作用：）利尿作用：u腎血流增加腎血流增加u抑制抑制Na+-K+ -ATP酶酶腎小管對(duì)腎小管對(duì)Na+的重吸收減少的重吸收減少（2）擴(kuò)張血管：）擴(kuò)張血管：直接收縮外周血管，但心衰患者直接收縮外周血管，但心衰患者交感神經(jīng)交感神經(jīng) 外周阻力外周阻力血流血流2022-2-530（3）神經(jīng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)：）神經(jīng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)：抑制交感神經(jīng)及抑制交感神經(jīng)及RAAS活

17、性活性l抑制交感神經(jīng)活性，降低循環(huán)抑制交感神經(jīng)活性，降低循環(huán)NA，改善預(yù)后，改善預(yù)后l抑制抑制RAAS，減少，減少Ang和醛固酮的釋放，保護(hù)心臟和醛固酮的釋放，保護(hù)心臟中毒量：中毒量：增強(qiáng)交感活性，增強(qiáng)交感活性，易引起快速型心律失常發(fā)生易引起快速型心律失常發(fā)生 興奮延腦興奮延腦CRT嘔吐嘔吐 中樞興奮癥狀：精神失常、譫妄、驚厥中樞興奮癥狀：精神失常、譫妄、驚厥 2022-2-531【臨床應(yīng)用【臨床應(yīng)用】 1CHF：(1)伴有心房纖顫或心室率快者：伴有心房纖顫或心室率快者：療效最好療效最好(2)高血壓、瓣膜病及先天性心臟病所致低排血量的高血壓、瓣膜病及先天性心臟病所致低排血量的 CHF：療效良好

18、療效良好 (3)甲亢、嚴(yán)重貧血和維生素甲亢、嚴(yán)重貧血和維生素B1缺乏癥誘發(fā)的缺乏癥誘發(fā)的CHF： 療效較差療效較差(4)心肌炎等心肌嚴(yán)重?fù)p傷以及肺心病所致心肌炎等心肌嚴(yán)重?fù)p傷以及肺心病所致CHF： 療效也差且易致中毒療效也差且易致中毒(5)伴有機(jī)械阻塞性病變：伴有機(jī)械阻塞性病變：療效較差，甚至無(wú)效療效較差，甚至無(wú)效2022-2-532 2某些心律失常某些心律失常 (1)房顫：房顫：不能終止房顫發(fā)作、但能不能終止房顫發(fā)作、但能心室率，心室率， 對(duì)心室起保護(hù)作用對(duì)心室起保護(hù)作用(2)房撲：房撲：不均一地縮短心房不均一地縮短心房ERP折返激動(dòng)折返激動(dòng) 心房撲動(dòng)轉(zhuǎn)為心房纖顫心房撲動(dòng)轉(zhuǎn)為心房纖顫 少數(shù)患

19、者停藥后可恢復(fù)竇性心律少數(shù)患者停藥后可恢復(fù)竇性心律(3) 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速： 興奮迷走神經(jīng)興奮迷走神經(jīng)房室傳導(dǎo)房室傳導(dǎo)房房顫顫抑制房室傳導(dǎo)抑制房室傳導(dǎo)心室心室率率房房撲撲強(qiáng)心苷強(qiáng)心苷縮短縮短ERPERP房房顫顫抑制房抑制房室傳導(dǎo)室傳導(dǎo)心室心室率率洋地黃毒苷洋地黃毒苷地高辛地高辛有效濃度有效濃度中毒濃度中毒濃度151545450.50.53.03.03030 ngng/ml/ml2.52.5無(wú)效濃度無(wú)效濃度2022-2-535安全范圍小，治療量與中毒量接近。安全范圍小，治療量與中毒量接近。病人個(gè)體差異大。病人個(gè)體差異大。易發(fā)生中毒。易發(fā)生中毒?！静涣挤磻?yīng)及防治【不良反應(yīng)

20、及防治】2022-2-5361. 胃腸道反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)：最常見、早期中毒癥狀最常見、早期中毒癥狀停藥停藥2. 神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)： 眩暈、頭痛、乏力、失眠、眩暈、頭痛、乏力、失眠、 譫妄，黃視癥、綠視癥等譫妄，黃視癥、綠視癥等 視覺障礙停藥指征3. 心臟毒性：心臟毒性：最嚴(yán)重的毒性反應(yīng)最嚴(yán)重的毒性反應(yīng)(1)過速型心律失常：過速型心律失常：室性期前收縮、房室室性期前收縮、房室 結(jié)性心動(dòng)過速、室性心動(dòng)過速、結(jié)性心動(dòng)過速、室性心動(dòng)過速、 室顫等室顫等(2)房室傳導(dǎo)阻滯：房室傳導(dǎo)阻滯：(3)竇性心動(dòng)過緩：竇性心動(dòng)過緩：停藥停藥（一）毒性反應(yīng)（一）毒性反應(yīng)2022-2-537二聯(lián)律二聯(lián)律三聯(lián)律

21、三聯(lián)律四聯(lián)律四聯(lián)律2022-2-538（二）中毒的防治（二）中毒的防治1. 預(yù)防：預(yù)防：u給藥劑量個(gè)體化：給藥劑量個(gè)體化：u注意避免誘發(fā)因素：注意避免誘發(fā)因素：l電解質(zhì)紊亂：電解質(zhì)紊亂：低鉀、低血鎂、高血鈣等低鉀、低血鎂、高血鈣等l疾病因素：疾病因素：甲低、嚴(yán)重心衰、嚴(yán)重心肌損害等甲低、嚴(yán)重心衰、嚴(yán)重心肌損害等l肝、腎功能不全、老年人肝、腎功能不全、老年人等也易中毒等也易中毒 2022-2-539u警惕中毒先兆癥狀：警惕中毒先兆癥狀：l惡心、嘔吐、視覺異常惡心、嘔吐、視覺異常l心室率低于心室率低于60次次min及頻發(fā)性室性期前收及頻發(fā)性室性期前收 縮、二聯(lián)律和三聯(lián)律應(yīng)立即停藥縮、二聯(lián)律和三聯(lián)律

22、應(yīng)立即停藥u必要時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度：必要時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度：lDigoxin（地高辛）血藥濃度在（地高辛）血藥濃度在3 ngmLlDigitoxin（洋地黃毒苷）在（洋地黃毒苷）在45 ngmL以上以上2022-2-5402. 治療治療u停藥停藥u快速型心律失常者：快速型心律失常者：補(bǔ)鉀，苯妥英鈉、補(bǔ)鉀，苯妥英鈉、利多卡因利多卡因 u心動(dòng)過緩或房室阻滯：心動(dòng)過緩或房室阻滯：阿托品阿托品u致死性中毒：致死性中毒：地高辛抗體的地高辛抗體的Fab片段片段i.v，能結(jié)合并中和地高辛。能結(jié)合并中和地高辛。2022-2-541【給藥方法【給藥方法】1. 負(fù)荷量法：負(fù)荷量法：在短期內(nèi)給予較大劑量以達(dá)到最大療效在短期

23、內(nèi)給予較大劑量以達(dá)到最大療效（負(fù)荷量、全效量），然后每日維持量維持療效。（負(fù)荷量、全效量），然后每日維持量維持療效。 優(yōu)點(diǎn)：顯效快優(yōu)點(diǎn)：顯效快 缺點(diǎn)：易中毒，已少用缺點(diǎn)：易中毒，已少用2. 維持量法：維持量法：采用無(wú)負(fù)荷量的維持量法，經(jīng)采用無(wú)負(fù)荷量的維持量法，經(jīng)45個(gè)半個(gè)半衰期也能在體內(nèi)達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度而發(fā)揮療效。衰期也能在體內(nèi)達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度而發(fā)揮療效。 優(yōu)點(diǎn)：可減少中毒發(fā)生率。優(yōu)點(diǎn)：可減少中毒發(fā)生率。 缺點(diǎn)：不適用于急性病例的治療缺點(diǎn)：不適用于急性病例的治療 地高辛地高辛0.25mg/d（0.125-0.375mg），經(jīng)），經(jīng)6-7d達(dá)到達(dá)到Css腎功能減退、老人、缺血性心臟病、 心肌病、

24、肺心病等患者劑量應(yīng)減少2022-2-542二、非苷類正性肌力藥二、非苷類正性肌力藥（一）兒茶酚胺類：多巴酚丁胺（一）兒茶酚胺類：多巴酚丁胺（二）磷酸二酯酶抑制藥：（二）磷酸二酯酶抑制藥：米力農(nóng)、氨力米力農(nóng)、氨力農(nóng)。農(nóng)。米力農(nóng)抑酶作用較氨力農(nóng)強(qiáng)米力農(nóng)抑酶作用較氨力農(nóng)強(qiáng)2020倍，久倍，久用后療效并不優(yōu)于地高辛，反更多引起心用后療效并不優(yōu)于地高辛，反更多引起心律失常，病死率較高，也僅供律失常，病死率較高，也僅供短期用藥短期用藥。2022-2-543第二節(jié) RAAS抑制藥l血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥：卡托普利卡托普利l血管緊張素血管緊張素受體阻斷藥：受體阻斷藥：氯沙坦氯沙坦202

25、2-2-544 血管緊張素原血管緊張素原 激肽原激肽原 腎素腎素 激肽釋放酶激肽釋放酶 血管緊張素血管緊張素 緩激肽緩激肽 ACE 血管緊張素血管緊張素 無(wú)活性物無(wú)活性物 PGE2 NO EDHF 血管平滑肌血管平滑肌 腎上腺皮質(zhì)腎上腺皮質(zhì) 血管舒張血管舒張 （分泌醛固酮）（分泌醛固酮） 增殖增殖 收縮收縮 水鈉潴留水鈉潴留 外周阻力外周阻力 外周阻力外周阻力 血壓血壓 血壓血壓RAAS激肽系統(tǒng)激肽系統(tǒng)激肽酶激肽酶ACEI（）（）AT1AT1受體阻斷藥受體阻斷藥后負(fù)荷后負(fù)荷前負(fù)荷前負(fù)荷2022-2-5451. 改善血流動(dòng)力學(xué)：降低血管阻力，增加心排改善血流動(dòng)力學(xué)：降低血管阻力，增加心排出量；降

26、低腎血管阻力，增加腎血流量。出量；降低腎血管阻力，增加腎血流量。2. 抑制醛固酮的分泌，減少水鈉潴留。抑制醛固酮的分泌，減少水鈉潴留。3. 防止或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)及血管壁增生，改善心防止或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)及血管壁增生，改善心室收縮和舒張功能。室收縮和舒張功能。 【藥理作用【藥理作用】2022-2-546【臨床應(yīng)用【臨床應(yīng)用】l對(duì)各階段對(duì)各階段CHF者均有有益作用者均有有益作用l常與強(qiáng)心苷和利尿藥一起作為治療心力衰竭常與強(qiáng)心苷和利尿藥一起作為治療心力衰竭 的一線藥物廣泛用于臨床。的一線藥物廣泛用于臨床。l特別是對(duì)特別是對(duì)舒張性心力衰竭舒張性心力衰竭者療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)者療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng) 藥物地高辛。藥物地

27、高辛。 2022-2-547一、利尿藥一、利尿藥l利尿藥促進(jìn)利尿藥促進(jìn)Na+、H2O的排泄，減少血容量，降的排泄，減少血容量，降低心臟低心臟前負(fù)荷前負(fù)荷，改善心功能；，改善心功能；l利尿藥促進(jìn)利尿藥促進(jìn)Na+的排泄，減少血管內(nèi)的排泄，減少血管內(nèi)Ca2+的含量，的含量，舒張血管，降低心臟舒張血管，降低心臟后負(fù)荷后負(fù)荷；l對(duì)對(duì)CHF伴有水腫或有明顯淤血者尤為適用。伴有水腫或有明顯淤血者尤為適用。 第三節(jié) 減輕心臟負(fù)荷藥2022-2-548l輕度輕度CHF：?jiǎn)为?dú)應(yīng)用噻嗪類利尿藥多能收到良好療效單獨(dú)應(yīng)用噻嗪類利尿藥多能收到良好療效l中、重度中、重度CHF或單用噻嗪類療效不佳者：或單用噻嗪類療效不佳者：

28、 可用袢利尿藥或噻嗪類與留鉀利尿藥合用可用袢利尿藥或噻嗪類與留鉀利尿藥合用l嚴(yán)重嚴(yán)重CHF、慢性、慢性CHF急性發(fā)作、急性肺水腫或急性發(fā)作、急性肺水腫或 全身浮腫者：全身浮腫者： 噻嗪類藥物常無(wú)效，宜靜脈注射呋塞米噻嗪類藥物常無(wú)效，宜靜脈注射呋塞米 2022-2-549醛固酮拮抗藥膠原堆積膠原堆積纖維化纖維化 - 心肌心肌 - 血管血管 Na+ 潴留潴留 H2O 潴留潴留 K+ 排出排出 Mg2+ 排出排出 水腫水腫 心律失常心律失常醛固酮醛固酮 螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯 醛固酮受體的競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑醛固酮受體的競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑 2022-2-550l留鉀利尿藥：留鉀利尿藥：l作用較弱，多與其它利尿藥如袢利尿藥等

29、合用作用較弱，多與其它利尿藥如袢利尿藥等合用l能有效拮抗能有效拮抗RAAS激活所致的醛固酮水平的升激活所致的醛固酮水平的升高，增強(qiáng)利尿效果及防止失鉀高，增強(qiáng)利尿效果及防止失鉀l還可抑制膠原增生和防止纖維化還可抑制膠原增生和防止纖維化2022-2-551應(yīng)用方法應(yīng)用方法 l通常從小劑量開始，如呋塞米通常從小劑量開始，如呋塞米20mg/d；氫氯噻嗪；氫氯噻嗪 12.5mg/d，并逐漸增加劑量直至尿量增加，體重每，并逐漸增加劑量直至尿量增加，體重每日減輕日減輕0.5-1.0kg。l應(yīng)用的目的是控制心衰的液體潴留，一旦病情控制應(yīng)用的目的是控制心衰的液體潴留，一旦病情控制 （肺部啰音消失，水腫消退，體重

30、穩(wěn)定），即可以（肺部啰音消失，水腫消退，體重穩(wěn)定），即可以 最小有效量長(zhǎng)期維持，一般需無(wú)限期使用。最小有效量長(zhǎng)期維持，一般需無(wú)限期使用。l在利尿藥治療的同時(shí)，應(yīng)適當(dāng)限制鈉鹽的攝入量。在利尿藥治療的同時(shí)，應(yīng)適當(dāng)限制鈉鹽的攝入量。 2022-2-552舒張小舒張小V-回心血量回心血量 前負(fù)荷前負(fù)荷 緩解肺淤血緩解肺淤血舒張小舒張小A-外周阻力外周阻力 后負(fù)荷后負(fù)荷 心輸出量心輸出量 增加動(dòng)脈供血增加動(dòng)脈供血二、血管擴(kuò)張藥二、血管擴(kuò)張藥2022-2-553硝酸酯類硝酸酯類 ：舒張靜脈舒張靜脈 肼屈嗪肼屈嗪 ：舒張動(dòng)脈舒張動(dòng)脈 硝普鈉、硝普鈉、哌唑嗪：哌唑嗪：舒張動(dòng)靜脈舒張動(dòng)靜脈2022-2-554第四節(jié)第四節(jié) 受體阻斷藥受體阻斷藥美托洛爾，卡維地洛、拉貝洛爾等美托洛爾，卡維地洛、拉貝洛爾等1. 受體阻斷藥可使心肌受體阻斷藥可使心肌 受體上調(diào)，增加心臟對(duì)正性肌受體上調(diào)，增加心臟對(duì)正性肌力藥物的敏感性。力藥物的敏感性。2. 受體阻斷藥可減少腎素的分泌，抑制受體阻斷藥可減少腎素的分泌，抑制RAAS，降低心，降低心臟的前后負(fù)荷。臟的前后負(fù)荷。