高處墜落傷個(gè)案護(hù)理

1、高處墜落傷個(gè)案護(hù)理高處墜落傷個(gè)案護(hù)理 病史簡(jiǎn)介病史簡(jiǎn)介左浩楠左浩楠 男男 17 17歲歲于于20152015年年5 5月月1818日日2222時(shí)時(shí)2626分急診收入院分急診收入院主訴：高處墜落后左腹痛、腰痛主訴：高處墜落后左腹痛、腰痛7+7+小時(shí)小時(shí)現(xiàn)病史：入院前現(xiàn)病史：入院前7+7+小時(shí)小時(shí) 患者于高處墜落后出現(xiàn)左患者于高處墜落后出現(xiàn)左 腹腹 左腰疼痛左腰疼痛 為持續(xù)脹痛為持續(xù)脹痛 不伴畏寒不伴畏寒 發(fā)熱發(fā)熱 惡心惡心 腹腹瀉瀉 血便血便 心悸心悸 胸痛等不適胸痛等不適 雙下肢劇烈疼痛雙下肢劇烈疼痛 活動(dòng)活動(dòng)受限受限 當(dāng)?shù)鼐驮\后疼痛持續(xù)不緩解當(dāng)?shù)鼐驮\后疼痛持續(xù)不緩解 急診到我院就診急診到我院

2、就診既往史既往史：既往體健既往體健體格檢查體格檢查T36.8 P78T36.8 P78次次/ /分分 R20 R20次次/ /分分 BP119/69mmHg BP119/69mmHg一般情況：平車推入急診室一般情況：平車推入急診室 患者煩躁患者煩躁 疼痛面容疼痛面容皮膚黏膜：皮膚鞏膜無(wú)黃染皮膚黏膜：皮膚鞏膜無(wú)黃染 淺表淋巴結(jié)：淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大淺表淋巴結(jié)：淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大 頸靜脈無(wú)怒張頸靜脈無(wú)怒張頭顱五官無(wú)畸形頭顱五官無(wú)畸形胸廓外形正常胸廓外形正常 雙肺呼吸音清楚雙肺呼吸音清楚 各瓣膜區(qū)未聞及病各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音理性雜音 肝區(qū)無(wú)叩痛肝區(qū)無(wú)叩痛 脊柱四肢無(wú)畸形脊柱四肢無(wú)畸形 神經(jīng)系統(tǒng)：生理反

3、射存在神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在?？茩z查專科檢查腹部膨隆腹部膨隆 無(wú)胃腸型無(wú)胃腸型 蠕動(dòng)波及腹壁靜脈曲張蠕動(dòng)波及腹壁靜脈曲張 左上腹腹膜刺激征（左上腹腹膜刺激征（+ +）右上腹）右上腹MurphyMurphy征（征（- -） 肝區(qū)無(wú)叩痛肝區(qū)無(wú)叩痛 左腎區(qū)叩痛左腎區(qū)叩痛 移動(dòng)性濁音陰性移動(dòng)性濁音陰性 腸鳴音弱腸鳴音弱腹腔內(nèi)抽出不凝血腹腔內(nèi)抽出不凝血 導(dǎo)尿見(jiàn)血性尿液導(dǎo)尿見(jiàn)血性尿液 雙下肢外展畸形雙下肢外展畸形輔助檢查輔助檢查腹部腹部CTCT提示提示1 1左腎裂傷伴腎周積血左腎裂傷伴腎周積血 腹膜后積血積液腹膜后積血積液2 2脾破裂脾破裂3 3胰尾裂傷？胰尾裂傷？院外股骨平片提示院外股骨平片提示 雙股骨

4、骨折雙股骨骨折 胸部胸部CT CT 頭顱頭顱CTCT平掃后未見(jiàn)異常平掃后未見(jiàn)異常血常規(guī)血常規(guī) WBC10.17WBC10.17109/L RBC2.77109/L RBC2.771012L HGB86g/L 1012L HGB86g/L PLT 94PLT 94109/L 109/L 凝血機(jī)制凝血機(jī)制 INR1.34INR1.34初步診斷初步診斷1 1高處墜落傷高處墜落傷2 2失血性休克代償期失血性休克代償期3 3腹腔內(nèi)出血腹腔內(nèi)出血4 4脾破裂脾破裂5 5左腎破裂左腎破裂6 6胰腺損傷胰腺損傷7 7雙側(cè)股骨骨折雙側(cè)股骨骨折診療過(guò)程診療過(guò)程補(bǔ)液補(bǔ)血抗休克補(bǔ)液補(bǔ)血抗休克 完善相關(guān)檢查完善相關(guān)檢查

5、 急診全麻下行剖腹探查術(shù)急診全麻下行剖腹探查術(shù)20152015年年5 5月月1919日日0202時(shí)行腹腔鏡剖腹探查時(shí)行腹腔鏡剖腹探查 見(jiàn)血性液體見(jiàn)血性液體1000ml 1000ml 脾窩有血凝塊脾窩有血凝塊 脾臟有脾臟有3 3處處裂傷裂傷 脾門脾門處血管斷裂出血處血管斷裂出血 肝膽胃十二指腸胰腺腸道未見(jiàn)異常肝膽胃十二指腸胰腺腸道未見(jiàn)異常 左腎背左腎背側(cè)右裂口長(zhǎng)約側(cè)右裂口長(zhǎng)約4cm 4cm 深達(dá)腎盂并有活動(dòng)性出血深達(dá)腎盂并有活動(dòng)性出血 行行“脾切除術(shù)脾切除術(shù)+ +左腎切除術(shù)左腎切除術(shù)”術(shù)中出血術(shù)中出血1500ml 1500ml 輸輸RBCRBC懸液懸液800ml 800ml 血漿血漿800ml

6、800ml 冷沉淀冷沉淀5U5U0606時(shí)術(shù)畢轉(zhuǎn)時(shí)術(shù)畢轉(zhuǎn)ICUICU治療治療20152015年年5 5月月2020日日1515時(shí)由時(shí)由ICUICU轉(zhuǎn)入我科轉(zhuǎn)入我科T36.8 P72T36.8 P72次次/ /分分 R20 R20次次/ /分分 BP133/62mmHg BP133/62mmHg患者神志清楚患者神志清楚 精神稍差精神稍差 心電監(jiān)測(cè)心電監(jiān)測(cè)+ +血氧飽和度監(jiān)測(cè)血氧飽和度監(jiān)測(cè) 氧氣氧氣3L/min3L/min吸入吸入 持續(xù)胃腸減壓通暢有淡黃色胃液引流出持續(xù)胃腸減壓通暢有淡黃色胃液引流出 腹部傷腹部傷口敷料清潔干燥口敷料清潔干燥 脾窩引流管脾窩引流管 腎周引流管腎周引流管 皮下引流管均

7、固皮下引流管均固定好有血性液體引流出定好有血性液體引流出 保留尿管通暢保留尿管通暢 右側(cè)頸靜脈置管固定右側(cè)頸靜脈置管固定好好 持續(xù)鎮(zhèn)痛泵泵入持續(xù)鎮(zhèn)痛泵泵入 醫(yī)囑予抗感染抑酸保護(hù)胃黏膜等靜脈治醫(yī)囑予抗感染抑酸保護(hù)胃黏膜等靜脈治療療并完善胸部并完善胸部 骨盆骨盆 雙下肢股骨床旁平片提示雙股骨干骨折雙下肢股骨床旁平片提示雙股骨干骨折 請(qǐng)骨科醫(yī)生會(huì)診后建議行皮牽引治療請(qǐng)骨科醫(yī)生會(huì)診后建議行皮牽引治療護(hù)理診斷護(hù)理診斷1 1、恐懼、恐懼2 2、疼痛、疼痛3 3、清理呼吸道無(wú)效、清理呼吸道無(wú)效4 4、軀體移動(dòng)障礙、軀體移動(dòng)障礙5 5、導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管脫出/ /引流無(wú)效的可能引流無(wú)效的可能6 6、潛在并發(fā)癥、潛

8、在并發(fā)癥 出血出血7 7、潛在并發(fā)癥、潛在并發(fā)癥 下肢靜脈血栓下肢靜脈血栓 肺栓塞肺栓塞護(hù)理措施護(hù)理措施 恐懼恐懼. .多與患者進(jìn)行溝通多與患者進(jìn)行溝通 盡可能滿足患者和家屬合理要求盡可能滿足患者和家屬合理要求 鼓勵(lì)病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心鼓勵(lì)病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心 疼痛疼痛持續(xù)鎮(zhèn)痛泵泵入持續(xù)鎮(zhèn)痛泵泵入. .帕瑞昔布鈉帕瑞昔布鈉40mg iv bid40mg iv bid咳嗽時(shí)指導(dǎo)家屬協(xié)助患者用手按壓腹部傷口咳嗽時(shí)指導(dǎo)家屬協(xié)助患者用手按壓腹部傷口分散注意力分散注意力清理呼吸道無(wú)效清理呼吸道無(wú)效. .氧氣氧氣3L/min3L/min吸入吸入 予沐舒坦予沐舒坦30mg iv bid30mg iv b

9、id鼓勵(lì)患者深呼吸鼓勵(lì)患者深呼吸 咳嗽咳嗽 予拍背予拍背嚴(yán)密觀察氧飽和度嚴(yán)密觀察氧飽和度 軀體移動(dòng)障礙軀體移動(dòng)障礙. .轉(zhuǎn)接病人時(shí)轉(zhuǎn)接病人時(shí) 動(dòng)作穩(wěn)動(dòng)作穩(wěn) 準(zhǔn)準(zhǔn) 輕輕 以免加重肢體損傷以免加重肢體損傷臥氣墊床臥氣墊床翻身墊翻身墊導(dǎo)管脫出導(dǎo)管脫出/ /引流無(wú)效的可能引流無(wú)效的可能. .勤巡視病房勤巡視病房妥善固定各引流管妥善固定各引流管 定時(shí)擠壓定時(shí)擠壓 防止堵塞防止堵塞避免受壓打折滑脫避免受壓打折滑脫觀察引流量觀察引流量潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 出血出血. .觀察血壓心率的變化觀察血壓心率的變化各引流管的顏色各引流管的顏色 性狀和量性狀和量觀察傷口敷料觀察傷口敷料RBC400mlRBC400ml輸

10、入輸入潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 下肢靜脈栓塞下肢靜脈栓塞 肺栓塞肺栓塞. .予低分子量肝素鈣予低分子量肝素鈣3000iu ih qd3000iu ih qd抬高雙下肢抬高雙下肢 注意下肢的皮溫色澤注意下肢的皮溫色澤監(jiān)測(cè)生命體征氧飽和度變化監(jiān)測(cè)生命體征氧飽和度變化5 5月月2121術(shù)后第術(shù)后第2 2天天T37.2 P82T37.2 P82次次/ /分分 R20 R20次次/ /分分 BP126/71mmHg BP126/71mmHg神志清楚神志清楚 精神一般精神一般 睡眠欠佳睡眠欠佳 訴傷口疼痛訴傷口疼痛 肛門未肛門未排便排氣排便排氣 拔除胃管拔除胃管 骨科醫(yī)生會(huì)診行皮牽引術(shù)骨科醫(yī)生會(huì)診行皮牽引術(shù)

11、護(hù)理診斷護(hù)理診斷7 7、有效牽引力降低、有效牽引力降低/ /失效的可能失效的可能8 8、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量9 9、活動(dòng)無(wú)耐力、活動(dòng)無(wú)耐力有效牽引降低有效牽引降低/ /失效的可能失效的可能. .勤巡病房檢查肢體位置及方向勤巡病房檢查肢體位置及方向 牽引繩與被牽引的牽引繩與被牽引的肢體長(zhǎng)軸應(yīng)成一直線肢體長(zhǎng)軸應(yīng)成一直線牽引重量應(yīng)懸空牽引重量應(yīng)懸空 不能隨意增減牽引重量不能隨意增減牽引重量 牽引繩不能中涂受阻牽引繩不能中涂受阻 脫離滑輪脫離滑輪 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量. .醫(yī)囑予葡萄糖醫(yī)囑予葡萄糖 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) 脂肪等多種營(yíng)養(yǎng)支持治療脂肪等多種營(yíng)養(yǎng)支持

12、治療活動(dòng)無(wú)耐力活動(dòng)無(wú)耐力. .鼓勵(lì)患者洗臉漱口增強(qiáng)信心鼓勵(lì)患者洗臉漱口增強(qiáng)信心 鼓勵(lì)進(jìn)行功能鍛煉預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬鼓勵(lì)進(jìn)行功能鍛煉預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬 5 5月月2525日術(shù)后第日術(shù)后第6 6天天T36.4 P 81T36.4 P 81次次/ /分分 R19 R19次次/ /分分 BP133/69mmHg BP133/69mmHg患者精神睡眠尚可患者精神睡眠尚可 雙下肢持續(xù)皮牽引雙下肢持續(xù)皮牽引 肛門已排氣肛門已排氣未排便未排便 拔皮下引流管拔皮下引流管 腎周引流管腎周引流管 拔除尿管拔除尿管 予流予流質(zhì)飲食腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉質(zhì)飲食腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉50g tid 50g tid 開(kāi)塞露開(kāi)塞露200200灌腸灌腸護(hù)理診斷護(hù)

13、理診斷1010、血液循環(huán)障礙、血液循環(huán)障礙血液循環(huán)障礙血液循環(huán)障礙. .抬高雙下肢抬高雙下肢 促進(jìn)血液回流促進(jìn)血液回流 觀察足背動(dòng)脈觀察足背動(dòng)脈 皮溫皮溫 顏色顏色 腫脹腫脹皮牽引固定松緊適宜皮牽引固定松緊適宜 5 5月月2828日日T 36.9 P79 R20 BP137/74mmHgT 36.9 P79 R20 BP137/74mmHg患者精神睡眠尚可患者精神睡眠尚可 大小便正常大小便正常 拔脾窩引流管拔脾窩引流管 腹腹部手術(shù)切口愈合可部手術(shù)切口愈合可 雙下肢持續(xù)皮牽引雙下肢持續(xù)皮牽引未發(fā)生出血未發(fā)生出血 血栓血栓 壓瘡壓瘡 2828日患者轉(zhuǎn)骨創(chuàng)傷科繼續(xù)治療日患者轉(zhuǎn)骨創(chuàng)傷科繼續(xù)治療THAN

14、KS謝謝聆聽(tīng)鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛泵. .靜脈泵靜脈泵 芬太尼芬太尼 減減少體內(nèi)兒茶酚胺的釋放少體內(nèi)兒茶酚胺的釋放 心率心率 防止術(shù)后高血壓防止術(shù)后高血壓 心肌耗氧量心肌耗氧量 并發(fā)癥并發(fā)癥 鎮(zhèn)痛不全鎮(zhèn)痛不全 嘔吐嘔吐 尿潴留尿潴留 皮膚瘙癢皮膚瘙癢 皮牽引護(hù)理皮牽引護(hù)理. .借泡沫塑料布包壓于皮膚上借泡沫塑料布包壓于皮膚上 利用肌肉在骨上的附著點(diǎn)利用肌肉在骨上的附著點(diǎn) 牽引牽引力傳遞在骨骼上力傳遞在骨骼上 通過(guò)牽引架的滑輪裝置通過(guò)牽引架的滑輪裝置 加上懸吊適當(dāng)?shù)闹丶由蠎业踹m當(dāng)?shù)闹亓浚浚?kg)5kg)進(jìn)行持續(xù)皮膚牽引進(jìn)行持續(xù)皮膚牽引觀察雙下肢血液循環(huán)觀察雙下肢血液循環(huán) 皮溫皮溫 色澤色澤 注意牽引部皮膚有無(wú)水泡注意牽引部皮膚有無(wú)水泡每天測(cè)量肢體長(zhǎng)度每天測(cè)量肢體長(zhǎng)度 避免過(guò)度牽引避免過(guò)度牽引 進(jìn)行功能鍛煉進(jìn)行功能鍛煉 防止肌肉萎縮