Wang YishengNEWOK成人股骨頭壞死的人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(課件）

1、 成人股骨頭壞死的成人股骨頭壞死的 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科 王義生王義生股骨頭缺血性壞死股骨頭缺血性壞死(Avascular(Avascular necrosis of the femoral head, ANFH) necrosis of the femoral head, ANFH) 已成為骨科臨床上的常見病已成為骨科臨床上的常見病【定義定義】 股骨頭缺血性壞死是由于不同原因，破股骨頭缺血性壞死是由于不同原因，破 壞了股骨頭的血液供應(yīng)，導(dǎo)致骨的成分壞了股骨頭的血液供應(yīng)，導(dǎo)致骨的成分 （骨細(xì)胞、骨髓細(xì)胞、脂肪細(xì)胞）壞死的（骨細(xì)胞、骨髓

2、細(xì)胞、脂肪細(xì)胞）壞死的 過程。過程。 一、股骨一、股骨頭缺血性壞死的病因頭缺血性壞死的病因 大約有四十余種因素 【分類分類】 創(chuàng)傷性、非創(chuàng)傷性兩大類創(chuàng)傷性、非創(chuàng)傷性兩大類 或三大類：創(chuàng)傷性、非創(chuàng)傷性、特發(fā)性或三大類：創(chuàng)傷性、非創(chuàng)傷性、特發(fā)性 （一）創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死（一）創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死 見于髖部創(chuàng)傷：股骨頸骨折 股骨頭骨折 髖關(guān)節(jié)脫位 髖臼骨折 （二）非創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死二）非創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死 最常見的原因：激素 酒精中毒 目前，酒精性者已占第一位 北京積水潭醫(yī)院： 306例 過量飲酒者139例，占46 激素者占34 以往文獻(xiàn)報(bào)道：ANFH患者有1074% 有長期酗酒史，

3、 50%呈雙側(cè)發(fā)病。 王義生王義生（1995）報(bào)道一組ANFH中酒精性者占38%,平均每日飲酒超過250ml。 日本田川田川等（1979）的全國調(diào)查報(bào)告顯示，1098例特發(fā)性ANFH中，男女比為2：1，男性患者中飲酒者占60%，每日飲酒量超過0.54L(日本的“3合”以上)。 JonesJones報(bào)道，成人累積飲用150L純酒精（每周累計(jì)飲酒不少于400ml）即可發(fā)病。 OsteogenesisFat MarrowIntraosseous pressure Deficit in repair of necrotic boneIschemia EtOHOsteonecrosisBone marr

4、ow stromal cellsD1 cells (Multipo-tential stem cell)NIH 3T3 fibroblastOthers ? ? ?Adipogenesis _Lipid deposits in cellsDeath of osteocytes? 其他病因其他病因 氣壓病 髖關(guān)節(jié)滑膜炎 輻射損傷 鐮狀細(xì)胞性貧血 鐵中毒 動(dòng)脈硬化 靜脈源性疾病 高脂血癥 脂蛋白異常 血紅蛋白病 脂肪肝 胰腺炎 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 痛風(fēng) 高尿酸血癥 髖臼發(fā)育不良 糖尿病 骨質(zhì)疏松 髖關(guān)節(jié)重建術(shù)后 粘多糖代謝病 髖關(guān)節(jié)炎 妊娠 骨軟化 凝血性疾病 二、股骨頭缺血性壞死的臨床表現(xiàn)與診斷二、

5、股骨頭缺血性壞死的臨床表現(xiàn)與診斷1 1臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) ANFHANFH多為雙側(cè)，先一側(cè)發(fā)病，后再累及對(duì)側(cè)，間隔時(shí)間數(shù)多為雙側(cè)，先一側(cè)發(fā)病，后再累及對(duì)側(cè)，間隔時(shí)間數(shù)月或一年以上。月或一年以上。 多有明確病史多有明確病史: : 應(yīng)用過大量激素，或長期過量飲酒應(yīng)用過大量激素，或長期過量飲酒, , 主要癥狀主要癥狀: : 髖部疼痛，呈隱性、漸進(jìn)性鈍痛，偶可呈急性發(fā)髖部疼痛，呈隱性、漸進(jìn)性鈍痛，偶可呈急性發(fā)作，疼痛位于腹股溝區(qū)。輕度跛行，站立或行走活動(dòng)時(shí)疼痛明顯，作，疼痛位于腹股溝區(qū)。輕度跛行，站立或行走活動(dòng)時(shí)疼痛明顯，休息后減輕。早期可有壓痛，休息后減輕。早期可有壓痛，4 4字試驗(yàn)陽性。字試驗(yàn)陽性。

6、X X線表現(xiàn)為密度增高、線表現(xiàn)為密度增高、囊變等。后期癥狀加重，出現(xiàn)破行，下蹲、盤腿等動(dòng)作明顯障礙，囊變等。后期癥狀加重，出現(xiàn)破行，下蹲、盤腿等動(dòng)作明顯障礙，重者需持拐行走，髖關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)受限，肢體短縮。重者需持拐行走，髖關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)受限，肢體短縮。X X線表現(xiàn)線表現(xiàn)為股骨頭明顯塌陷，扁平。為股骨頭明顯塌陷，扁平。 2 2診斷診斷 病史病史 + 癥狀、體征癥狀、體征 + 線線 CT ECT 放射性核素骨掃描放射性核素骨掃描比比X線早線早25個(gè)月個(gè)月 FBE（骨功能檢查）骨功能檢查） 骨內(nèi)壓測定、骨內(nèi)靜脈造影、骨內(nèi)壓測定、骨內(nèi)靜脈造影、核心活檢核心活檢 MRI 最敏感，結(jié)果可靠最敏感，結(jié)果可

7、靠 對(duì)于早期診斷（對(duì)于早期診斷（0 01 1期），常有困難?？尚泄枪δ苄詸z查確診。期），常有困難?？尚泄枪δ苄詸z查確診。 股骨頭核心活檢結(jié)果最為準(zhǔn)確，經(jīng)組織病理學(xué)檢查證實(shí)骨壞死。股骨頭核心活檢結(jié)果最為準(zhǔn)確，經(jīng)組織病理學(xué)檢查證實(shí)骨壞死。轉(zhuǎn)子部或股骨頭轉(zhuǎn)子部或股骨頭骨內(nèi)壓增高 Arlet與Ficat（1968） Fisher（1971） Hungerford（1981） Zizic（1983） 劉尚禮（1988） 王義生（1990） 等測得股骨頭缺血性壞死的股骨頭、頸部骨內(nèi)壓增高，超 過了4.00Kpa（30mmHg）。 正常值為：2.674.00KPa（2030mmHg）(Arlet)王義生（王

8、義生（19961996）總結(jié)）總結(jié)5656例例ANFHANFH放射性核素計(jì)數(shù)骨掃描放射性核素計(jì)數(shù)骨掃描 單側(cè)患者單側(cè)患者 頭頭/ /頭比頭比：早期患者為：早期患者為1.451.45， 晚期者大于晚期者大于1.651.65。 雙側(cè)患者雙側(cè)患者 頭頭/ /干比干比：I I期：期：2.982.98 4.054.05； IIIIII期及以上：期及以上：4.334.33 7.667.66 正常人頭正常人頭/ /干比平均值為：成人為干比平均值為：成人為 2.502.50 頭頭/ /干比陽性結(jié)果與干比陽性結(jié)果與MRIMRI陽性結(jié)果的符合率達(dá)陽性結(jié)果的符合率達(dá)93.8%93.8% 頭頭/ /干比干比 2.50

9、 2.50 應(yīng)懷疑應(yīng)懷疑ANFHANFH； 頭頭/ /干比干比 3.00 3.00 高度懷疑，或可初診為高度懷疑，或可初診為ANFH ANFH 三、股骨頭缺血性壞死的臨床分期三、股骨頭缺血性壞死的臨床分期 對(duì)于股骨頭壞死作出正確診斷和分期，是決定治療方案的關(guān)鍵。骨壞死的分期方法不一，以往多采用Ficat 分期法，但其有局限性。1997年，世界骨循環(huán)研究學(xué)會(huì)（ARCOARCO）設(shè)立了國際骨壞死分期標(biāo)準(zhǔn)。 Ficat（1980）4期分法 Marcus（1986）6期分法 山本 （1984）5期分法 松野 （1984）5期分法 Ficat（1985）6期分法 佐佐木（1986）4期分法 王義 生(1

10、990) 5期分法 BonnarensBonnarens( (1985)5期分法世界骨循環(huán)研究學(xué)會(huì)世界骨循環(huán)研究學(xué)會(huì)(ARCO)(ARCO)國際骨壞死分期標(biāo)準(zhǔn)國際骨壞死分期標(biāo)準(zhǔn)(1997)(1997) 期：病理檢查陽性，其它檢查陰性期：病理檢查陽性，其它檢查陰性 I I 期：骨掃描和或陽性，其它陰性期：骨掃描和或陽性，其它陰性 I-AI-A：檢查病變占股骨頭：檢查病變占股骨頭15% 15% 以下以下 I-BI-B：病變占股骨頭：病變占股骨頭1530%1530% I-C I-C：病變占股骨頭：病變占股骨頭30% 30% 以上以上 II II 期：線檢查陽性，股骨頭無塌陷期：線檢查陽性，股骨頭無塌

11、陷 II-AII-A：檢查病變占股骨頭：檢查病變占股骨頭15% 15% 以下以下 II-BII-B：病變占股骨頭：病變占股骨頭1530%1530% II-C II-C：病變占股骨頭：病變占股骨頭30% 30% 以上以上III III 期：半月征和或股骨頭塌陷，未涉及髖臼期：半月征和或股骨頭塌陷，未涉及髖臼 III-AIII-A：正側(cè)位線片上，半月征占股骨頭：正側(cè)位線片上，半月征占股骨頭15%15%，或塌陷，或塌陷 小于小于2 2mmmm III-B III-B：正側(cè)位線片上，半月征占股骨頭：正側(cè)位線片上，半月征占股骨頭1530%1530%，或塌，或塌 陷陷2424mmmm III-C III-

12、C：正側(cè)位線片上，半月征占股骨頭：正側(cè)位線片上，半月征占股骨頭30%30%以上，或以上，或 塌陷塌陷4mm4mm以上以上IV IV 期：股骨頭扁平或塌陷，關(guān)節(jié)間隙變窄，骨性關(guān)期：股骨頭扁平或塌陷，關(guān)節(jié)間隙變窄，骨性關(guān) 節(jié)炎改變節(jié)炎改變世界骨循環(huán)研究學(xué)會(huì)世界骨循環(huán)研究學(xué)會(huì)(ARCO)(ARCO)國際骨壞死分期標(biāo)準(zhǔn)國際骨壞死分期標(biāo)準(zhǔn)(1997)(1997)王義生王義生5 5期分法（期分法（19901990）：）：參照參照FicatFicat、松野、山本真等人的分類方法，我們將成人股、松野、山本真等人的分類方法，我們將成人股骨頭缺血性壞死根據(jù)骨頭缺血性壞死根據(jù)X X線片和臨床表現(xiàn)分為線片和臨床表現(xiàn)分

13、為5 5期。期。0 0期：期：無癥狀，4字征陰性。X線無異常表現(xiàn)。I I期：期：偶發(fā)髖部疼痛，無跛行，4字征陰性或陽性。X線無明顯變化，或股骨頭內(nèi)有囊狀吸收，骨小梁不均勻，股骨頭密度稍增高，其高度無改變。 IIII期：期：髖部疼痛呈間斷性或持續(xù)性，輕度跛行。4字征陽性。X線上股骨頭負(fù)重區(qū)的密度增高或不均勻，壞死范圍不超過股骨頭的50%。股骨頭的高度無變化或稍扁平。 III期：期：髖部疼痛加重，多呈持續(xù)性，跛行。4字征陽性。X線上股骨頭壞死范圍增大，密度增高，可見圓錐狀死骨影，壞死范圍超過股骨頭的50%，可達(dá)75%。股骨頭部分塌陷、扁平。有新月征。 王義生王義生5 5期分法（期分法（199019

14、90）：）： IV期：期：髖部疼痛明顯，呈持續(xù)性，明顯跛行。4字征不能完成。X線上股骨頭壞死范圍增大，密度增高，死骨影超過股骨頭的75%，股骨頭嚴(yán)重塌陷、扁平、變形?？捎嘘P(guān)節(jié)間隙變窄。 V期：期：髖部疼痛嚴(yán)重，持續(xù)性，嚴(yán)重跛行。4字征不能完成。X線上壞死范圍涉及整個(gè)股骨頭，嚴(yán)重變形、破裂；或：股骨頭、髖臼骨質(zhì)退行性變，生成骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄，形成髖關(guān)節(jié)病。王義生王義生5 5期分法（期分法（19901990）：）：四、股骨頭缺血性壞死的治療四、股骨頭缺血性壞死的治療 目前，股骨頭壞死的治療仍是骨科一大難題。只有正確地掌握治療原則,針對(duì)各期采用相應(yīng)方法,才能獲得最佳療效。 各種植骨手術(shù)用于晚期患者

15、的遠(yuǎn)期效果相對(duì)不佳。（但是，疼痛均緩解或消失）。 因此，對(duì)于IIIIII、期患者，宜行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。 ARCOARCO分期方法的治療分期方法的治療 0II-A0II-A期：期：鉆孔減壓術(shù) II-BIII-BII-BIII-B期：期：截骨術(shù)或骨移植術(shù)，包括帶血管蒂的骨移植。 III-CIII-C期及其以上：期及其以上：人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。 病變范圍越大，預(yù)后越差。股骨頭中部與外側(cè)病變比內(nèi)側(cè)病變的預(yù)后為差。 患系統(tǒng)性疾患者，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、器官移植等，其預(yù)后較差，應(yīng)考慮施以人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。而保存關(guān)節(jié)的手術(shù)適用于活動(dòng)量大的年輕患者。 * * 人工假體置換手術(shù)人工假體置換手術(shù) （1 1）股骨頭

16、表面置換術(shù)）股骨頭表面置換術(shù) 緩解癥狀，而且可推遲作人工髖關(guān)節(jié)置換的時(shí)間。但是，磨損髖臼并損壞軟骨為其缺點(diǎn)。股骨頭表面置換術(shù)適用于病變達(dá)IIIII期的年輕病人，病變范圍小于50% ，疼痛影響髖關(guān)節(jié)功能，且髖臼無病變者。A單純頭杯表面置換；B帶柄的頭杯表面置換 （2 2）人工股骨頭置換術(shù)）人工股骨頭置換術(shù) 單極與雙極人工股骨頭曾被用于治療骨壞死，由于它們存在許多缺點(diǎn)，療效不佳，現(xiàn)已淘汰。 應(yīng)力遮擋應(yīng)力遮擋 髖臼磨損、人工股骨頭松動(dòng)髖臼磨損、人工股骨頭松動(dòng) CabanelaCabanela：2424例單極頭隨訪例單極頭隨訪9 9年，優(yōu)良率年，優(yōu)良率25%25%，50%50%需行翻修術(shù)。需行翻修術(shù)。

17、LachiewczLachiewcz，DesmanDesman：3131例雙極股骨頭置換術(shù)后例雙極股骨頭置換術(shù)后4.64.6年年 優(yōu)良率優(yōu)良率48%48%，7%7%病例需行翻修術(shù)。病例需行翻修術(shù)。 許多報(bào)告雙極股骨頭置換比單極股骨頭置換的結(jié)果為好，但其滿意率仍然很低。因其聚乙烯磨損倍增，加速骨溶解，長久效果尚未定論。 所以，對(duì)于治療股骨頭壞死，不使用單純?nèi)斯す晒撬裕瑢?duì)于治療股骨頭壞死，不使用單純?nèi)斯す晒穷^置換術(shù)。頭置換術(shù)。（3 3）人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)）人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 骨壞死病人多較年輕，故應(yīng)首先考慮保存其自體關(guān)節(jié)。但人工髖關(guān)節(jié)置換仍不失為晚期骨壞死的一種有效治療方法。早期文獻(xiàn)報(bào)道人工髖關(guān)節(jié)置

18、換的療效不佳，近年來，不斷的人工材料更新，假體設(shè)計(jì)改進(jìn)，手術(shù)技能提高，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的效果和預(yù)后已有明顯進(jìn)步。但是，無論是骨水泥或非骨水泥固定的人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，用于骨壞死的遠(yuǎn)期療效均較治療其它疾病時(shí)為差。骨水泥人工全髖骨水泥人工全髖Stauffer Stauffer 隨訪隨訪1010年，失敗率達(dá)年，失敗率達(dá)50%50%Cornell Cornell 隨訪隨訪8 8年，失敗率達(dá)年，失敗率達(dá)37% 37% Mayo Clinic 50Mayo Clinic 50歲以下者，歲以下者，1010年后的翻修率為年后的翻修率為50%50% 遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于 5050歲以上年齡組以及骨性關(guān)節(jié)炎病人的翻修率歲以上年齡組以及骨性關(guān)節(jié)炎病人的翻修率 非骨水泥人工全髖非骨水泥人工全髖 優(yōu)良率高于失敗率優(yōu)良率高于失敗率BrinkerBrinker 8181例，隨訪例，隨訪4-64-6年，優(yōu)良率達(dá)年，優(yōu)良率達(dá)80%80%， 翻修率翻修率10%10%Kim 78Kim 78例，多孔表面假體，隨訪例，多孔