膽道疾病介入治療課件

1、介入治療惡性梗阻性黃疸介入治療惡性梗阻性黃疸 廣東省中醫(yī)院血管介入科 常鋼概況：n惡性梗阻性黃疸是由各種惡性腫瘤引起的不同部位的膽管狹窄或閉塞，常見原因有膽管癌、膽囊癌、胰腺癌、壺腹癌和肝原發(fā)、轉(zhuǎn)移癌等 n大部分惡性梗阻性黃疸在確診時(shí)已為不能切除的晚期腫瘤，手術(shù)切除率較低。有20左右患者只能做姑息手術(shù)，而且有一定的并發(fā)癥及死亡率。 n惡性梗阻性黃疸如不及時(shí)治療將短期內(nèi)出現(xiàn)肝功衰竭或肝腎綜合征而死亡。 膽道引流PTC 和PTCDnPTCnPercutaneous transhepatic cholaniographynPTCDnpercutaneous transhepatic cholangi

2、o drainage歷史n簡(jiǎn)單的PTCn1921年Burkhardt和Muller用細(xì)針直接穿刺造影n簡(jiǎn)單的PTCDn1966年Seldinger用細(xì)的套管針穿刺造影和外引流減壓n成熟的PTCDn70年代，開始用外引流管n80年代，開始內(nèi)引流和支架PTCD作用n術(shù)前減壓n膽道梗阻伴重度黃疸和肝功能損害者，應(yīng)先做PTCD使黃疸緩解，再做擇期手術(shù)n如：膽管癌、胰腺癌、膽石癥、急性梗阻性化膿性膽管炎、膽道良性狹窄、胰腺炎PTCD作用n永久性姑息性引流n膽道梗阻不能手術(shù)，用PTCD作永久性引流以達(dá)到減輕癥狀延長(zhǎng)生命效果n如：膽管癌、胰腺癌、肝門轉(zhuǎn)移性腫瘤、膽石癥、膽道良性狹窄PTCD適應(yīng)癥n膽道狹窄和

3、梗阻n膽汁不能排出，引起黃疸n膽道感染，必須及時(shí)引出n以上不能立即手術(shù)或不能承受手術(shù)者PTCD方式n外引流n內(nèi)外聯(lián)合引流n內(nèi)引流n內(nèi)涵管n金屬內(nèi)支架膽道外引流內(nèi)外聯(lián)合引流引流袋PTCD操作過程PTCD操作過程11、穿刺2、確認(rèn)穿刺到膽道PTCD操作過程23、通過穿刺針進(jìn)導(dǎo)絲4、導(dǎo)絲通過狹窄段到十二指腸PTCD操作過程35、用擴(kuò)張管通過導(dǎo)絲逐級(jí)擴(kuò)張6、通過導(dǎo)絲引入引流管7、固定引流管8、取出導(dǎo)絲引流管內(nèi)涵管膽道外引流及內(nèi)外引流過程PTCD操作幾點(diǎn)體會(huì)PTCD操作體會(huì)選用合適的膽道微穿刺套裝“定點(diǎn)”穿刺法n由于攜帶外引流管、引流袋，以及引流管易脫落、易造成膽道感染等缺點(diǎn)，目前膽道引流術(shù)多用于膽道支

4、架置入術(shù)前膽道減壓及患者經(jīng)濟(jì)條件所限時(shí)的姑息治療。n目前解除惡性梗阻性黃疸最常用的非手術(shù)治療手段為膽道引流術(shù)及膽道支架置入術(shù)。n膽總管梗阻：直形支架n肝門梗阻：雙支架，T型支架或再造膽道n肝內(nèi)膽管梗阻：直形支架或再造膽道n膽總管下端梗阻：防返流支架膽道支架置入優(yōu)點(diǎn)：n成功率高n內(nèi)引流膽汁進(jìn)入腸道不引起電解質(zhì)紊亂n減黃效果肯定n創(chuàng)傷小n膽道引流通暢不易造成肝及膽道感染n支架對(duì)膽道壁的持續(xù)壓力，不易出現(xiàn)支架移位及脫落n不影響膽管分支的引流，接近生理結(jié)構(gòu)的膽道。 支架置入后再狹窄：n膽道支架對(duì)腫瘤本身的發(fā)展無任何治療作用，對(duì)于不同的惡性梗阻性黃疸患者介入術(shù)后一般放置幾個(gè)月后開始出現(xiàn)支架再狹窄。n病因

5、學(xué)上研究表明造成支架再狹窄的原因有腫瘤生長(zhǎng)、組織反應(yīng)增生和膽泥形成等因素，其中大多數(shù)由腫瘤生長(zhǎng)通過支架網(wǎng)眼或超過支架邊緣引起，n由此可見腫瘤生長(zhǎng)是造成支架堵塞、黃疸復(fù)發(fā)的主要原因。因此在支架置放的同時(shí)如何積極控制腫瘤生長(zhǎng)成為提高療效的關(guān)鍵問題。n延長(zhǎng)通暢時(shí)間方法：n覆膜支架膽道腔內(nèi)放射治療概況：n1981年Flether等首先報(bào)道了3例接受PTCD術(shù)的惡性梗阻性黃疸患者采用經(jīng)引流管置入192Ir的方法，控制腫瘤向膽管腔內(nèi)生長(zhǎng)。 放射性核素符號(hào)能量(MeV)半衰期HVL（鉛）(mm)照射率常數(shù)(Rcm2mCi-1hr-1)鐳鐳-226226Ra0.83(平均平均)1626年年168.25鈷鈷-6

6、060Co1.255.26年年1113.07銫銫-137137Cs0.66230年年6.53.28銥銥-192192Ir0.397(平均平均)73.8天天64.69碘碘-125125I0.02859.6天天0.0251.45鈀鈀-103103Pd0.0217天天0.0131.48金金-198198Au0.4122.7天天62.35镅镅-241241Am0.06432年年0.120.12鐿鐿-169169Yb0.09332天天0.481.8釤釤-145145Sm0.043340天天0.060.885鍶鍶-9090Sr2.24Pmax28.9年年Rp=1100mgcm-2-锎锎-252252Cf2

7、.4(平均平均)中子中子2.65年年HVL(水水)=5cm-近距離治療使用的放射性核素的物理性質(zhì)近距離治療用放射源應(yīng)用傳統(tǒng)現(xiàn)在將來腔內(nèi)治療低劑量率226Ra137Cs, 192Ir241Am,192Ir, 169Yb高劑量率60Co60Co, 192Ir169Yb, 192Ir組織間插植治療手工插植226Ra137Cs, 192Ir后裝插植-192Ir高劑量率-192Ir169Yb, 192Ir永久性插植常用劑量率222Rn198Au198Au, 131Cs超低劑量率-125I, 103Pd125I, 103Pd125I, 103Pd, 169Yb膽道碘125粒子置入碘125粒子概況：n碘12

8、5是近年來研制出的新的微型低劑量率粒子源。 n碘125粒子呈圓柱狀，長(zhǎng)4.5 mm、圓柱直徑0.8 mm。n有效照射半徑為1520 mm之間、其半衰期為5943 d，能量為27.4KeV X 射線及355 KeVr射線. 碘125粒子生物學(xué)特性：n低劑量率、持續(xù)性照射。n對(duì)常規(guī)外照射不能殺傷的腫瘤干細(xì)胞，經(jīng)過足夠的劑量和足夠的半衰期，能使腫瘤細(xì)胞全部失去繁殖能力，對(duì)腫瘤產(chǎn)生持續(xù)，強(qiáng)大的殺滅作用從而達(dá)到較徹底的治療效果。n延長(zhǎng)照射時(shí)間以及減少劑量率，可使正常組織的損傷明顯減少，而對(duì)腫瘤細(xì)胞殺傷沒有影響。劑量特性 I-125 Pd-103 Decay Mode e- capture e- capt

9、ure Average Energy 27 keV 21 keV Half-life 59.4 days 16.97 days Air Kerma Conversion 1.270 U mCi-1 1.293 U mCi-1 Dose Rate Constant 0.98 cGy hr-1 U-1 0.665 cGy hr-1 U-1 n靶區(qū)內(nèi)劑量很高，而周圍正常組織由于射線迅速衰減而很低。n低劑量率照射時(shí)，同時(shí)釋放低能軟X射線，具有增加相對(duì)生物效應(yīng)的作用。n射線具有破壞腫瘤細(xì)胞核DNA雙鏈，使腫瘤失去增殖能力。 臨床觀察：n我科已對(duì)計(jì)10例惡性梗阻性黃疸患者行膽道支架置入碘125粒子置入術(shù)。n隨訪近3個(gè)月，除2例患者因腫瘤晚期呼吸循環(huán)衰竭