非典型病原體感染對(duì)臨床帶來(lái)的挑戰(zhàn)

1、非典型病原體感染非典型病原體感染對(duì)臨床初始經(jīng)驗(yàn)治療帶來(lái)的挑戰(zhàn)對(duì)臨床初始經(jīng)驗(yàn)治療帶來(lái)的挑戰(zhàn)肺炎鏈球菌是肺炎鏈球菌是CAP主要致病菌之一主要致病菌之一l據(jù)據(jù)1966-1995年年122篇英文文獻(xiàn)薈萃分析，篇英文文獻(xiàn)薈萃分析，CAP病原體中病原體中肺炎鏈球菌占肺炎鏈球菌占65%l10個(gè)國(guó)家個(gè)國(guó)家26篇研究篇研究5961例住院例住院CAP中肺炎鏈球菌占中肺炎鏈球菌占28%l近近30年間北美年間北美l5篇研究顯示篇研究顯示l住院住院CAP中肺炎鏈球菌占中肺炎鏈球菌占20% 60% l門診門診CAP痰培養(yǎng)肺炎鏈球菌占痰培養(yǎng)肺炎鏈球菌占9%22% lICU的重癥的重癥CAP肺炎鏈球菌仍占肺炎鏈球菌仍占1/3

2、左右左右l“病原體未明病原體未明”的的CAP，仍以肺炎鏈球菌最為常見(jiàn)，仍以肺炎鏈球菌最為常見(jiàn)l中國(guó)中國(guó)2005年年CAP病原流調(diào)，肺炎鏈球菌為病原流調(diào)，肺炎鏈球菌為10.3%，是我國(guó)，是我國(guó)成人成人CAP的主要病原菌的主要病原菌1. 何禮賢何禮賢,陳雪華陳雪華.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志.2007;27(20):110-113非典型病原體在非典型病原體在CAP中已具有重要地位中已具有重要地位文獻(xiàn)來(lái)源肺炎支原體肺炎衣原體香港(1992)3.3%5.6%英文文獻(xiàn)薈萃(1995)合計(jì) 12%歐洲、北美(1998.2001.2005)2%16.4%3%10.5%韓國(guó)(2002) 8.6% 12.

3、3%中國(guó)(2006)20.7% 6.6%亞洲7國(guó)家(2008)17.1%13.7%3. 劉又寧等劉又寧等.中華結(jié)核和呼吸雜志中華結(jié)核和呼吸雜志, 2006, 29(1):3-8.4. Reimer L G, et al. Clin Infect Dis , 1998 , 26 (3) : 7422748.5.Jokinen C , et al . Clin Infect Dis ,2001 , 32 (8) : 114121154.6.Gutierrez F , et al . Eur J Clin Microbiol Infect Dis , 2005 , 24 (6) : 3772383.

4、7. Chan CH , et al. Chest , 1992 ,101(2):442-446.8. Lee SJ , et al. Jpn J Infect Dis , 2002 , 55 (5) : 157-159.非典型病原體的發(fā)現(xiàn)歷史非典型病原體的發(fā)現(xiàn)歷史Nocard和和Roux首先分離首先分離出支原體出支原體1898 1937 1944 1961 1965 1976 1983 1986 1989 1999 2005 2007 DienesDienes發(fā)發(fā)現(xiàn)其致病現(xiàn)其致病作用作用Eaton最最早發(fā)現(xiàn)肺早發(fā)現(xiàn)肺炎支原體炎支原體確定其主要導(dǎo)確定其主要導(dǎo)致人呼吸道感致人呼吸道感染，稱為染，

5、稱為肺炎肺炎支原體支原體1965年從結(jié)膜和年從結(jié)膜和1983年從咽部分離年從咽部分離出菌株出菌株TW-183T和和AR-39，最開(kāi)始命，最開(kāi)始命名為名為TWAR19861986年認(rèn)識(shí)到年認(rèn)識(shí)到其為一種呼吸其為一種呼吸系統(tǒng)病原體，系統(tǒng)病原體，19891989年正式命年正式命名名肺炎衣原體肺炎衣原體1976年，美國(guó)費(fèi)城退伍軍人會(huì)議中超過(guò)年，美國(guó)費(fèi)城退伍軍人會(huì)議中超過(guò)200人發(fā)生肺炎，人發(fā)生肺炎，首次發(fā)現(xiàn)致病原首次發(fā)現(xiàn)致病原肺炎軍團(tuán)菌肺炎軍團(tuán)菌19681968年報(bào)道首次年報(bào)道首次分離出耐大環(huán)內(nèi)分離出耐大環(huán)內(nèi)酯肺炎支原體酯肺炎支原體19991999年日本首次年日本首次發(fā)現(xiàn)耐紅霉素肺發(fā)現(xiàn)耐紅霉素肺炎支原

6、體炎支原體20052005年中國(guó)首次年中國(guó)首次發(fā)現(xiàn)耐紅霉素肺發(fā)現(xiàn)耐紅霉素肺炎支原體炎支原體20072007年法國(guó)年法國(guó)出現(xiàn)肺炎支出現(xiàn)肺炎支原體耐藥株原體耐藥株非典型病原體的生物學(xué)特點(diǎn)非典型病原體的生物學(xué)特點(diǎn)lll 在社區(qū)獲得性呼吸道感染中的致病情況？在社區(qū)獲得性呼吸道感染中的致病情況？ 對(duì)全身各系統(tǒng)的影響？對(duì)全身各系統(tǒng)的影響？非典型病原體非典型病原體 重要性重要性 非典型病原體引起急性呼吸道感染的發(fā)病機(jī)制非典型病原體引起急性呼吸道感染的發(fā)病機(jī)制上皮細(xì)胞損傷，微上皮細(xì)胞損傷，微絨毛運(yùn)動(dòng)變慢絨毛運(yùn)動(dòng)變慢炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，膿炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，膿性滲出，細(xì)支氣管性滲出，細(xì)支氣管壁肥厚、管腔變小壁肥厚、管腔變小

7、肺清除功能減弱，肺清除功能減弱，長(zhǎng)期持久咳嗽長(zhǎng)期持久咳嗽導(dǎo)致上、下呼吸道導(dǎo)致上、下呼吸道的急性感染，包括的急性感染，包括咽炎、鼻竇炎、氣咽炎、鼻竇炎、氣管炎，以及社區(qū)獲管炎，以及社區(qū)獲得性肺炎得性肺炎肺肺炎炎支支原原體體導(dǎo)致肺泡上皮的急導(dǎo)致肺泡上皮的急性損害，伴水腫液性損害，伴水腫液和纖維素的滲出和纖維素的滲出嗜嗜肺肺軍軍團(tuán)團(tuán)菌菌在肺泡巨噬細(xì)胞內(nèi)在肺泡巨噬細(xì)胞內(nèi)生長(zhǎng)繁殖，破壞細(xì)生長(zhǎng)繁殖，破壞細(xì)胞而釋放胞而釋放吞噬細(xì)胞的裂解吞噬細(xì)胞的裂解引起細(xì)胞外組織引起細(xì)胞外組織的廣泛損傷的廣泛損傷CAP中非典型病原體檢出率明顯升高中非典型病原體檢出率明顯升高非典型病原體培養(yǎng)困難非典型病原體培養(yǎng)困難孵育時(shí)間長(zhǎng)

8、（孵育時(shí)間長(zhǎng)（4 4周）周）血清學(xué)檢查和分子檢測(cè)血清學(xué)檢查和分子檢測(cè)方法的發(fā)展應(yīng)用方法的發(fā)展應(yīng)用早期臨床診斷困難早期臨床診斷困難非典型病原體非典型病原體檢出率明顯升高檢出率明顯升高1997年薈萃分析報(bào)道年薈萃分析報(bào)道CAP中非典型致病體占中非典型致病體占12%2007年研究顯示全球年研究顯示全球CAP中非典型致病體均中非典型致病體均20%非典型病原體在非典型病原體在CAP中呈上升趨勢(shì)中呈上升趨勢(shì)CAP中非典型病原體所占比例逐年升高中非典型病原體所占比例逐年升高香港香港8.9%中非中非12%美國(guó)美國(guó)5-20%芬蘭芬蘭22%韓國(guó)韓國(guó)20.9%西班牙西班牙18.1%亞洲亞洲7國(guó)國(guó)30.8%全球全球C

9、AP中非典型病原體廣泛存在中非典型病原體廣泛存在全球美國(guó)、加拿大歐洲拉丁美洲亞洲、非洲CAP總?cè)藬?shù)43373302501331203非典型病原體人數(shù)9757241407140非典型病原體發(fā)生率2222282120 肺炎支原體12%11%15%13%12% 肺炎衣原體7876%5 嗜肺軍團(tuán)菌 5493%6%1.Am J Respir Crit Care Med, 2007,175:1086-1093亞太地區(qū)亞太地區(qū)CAP中非典型病原體調(diào)查中非典型病原體調(diào)查l亞洲亞洲12個(gè)中心個(gè)中心1756 CAP 患者患者 l獲得獲得1374 例患者雙份血清例患者雙份血清l非典型病原體非典型病原體: 23.5%

10、 CAP 病例病例l肺炎支原體肺炎支原體: 12.2%l肺炎衣原體肺炎衣原體: 4.7%l嗜肺軍團(tuán)菌嗜肺軍團(tuán)菌: 6.6%l亞洲亞洲 CAP患者中非典型病原體高患者中非典型病原體高 2.Ngeow YF, et al. Int J Infect Dis. 2005, 9:144-53; 國(guó)內(nèi)國(guó)內(nèi)CAP常見(jiàn)致病原構(gòu)成常見(jiàn)致病原構(gòu)成(610例例*)（* 共入組665例病人，其中完成非典型致病原檢測(cè)的為610例，故 CAP致病原譜分析在610例樣本中計(jì)算）3.3.劉又寧，陳民鈞等劉又寧，陳民鈞等 中華結(jié)核和呼吸雜志中華結(jié)核和呼吸雜志 20062006年年1 1月第月第2929卷第卷第I I期，期，3

11、-83-8非典型病原體在非典型病原體在AECOPD中占重要地位中占重要地位l非典型病原體占非典型病原體占5%10%主要為肺炎支原體和肺炎衣原體主要為肺炎支原體和肺炎衣原體 ，其次為軍團(tuán)菌，其次為軍團(tuán)菌 lCOPD急性加重患者中多達(dá)急性加重患者中多達(dá)14%與支原體感染有關(guān)與支原體感染有關(guān)5.0%8.9%與肺炎衣原體感染有關(guān)與肺炎衣原體感染有關(guān) l國(guó)內(nèi)有報(bào)道稱，國(guó)內(nèi)有報(bào)道稱，COPD急性加重期的肺炎衣原體急性感染率為急性加重期的肺炎衣原體急性感染率為37.8%，明顯高于穩(wěn)定期及國(guó)外報(bào)道的急性感染率明顯高于穩(wěn)定期及國(guó)外報(bào)道的急性感染率各種病原體各種病原體 (包括細(xì)菌、非典型病包括細(xì)菌、非典型病原體、

12、病毒原體、病毒)所致的呼吸道感染是所致的呼吸道感染是AECOPD的重要原因的重要原因非典型病原體導(dǎo)致非典型病原體導(dǎo)致AECOPD的機(jī)制的機(jī)制肺肺炎炎支支原原體體產(chǎn)生脂產(chǎn)生脂蛋白蛋白激活相激活相應(yīng)受體應(yīng)受體增加黏蛋增加黏蛋白分泌白分泌引出急性加引出急性加重的癥狀重的癥狀增加增加IL-1IL-1的分泌的分泌減少其抗炎減少其抗炎物質(zhì)的分泌物質(zhì)的分泌使急性加重的使急性加重的癥狀表現(xiàn)出來(lái)癥狀表現(xiàn)出來(lái)(1) 急性肺炎衣原體感染是急性肺炎衣原體感染是COPD急性加重期的重要影響因素急性加重期的重要影響因素 ，與，與COPD穩(wěn)定期無(wú)顯著相關(guān)性穩(wěn)定期無(wú)顯著相關(guān)性(2) 慢性肺炎衣原體感染是慢性肺炎衣原體感染是C

13、OPD急性加重期和穩(wěn)定期的重要急性加重期和穩(wěn)定期的重要影響因素，可能參與影響因素，可能參與COPD的發(fā)病機(jī)制及病理過(guò)程的發(fā)病機(jī)制及病理過(guò)程AECOPD肺肺炎炎衣衣原原體體非典型病原體加重哮喘癥狀非典型病原體加重哮喘癥狀直接損傷氣道上皮細(xì)直接損傷氣道上皮細(xì)胞，破壞黏膜屏障胞，破壞黏膜屏障利于外源性抗原與刺利于外源性抗原與刺激性配體結(jié)合激性配體結(jié)合機(jī)體總機(jī)體總IgE（包括特異性（包括特異性IgE）水）水平升高及平升高及T淋巴細(xì)胞亞群比例失衡淋巴細(xì)胞亞群比例失衡肺炎支原體和衣原體肺炎支原體和衣原體過(guò)速發(fā)或遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)過(guò)速發(fā)或遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)誘導(dǎo)抗體及細(xì)胞因子等參誘導(dǎo)抗體及細(xì)胞因子等參與哮喘致病機(jī)制與

14、哮喘致病機(jī)制誘發(fā)氣道高反應(yīng)性誘發(fā)氣道高反應(yīng)性感染性炎癥感染性炎癥氣道變態(tài)反應(yīng)性炎癥氣道變態(tài)反應(yīng)性炎癥加重哮喘癥狀加重哮喘癥狀肺炎衣原體是動(dòng)脈硬化的感染危險(xiǎn)因素肺炎衣原體是動(dòng)脈硬化的感染危險(xiǎn)因素7.LA, Kuo CC. Nat Rev Microbiol. 2004, 2(1): 23-32.肺炎衣原體可在肺泡巨噬細(xì)肺炎衣原體可在肺泡巨噬細(xì)胞內(nèi)存活胞內(nèi)存活隨細(xì)胞循環(huán)進(jìn)入動(dòng)脈血管內(nèi)隨細(xì)胞循環(huán)進(jìn)入動(dòng)脈血管內(nèi)導(dǎo)致慢性炎癥反應(yīng)，促使動(dòng)導(dǎo)致慢性炎癥反應(yīng)，促使動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生脈粥樣硬化的發(fā)生非典型病原體可導(dǎo)致其他肺外病變非典型病原體可導(dǎo)致其他肺外病變遲發(fā)性超敏反應(yīng)遲發(fā)性超敏反應(yīng)神經(jīng)癥狀神經(jīng)癥狀(腦膜炎、

15、腦炎腦膜炎、腦炎)心血管癥狀心血管癥狀(心肌炎、心包炎心肌炎、心包炎)消化道癥狀消化道癥狀(惡心、嘔吐惡心、嘔吐)皮疹皮疹肺炎支原體與人體肺炎支原體與人體角蛋白、肌凝蛋白角蛋白、肌凝蛋白和其他組織蛋白存和其他組織蛋白存在同源性在同源性軍團(tuán)菌肺部感染軍團(tuán)菌肺部感染后合成毒素、酶后合成毒素、酶逆行經(jīng)支氣管、逆行經(jīng)支氣管、淋巴管及血液播淋巴管及血液播散到其他部位散到其他部位毒血癥毒血癥初始經(jīng)驗(yàn)治療是否覆蓋非初始經(jīng)驗(yàn)治療是否覆蓋非典型病原體？典型病原體？在非典型病原體發(fā)病率逐漸上升的情況下在非典型病原體發(fā)病率逐漸上升的情況下CAP初始經(jīng)驗(yàn)治療是否覆蓋非典型病原體研究初始經(jīng)驗(yàn)治療是否覆蓋非典型病原體研究

16、l2007年一項(xiàng)全球前瞻性研究收集了年一項(xiàng)全球前瞻性研究收集了2個(gè)國(guó)際綜合數(shù)個(gè)國(guó)際綜合數(shù)據(jù)庫(kù)據(jù)庫(kù)CAP患者數(shù)據(jù)患者數(shù)據(jù)lLouisville大學(xué)感染性疾病數(shù)據(jù)庫(kù)大學(xué)感染性疾病數(shù)據(jù)庫(kù)l1996-2004年，年，4337例例lCAPO（社區(qū)獲得性肺炎組織）（社區(qū)獲得性肺炎組織）l2001-2006年，年，2878例例l對(duì)非典型病原體的檢出率和初始治療覆蓋非典型病對(duì)非典型病原體的檢出率和初始治療覆蓋非典型病原體的療效進(jìn)行了分析原體的療效進(jìn)行了分析治療時(shí)若不覆蓋非典型病原體，后果嚴(yán)重治療時(shí)若不覆蓋非典型病原體，后果嚴(yán)重混合感染中，未覆蓋非典型病原體混合感染中，未覆蓋非典型病原體顯著延長(zhǎng)住院天數(shù)顯著延長(zhǎng)

17、住院天數(shù)肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌肺炎衣原體肺炎衣原體肺鏈和肺炎衣肺鏈和肺炎衣原體混合感染原體混合感染得到充分治療患者比例（得到充分治療患者比例（%）50403020100住院天數(shù)（天）住院天數(shù)（天）8 Kauppinen MT, et al. Thorax. 1996:51:185-9.n=13n=2513/139/25n=9覆蓋非典型病原體治療可以提高臨床療效覆蓋非典型病原體治療可以提高臨床療效病原菌僅-內(nèi)酰胺類-內(nèi)酰胺類氟喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯MP,CP, MP+CP25(62.5)45(73.8)MP+細(xì)菌CP+細(xì)菌MP+CP+細(xì)菌6(42.9*)25(75.8*)LP 或 LP+其他病原8(6

18、1.5)10(55.6)9.Youning Liu. BMC Infectious Diseases 2009, 9:31P=0.0452003-2004年年610例中國(guó)城市例中國(guó)城市CAP患者中，非典型病原體感染患者的治療效果分析患者中，非典型病原體感染患者的治療效果分析MP：肺炎支原體；：肺炎支原體；CP：肺炎衣原體；：肺炎衣原體；LP：嗜肺軍團(tuán)菌：嗜肺軍團(tuán)菌l我國(guó)我國(guó)CAP流行病學(xué)結(jié)果顯示流行病學(xué)結(jié)果顯示l肺炎支原體肺炎支原體(20.7%)l肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌(10.3%)l流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌(9.2%)l肺炎衣原體肺炎衣原體(6.6%) 常用抗菌藥物耐藥現(xiàn)狀？常用抗菌藥物耐藥現(xiàn)

19、狀？ 對(duì)臨床有何影響？對(duì)臨床有何影響？非典型病原體非典型病原體 耐藥性耐藥性 既往認(rèn)為紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類藥物既往認(rèn)為紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類藥物對(duì)非典型病原體敏感性高，無(wú)耐藥對(duì)非典型病原體敏感性高，無(wú)耐藥菌株產(chǎn)生。菌株產(chǎn)生。然而隨著大環(huán)內(nèi)酯的使用增加以及檢測(cè)然而隨著大環(huán)內(nèi)酯的使用增加以及檢測(cè)手段的改進(jìn)，國(guó)內(nèi)外紛紛報(bào)道臨床分離手段的改進(jìn)，國(guó)內(nèi)外紛紛報(bào)道臨床分離到對(duì)紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯高度耐藥的肺炎到對(duì)紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯高度耐藥的肺炎支原體。支原體。肺炎支原體耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重，呈局部蔓延趨勢(shì)肺炎支原體耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重，呈局部蔓延趨勢(shì)1968 1999 2000 2002 2003 2005 2006 2007 196

20、81968年報(bào)道首年報(bào)道首次分離出耐大次分離出耐大環(huán)內(nèi)酯肺炎支環(huán)內(nèi)酯肺炎支原體原體19991999年日本首年日本首次發(fā)現(xiàn)耐紅霉次發(fā)現(xiàn)耐紅霉素肺炎支原體素肺炎支原體20052005年中國(guó)首年中國(guó)首次發(fā)現(xiàn)耐紅霉次發(fā)現(xiàn)耐紅霉素肺炎支原體素肺炎支原體20072007年法國(guó)年法國(guó)出現(xiàn)肺炎支出現(xiàn)肺炎支原體耐藥株原體耐藥株日本日本2000-20032000-2003年分離的年分離的7676離離肺炎支原體中肺炎支原體中1313株為耐藥株株為耐藥株2002-20062002-2006年日本肺炎支年日本肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯耐藥情原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯耐藥情況日趨嚴(yán)重況日趨嚴(yán)重尚無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)四環(huán)素和喹諾酮耐藥的肺炎支原體臨

21、床株尚無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)四環(huán)素和喹諾酮耐藥的肺炎支原體臨床株l1999年以前未發(fā)現(xiàn)耐大環(huán)內(nèi)酯的肺炎支原體年以前未發(fā)現(xiàn)耐大環(huán)內(nèi)酯的肺炎支原體 -Matsuoka et al., 2004; Suzuki et al., 2006l隨著阿奇霉素在臨床中的廣泛應(yīng)用隨著阿奇霉素在臨床中的廣泛應(yīng)用lOkazaki et al., 2001 - 兒童肺炎和支氣管炎患者中分離出耐大環(huán)內(nèi)酯的肺炎支原體兒童肺炎和支氣管炎患者中分離出耐大環(huán)內(nèi)酯的肺炎支原體 - 23S rRNA 基因突變基因突變 lMatsuoka et al., 2004 -2000年年-2003年分離到年分離到76 株肺炎支原體株肺炎支原體 -13

22、 (17%) 株對(duì)紅霉素耐藥株對(duì)紅霉素耐藥;其中其中12 株的株的 MICs 為為256 mg/L -基因測(cè)序顯示基因測(cè)序顯示23S rRNA 的的 II 和和V 區(qū)以及核糖體蛋白區(qū)以及核糖體蛋白 L4 和和L22有有基因突變基因突變 -10 株株 2063位點(diǎn)的位點(diǎn)的A突變?yōu)橥蛔優(yōu)镚 -1 株株 2063位點(diǎn)位點(diǎn)A和和C 轉(zhuǎn)換轉(zhuǎn)換 -1 株株 2064位點(diǎn)的位點(diǎn)的A突變?yōu)橥蛔優(yōu)镚 -1 株株 2617 位點(diǎn)位點(diǎn)C和和G 轉(zhuǎn)換轉(zhuǎn)換The C2617G 轉(zhuǎn)換轉(zhuǎn)換 與低水平耐藥相關(guān)與低水平耐藥相關(guān)II 區(qū)和核糖體蛋白區(qū)和核糖體蛋白 L4 和和 L22與低水平耐藥無(wú)與低水平耐藥無(wú)關(guān)關(guān)耐大環(huán)內(nèi)酯肺炎支

23、原體臨床株分離情況耐大環(huán)內(nèi)酯肺炎支原體臨床株分離情況日本日本lMorozumiet al., 2005l2002- 2004年年 兒童下呼吸道感染患者兒童下呼吸道感染患者l6.6%(12/183)對(duì)紅霉素耐藥，對(duì)紅霉素耐藥，MICs 32 - 64 mg/Ll9株株2063 位點(diǎn)位點(diǎn) A突變?yōu)橥蛔優(yōu)镚l2株株 2064位點(diǎn)位點(diǎn) A突變?yōu)橥蛔優(yōu)镚l12 株均有株均有II 區(qū)區(qū)C轉(zhuǎn)換為轉(zhuǎn)換為T 785 l1株未發(fā)生基因突變株未發(fā)生基因突變lSuzuki et al., 2006;Morozumi et al., 2008 l2001 -2006年，支原體耐大環(huán)內(nèi)酯年，支原體耐大環(huán)內(nèi)酯 10-33%

24、 l均有均有V 區(qū)區(qū) 23S rRNA 基因突變基因突變l自自2000年開(kāi)始由于大環(huán)內(nèi)酯使用量增加導(dǎo)致抗生素選擇壓年開(kāi)始由于大環(huán)內(nèi)酯使用量增加導(dǎo)致抗生素選擇壓力加大，肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯耐藥率增加力加大，肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯耐藥率增加耐大環(huán)內(nèi)酯肺炎支原體臨床株分離情況耐大環(huán)內(nèi)酯肺炎支原體臨床株分離情況日本日本日本肺炎支原體耐藥逐年增加日本肺炎支原體耐藥逐年增加11.Morozumi M, et al. Antimicrob Agents Chemother, 2008,52(1):348-350.2002-2006年間，日本年間，日本3678名兒科名兒科CAP患者中分離的患者中分離的380株肺

25、炎支原體的耐藥情況株肺炎支原體的耐藥情況lPereyre et al., 2007l已證實(shí)耐大環(huán)內(nèi)酯肺炎支原體已證實(shí)耐大環(huán)內(nèi)酯肺炎支原體23S rRNA V區(qū)存在基因區(qū)存在基因突變突變l體外研究表明體外研究表明23S rRNA其他區(qū)或核糖體蛋白的其他區(qū)或核糖體蛋白的L4和和L22有潛在突變位點(diǎn)，并且最終能夠在臨床分離株中檢有潛在突變位點(diǎn)，并且最終能夠在臨床分離株中檢測(cè)到這些預(yù)測(cè)突變的潛在位點(diǎn)測(cè)到這些預(yù)測(cè)突變的潛在位點(diǎn) (Pereyre et al., 2004).耐大環(huán)內(nèi)酯肺炎支原體臨床株分離情況耐大環(huán)內(nèi)酯肺炎支原體臨床株分離情況法國(guó)法國(guó)我國(guó)肺炎支原體耐藥研究情況我國(guó)肺炎支原體耐藥研究情況l目

26、地目地l了解我國(guó)肺炎支原體耐藥現(xiàn)狀及趨勢(shì)了解我國(guó)肺炎支原體耐藥現(xiàn)狀及趨勢(shì)l了解抗菌藥物對(duì)肺炎支原體的抗菌活性了解抗菌藥物對(duì)肺炎支原體的抗菌活性l方法方法l上海華山醫(yī)院抗研所自上海華山醫(yī)院抗研所自2005年年10月至月至2008年年2月經(jīng)支月經(jīng)支氣管吸引術(shù)分離氣管吸引術(shù)分離53株兒童肺炎支原體標(biāo)本株兒童肺炎支原體標(biāo)本l每例患者采取每例患者采取1株肺炎支原體標(biāo)本株肺炎支原體標(biāo)本12. Yang Liu , Minggui Wang, et al. AAC. 2009,53(5):2160-2162我國(guó)上海分離的肺炎支原體耐藥情況我國(guó)上海分離的肺炎支原體耐藥情況2005年年10月月-2008年年2月

27、間，中國(guó)上海華山抗研所兒童患者中分離的月間，中國(guó)上海華山抗研所兒童患者中分離的53株肺炎支原體株肺炎支原體的耐藥情況，其中的耐藥情況，其中83%的肺炎支原體對(duì)的肺炎支原體對(duì)紅霉素、阿奇霉素和克拉霉素紅霉素、阿奇霉素和克拉霉素耐藥耐藥1/66/624/2413/1712. Yang Liu , Minggui Wang, et al. AAC. 2009,53(5):2160-2162l分離出的所有菌株均對(duì)四環(huán)素類抗菌藥物及氟喹分離出的所有菌株均對(duì)四環(huán)素類抗菌藥物及氟喹諾酮類抗菌藥物敏感諾酮類抗菌藥物敏感l(wèi)莫西沙星對(duì)肺炎支原體的抗菌活性較環(huán)丙沙星和莫西沙星對(duì)肺炎支原體的抗菌活性較環(huán)丙沙星和左氧氟

28、沙星的抗菌活性高左氧氟沙星的抗菌活性高l莫西沙星的莫西沙星的MIC50值和值和MIC90值分別為值分別為0.03 g/ml 和和0.06g/ml10種抗菌藥物對(duì)肺炎支原體的體外抗菌活性種抗菌藥物對(duì)肺炎支原體的體外抗菌活性抗菌藥物MIC(g/ml)臨床分離菌株MIC值對(duì)照菌株MIC值范圍MIC50MIC90紅霉素0.007-1281281280.007克拉霉素0.007-1281281280.007阿奇霉素0007交沙霉素0.007-8240.007四環(huán)素0.015-0.250.060.1250.06多西霉素0.007-0.1250.060.1250.03米諾環(huán)素0.

29、007-0.1250.060.1250.06環(huán)丙沙星0.015-10.510.25左氧氟沙星0.015-10.250.50.25莫西沙星0.007-0.060.030.060.0610種抗生素對(duì)種抗生素對(duì)53株肺炎支原體株肺炎支原體MIC值分布情況值分布情況抗菌藥物肺炎支原體菌株數(shù)在MIC(g/ml)值區(qū)間的分布情況0.0070.0150.030.060.1250.250.51248163264128128紅霉素44144克拉霉素6317720阿奇霉素43271027角沙霉素72316241四環(huán)素12715181多西霉素11561614米諾環(huán)素2861126環(huán)丙沙星29366左氧氟沙星2124

30、242莫西沙星1113011我國(guó)北京肺炎支原體耐大環(huán)內(nèi)酯類情況我國(guó)北京肺炎支原體耐大環(huán)內(nèi)酯類情況l2003.6-2006.6月，北京友誼醫(yī)院兒科月，北京友誼醫(yī)院兒科370例呼吸道感染兒例呼吸道感染兒童患者中，共分離出童患者中，共分離出50株肺炎支原體菌株株肺炎支原體菌株 抗菌藥物范圍MIC50 MIC90FH*紅霉素 0.01-512128512 0.01阿奇霉素 0.001-2561282560.001交沙霉素 0.01-6432640.01耐藥菌株的耐藥菌株的MIC值（值（g/ml）*FH 參考菌株參考菌株13.Xin Deli*,et al.Antimicrob. Agents Chem

31、otherlSuzuki et al., 2006 l耐大環(huán)內(nèi)酯肺炎支原體感染患者接受大環(huán)內(nèi)酯治療較大環(huán)內(nèi)酯敏感患者的發(fā)熱耐大環(huán)內(nèi)酯肺炎支原體感染患者接受大環(huán)內(nèi)酯治療較大環(huán)內(nèi)酯敏感患者的發(fā)熱時(shí)間延長(zhǎng)時(shí)間延長(zhǎng)l但沒(méi)有明顯的治療失敗或病情加重但沒(méi)有明顯的治療失敗或病情加重 lMorozumi et al., 2008l由于耐大環(huán)內(nèi)酯肺炎支原體感染的兒童患者通常由于咳嗽、發(fā)熱、胸片惡化而由于耐大環(huán)內(nèi)酯肺炎支原體感染的兒童患者通常由于咳嗽、發(fā)熱、胸片惡化而改用其它藥物如米諾環(huán)素或改用其它藥物如米諾環(huán)素或FQs治療治療耐大環(huán)內(nèi)酯肺炎支原體對(duì)臨床治療的影響耐大環(huán)內(nèi)酯肺炎支原體對(duì)臨床治療的影響l由于大環(huán)內(nèi)酯

32、的廣泛應(yīng)用，需要進(jìn)行全球監(jiān)測(cè)來(lái)明確大環(huán)內(nèi)酯耐藥情況及其對(duì)成由于大環(huán)內(nèi)酯的廣泛應(yīng)用，需要進(jìn)行全球監(jiān)測(cè)來(lái)明確大環(huán)內(nèi)酯耐藥情況及其對(duì)成人患者的影響人患者的影響 l大環(huán)內(nèi)酯耐藥對(duì)預(yù)后的影響目前還未明確大環(huán)內(nèi)酯耐藥對(duì)預(yù)后的影響目前還未明確l樣本量小樣本量小l主要進(jìn)行的是描述性研究而未進(jìn)行定量分析主要進(jìn)行的是描述性研究而未進(jìn)行定量分析大環(huán)內(nèi)酯治療耐藥肺炎支原體感染大環(huán)內(nèi)酯治療耐藥肺炎支原體感染發(fā)熱時(shí)間顯著延長(zhǎng)發(fā)熱時(shí)間顯著延長(zhǎng)MR：大環(huán)內(nèi)酯類耐藥：大環(huán)內(nèi)酯類耐藥MS：大環(huán)內(nèi)酯類敏感：大環(huán)內(nèi)酯類敏感P=0.01914.Satowa Suzuki, et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY. 2006, 50(2): 709-712.臨床治療中該如何選擇抗菌藥物臨床治療中該如何選擇抗菌藥物治療非典型病原體？治療非典型病原體？莫西沙星對(duì)非典型病原體有較好的抗菌活性莫西沙星對(duì)非典型病原體有較好的抗菌