不明原因肺炎病例診斷報告處理流程

1、會診后不能排除SARS、人禽流感立即進(jìn)行流調(diào)隔離治療立即采樣送檢密切接觸者追蹤、登記和醫(yī)學(xué)觀察縣級專家組會診采樣送檢會診后不能排除SARS、人禽流感24 小時內(nèi)完成初步流調(diào)院內(nèi)專家組會診（單個： 12 小時；聚集性：立即）省級專家組會診SARS 或人禽流感疑似 /臨床診斷 /實驗室確診病例（各省首例、散發(fā)、感染來源不明SARS 病例，年度首例人禽流感病例由衛(wèi)生部確診）排除 SARS 和人禽流感 原報告單位網(wǎng)上訂正為診斷疾病或 “其他不明原因疾病 ”（病例發(fā)病 1 個月以內(nèi)需訂正） 。將其調(diào)查資料報同 級衛(wèi)生行政部門。根據(jù)需要，由上級專家組進(jìn)行審核，最終審核權(quán)限在省級專家組。地市級專家組會診按衛(wèi)

2、生部有關(guān)方案開展工作工作各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)不明原因肺炎病例聚集性不明原因肺炎病例各級疾控機(jī)構(gòu)日常疫情監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)直報或以其他方式報告附件 2社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia,CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁，即廣義 上的肺間質(zhì) ）炎癥， 包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。 CAP 是威脅人類健 康的常見感染性疾病之一，其致病原的組成和耐藥特性在不同國家、不同地區(qū)之間存在著明顯差異，而且 隨著時間的推移而不斷變遷。近年來，由于社會人口的老齡化、免疫損害宿主增加、病原體變遷

3、和抗生素 耐藥率上升等原因， CAP 的診治面臨許多新問題。最近，中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會完成了兩項較大樣本的 全國性 CAP 流行病學(xué)調(diào)查，在此基礎(chǔ)上，結(jié)合國外 CAP 診治方面的最新研究進(jìn)展，對 1999 年制定的社 區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南 （草案 ）進(jìn)行了適當(dāng)修改，旨在指導(dǎo)臨床建立可靠的診斷，全面評估病情，確 定處理方針，改善預(yù)后，盡量避免不恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗性治療，減少抗生素選擇的壓力，延緩耐藥，節(jié)約醫(yī)藥衛(wèi) 生資源。一、CAP 的臨床診斷依據(jù)1. 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。2. 發(fā)熱。3. 肺實變體征和 （或 ）聞及濕性啰音。4. WBC10X

4、 109/L或4X109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移。5. 胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上14項中任何1項加第5項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、 肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。二、CAP 的病原學(xué)診斷1. 病原體檢測標(biāo)本和方法：見表 1 。2. 痰細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本的采集、送檢和實驗室處理：痰是最方便且無創(chuàng)傷性的病原學(xué)診斷標(biāo)本，但痰易被口 咽部細(xì)菌污染。因此痰標(biāo)本質(zhì)量的好壞、送檢及時與否、實驗室質(zhì)控如何將直接影響細(xì)菌的分離率和結(jié)果 解釋，必須加以規(guī)范： （1）采集：盡量在抗生素治療前采集標(biāo)本。囑

5、患者先行漱口，并指導(dǎo)或輔助其深咳嗽， 留取膿性痰送檢。無痰患者檢查分枝桿菌和肺孢子菌可用高滲鹽水霧化吸人導(dǎo)痰。真菌和分枝桿菌檢查應(yīng) 收集 3 次清晨痰標(biāo)本；對于通常細(xì)菌，要先將標(biāo)本進(jìn)行細(xì)胞學(xué)篩選。對于厭氧菌、肺孢子菌，采用支氣管肺泡灌洗液（BALF）標(biāo)本進(jìn)行檢查的陽性率可能更高。（2）送檢：盡快送檢，不得超過2h。延遲送檢或待處理標(biāo)本應(yīng)置于4 °C保存（疑為肺炎鏈球菌感染不在此列 ），保存的標(biāo)本應(yīng)在24h內(nèi)處理。（3）實驗室處理：挑取膿 性部分涂片作革蘭染色，鏡檢篩選合格標(biāo)本（鱗狀上皮細(xì)胞 10個/低倍視野，多核白細(xì)胞 25個/低倍視野，或二者比例 1:2.5）。以合格標(biāo)本接種于血瓊

6、脂平板和巧克力平板兩種培養(yǎng)基，必要時加用選擇性培養(yǎng)基或 其他培養(yǎng)基。用標(biāo)準(zhǔn)4區(qū)劃線法接種作半定量培養(yǎng)。涂片油鏡檢查見到典型形態(tài)肺炎鏈球菌或流感嗜血桿 菌有診斷價值。3. 血清學(xué)標(biāo)本的采集：采集間隔24周急性期及恢復(fù)期的雙份血清標(biāo)本，主要用于非典型病原體或呼吸道 病毒特異性抗體滴度的測定。4檢測結(jié)果診斷意義的判斷：（1）確定：血或胸液培養(yǎng)到病原菌；經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo) 本培養(yǎng)的病原菌濃度 10cFU/ml （半定量培養(yǎng)+），BALF標(biāo)本10CFU/ml （+），防污染毛刷或防污 染BALF標(biāo)本1（3CFU/ml （ +）;呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌；血清肺炎

7、支原體、 肺炎衣原體、 嗜肺軍團(tuán)菌抗體滴度呈 4 倍或 4倍以上變化 （增高或降低 ），同時肺炎支原體抗體滴度 （補(bǔ)體結(jié)合試驗） 1:64肺炎衣原體抗體滴度（微量免疫熒光試驗） 1:32嗜肺軍團(tuán)菌抗體滴度（間接熒光抗體 法）1:128嗜肺軍團(tuán)菌I型尿抗原檢測（酶聯(lián)免疫測定法）陽性；血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗體 滴度呈 4 倍或 4 倍以上變化 （增高或降低 ）； 肺炎鏈球菌尿抗原檢測 （免疫層析法 ）陽性（兒童除外 ）。 （2）有意 義：合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長（+）合格痰標(biāo)本細(xì)菌少量生長，但與涂片鏡檢結(jié)果一致（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌）；3 3 d內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)

8、菌；血清肺炎衣原體IgG抗體滴度 1:512或 IgM抗體滴度 1:16微量免疫熒光法）；血清嗜肺軍團(tuán)菌試管凝集試驗抗體滴度升高達(dá)1:320或間接熒光試驗IgG抗體1:1024 （3）無意義：痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細(xì)菌（如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉桿菌等）；痰培養(yǎng)為多種病原菌少量 （V +）生長；不符合（1）、（2）中的任何1項。表1社區(qū)獲得性肺炎主要病原體檢測標(biāo)本和方法病原體標(biāo)本來源顯微鏡檢查培養(yǎng)血清學(xué)其他需氧菌和兼性厭氧菌痰液、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的 下呼吸道標(biāo)本、BALF、經(jīng)PSB采集的下 呼吸道標(biāo)本、血液、胸腔積液、肺活肺活 險標(biāo)本、尿液革蘭染色+一免

9、疫層析法檢測肺 炎鏈球菌抗原（針 對成人肺炎鏈球菌 感染的快速診斷方 法）厭氧菌經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的下呼吸道標(biāo)本、BALF、經(jīng)PSB采集的下呼吸道標(biāo)本、血液、胸腔積液革蘭染色+一分枝桿菌痰液、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的 下呼吸道標(biāo)本、BALF、經(jīng)PSB采集的下 呼吸道標(biāo)本、肺活檢標(biāo)本萋尼染色+卜PPD試驗、組織病 理軍團(tuán)菌屬痰液、肺活檢標(biāo)本、胸腔積液、經(jīng)纖維支 氣管鏡或人工氣道吸引的下呼吸道標(biāo)本、 BALF、經(jīng)PSB采集的下呼吸道標(biāo)本、雙 份血清、尿液ZA（嗜肺軍團(tuán)菌）+FA、EIA尿抗原（主要針對 嗜肺軍團(tuán)菌I型）衣原體屬鼻咽拭子、雙份血清+（有條件時）肺炎衣原體MIF、CF、

10、EIA鼻咽拭子的PCR僅限于臨床研究支原體屬鼻咽拭子、雙份血清+（有條件時）顆粒凝集、EIA、CF鼻咽拭子的PCR僅限于臨床研究病毒鼻腔沖洗液、鼻咽吸引物或拭子、BALF、 肺活檢標(biāo)本、血清ZA（流感病毒、呼吸 道合胞病毒）+（有條件時）CF、EIA、LA、FA組織病理（檢測病毒）真菌痰液、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的 下呼吸道標(biāo)本、BALF、經(jīng)PSB采集的下 呼吸道標(biāo)本、肺活檢標(biāo)本、血清KOH浮載劑鏡檢、HE、GMS染色、黏蛋白卡紅染色（隱球菌）+1-3- B D葡聚糖（接合菌、隱球菌除外），ELISA法檢 測半乳甘露聚糖（適用于曲霉菌）組織病理肺抱子菌導(dǎo)痰、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的

11、下呼吸道標(biāo)本、BALF、經(jīng)PSB采集的下呼吸道標(biāo)本、肺活檢標(biāo)本姬姆薩染色、甲苯按藍(lán)染色、GMS、二A一一組織病理注：BALF :支氣管肺泡灌洗液；PSB:防污染毛刷；PPD:結(jié)核茵素純蛋白衍化物；PCR:聚合酶鏈反應(yīng)；FA :熒光抗體染色；IFA :間接熒光抗體法；EIA :酶免疫測定法；KOH ;氫氧化鉀；HE:蘇木精-伊紅染 色；GMS : Gomori烏洛托品銀染色；CF:補(bǔ)體結(jié)合試驗；MIF :微量免疫熒光試驗；LA :乳膠凝集試驗。 ELISA :酶聯(lián)免疫吸附試驗。當(dāng)痰培養(yǎng)分離的細(xì)菌與大多數(shù)痰涂片白細(xì)胞中的微生物形態(tài)一致時，痰培養(yǎng) 的結(jié)果將更可靠。尿抗原檢測是診斷I型嗜肺軍團(tuán)菌感染最

12、迅速有效的方法，常應(yīng)用EIA法或免疫層析法；+:陽性；-:陰性5. 病原學(xué)診斷方法的選擇： (1)門診治療的輕、中度患者不必普遍進(jìn)行病原學(xué)檢查，只有當(dāng)初始經(jīng)驗性治療 無效時才需進(jìn)行病原學(xué)檢查。 (2)住院患者應(yīng)同時進(jìn)行常規(guī)血培養(yǎng)和呼吸道標(biāo)本的病原學(xué)檢查。凡合并胸腔 積液并能夠進(jìn)行穿刺者，均應(yīng)進(jìn)行診斷性胸腔穿刺，抽取胸腔積液行胸液常規(guī)、生化及病原學(xué)檢查。 (3) 侵 襲性診斷技術(shù)僅選擇性地適用于以下CAP 患者： 經(jīng)驗性治療無效或病情仍然進(jìn)展者，特別是已經(jīng)更換抗菌藥物 1 次以上仍無效時； 懷疑特殊病原體感染， 而采用常規(guī)方法獲得的呼吸道標(biāo)本無法明確致病原時； 免疫抑制宿主罹患 CAP經(jīng)抗菌藥物

13、治療無效時；需要與非感染性肺部浸潤性病變鑒別診斷者。三、CAP 入院治療標(biāo)準(zhǔn)及病情嚴(yán)重程度的評價1. 住院治療標(biāo)準(zhǔn)：滿足下列標(biāo)準(zhǔn)之一，尤其是兩種或兩種以上條件并存時，建議住院治療；(1)年齡65歲。(2)存在以下基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素之一：1)慢性阻塞性肺疾??； 2)糖尿??； 3)慢性心、腎功能不全；4)惡性實體腫瘤或血液?。?)獲得性免疫缺陷綜合征 (AIDS) ； 6)吸入性肺炎或存在容易發(fā)生吸入的因素；7)近1年內(nèi)曾因CAP住院；8)精神狀態(tài)異常；9)脾切除術(shù)后；10)器官移植術(shù)后；11)慢性酗酒或營養(yǎng)不 良；12)長期應(yīng)用免疫抑制劑。存在以下異常體征之一：呼吸頻率>30次/min ；

14、脈搏>120次/min ；動脈收縮壓<90mmHg(1mmHg = 0.133kPa);體溫>402或<35 'C；意識障礙；存在肺外感染病灶如 敗血癥、腦膜炎。存在以下實驗室和影像學(xué)異常之一：WBC>2® 109/l或<4X109/L，或中性粒細(xì)胞計數(shù) <1X109/l ；呼吸空氣時 Pa02<60mmHg , Pa02/Fi02<300，或 PaC02>50mm Hg；血肌酐(SCr)>106 卩 mol /L或血尿素氮(BUN)>7.1mmol/L ;血紅蛋白<90g/L或紅細(xì)胞壓積(HCT)

15、<30% ;血漿白蛋白<25g/L ； 有敗血癥或彌漫性血管內(nèi)凝血 (DIC)的證據(jù)，如血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、凝血酶原時間(PT)和部分凝血活酶時間(APTT)延長、血小板減少；X線胸片顯示病變累及1個肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液。2. 重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)下列征象中1項或以上者可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時，建議收住ICU治療：意識障礙。(2)呼吸頻率>30次/min。Pa02<60mmHg， PaC2/Fi02 <300，需行 機(jī)械通氣治療。 (4)動脈收縮壓 <90mmHg ， (5)并發(fā)膿毒性休克。 (6)X

16、 線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入 院48h內(nèi)病變擴(kuò)大>50% (7)少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。四、CAP 感染特定病原體的危險因素與初始經(jīng)驗性抗感染治療建議1. 易感染某些特定病原體的危險因素：如果患者合并某些危險因素 (表 2)或存在某些合并癥 (表 3)，將有感染某種特定病原體的可能，治療時應(yīng)予考慮。2. CAP 初始經(jīng)驗性抗感染治療的建議：我國幅員遼闊，各地自然環(huán)境及社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展存在很大差異，CAP病原體流行病學(xué)分布和抗生素耐藥率并不一致，需要進(jìn)一步研究和積累資料，表4 的治療建議僅是原則性的，須結(jié)合具體情況進(jìn)行選

17、擇。幾點說明和注意事項：(1)對于既往健康的輕癥且胃腸道功能正常的患者應(yīng)盡量推薦用生物利用度良好的口服抗感染藥物治療。 (2)我國成人 CAP 致病肺炎鏈球菌對青霉素的不敏感率(包括中介與耐藥 )在 20%左右，青霉素中介水平(MIC 0.1-1.0mg/L)耐藥肺炎鏈球菌肺炎仍可選擇青霉素，但需提高劑量，如青霉素G 240萬U靜脈滴注，1次/46h。高水平耐藥或存在耐藥高危險因素時應(yīng)選擇頭抱曲松、頭抱噻肟、厄他培南、呼吸喹諾酮類或萬古霉素。(3)我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率普遍在60%以上，且多呈高水平耐藥，因此， 在懷疑為肺炎鏈球菌所致 CAP 時不宜單獨應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類， 但大環(huán)內(nèi)酯類

18、對非典型致病原仍有良好 療效。 (4)支氣管擴(kuò)張癥并發(fā)肺炎，銅綠假單胞菌是常見病原體，經(jīng)驗性治療藥物選擇應(yīng)兼顧及此。除上述 推薦藥物外，亦有人提倡聯(lián)合喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類，據(jù)認(rèn)為此類藥物易穿透或破壞細(xì)菌的生物被膜。(5)疑有吸入因素時應(yīng)優(yōu)先選擇氨芐西林 /舒巴坦鈉、 阿莫西林 /克拉維酸等有抗厭氧菌作用的藥物，或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑、克林霉素等，也可選用莫昔沙星等對厭氧菌有效的呼吸喹諾酮類藥物。(6)對懷疑感染流感病毒的患者一般并不推薦聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)驗性抗病毒治療，只有對于有典型流感癥狀(發(fā)熱、肌痛、全身不適和呼吸道癥狀)、發(fā)病時間 <2d 的高?；颊呒疤幱诹鞲辛餍衅跁r，才考慮聯(lián)合應(yīng)用抗病毒治療。

19、(7)對于危及生命的重癥肺炎，建議早期采用廣譜強(qiáng)效的抗菌藥物治療，待病情穩(wěn)定后可根據(jù)病原學(xué)進(jìn)行針對性治療，或降階梯治療?？股刂委熞M早開始，首劑抗生素治療爭取在診斷 CAP后4 h內(nèi)使用，以提高療效，降低病死率,縮短住院時間。 （8）抗感染治療一般可于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后 3-5d 停藥，但療程視不同病原體、 病情嚴(yán)重程度而異，不宜將肺部陰影完全吸收作為停用抗菌藥物的指征。對于普通細(xì)菌性感染，如肺炎鏈 球菌，用藥至患者熱退后 72h 即可；對于金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo) 致肺組織壞死的致病菌所致的感染，建議抗菌藥物療程周。對于非典型病原體，療程應(yīng)略長，

20、如肺炎支原體、肺炎衣原體感染的建議療程為1014d，軍團(tuán)菌屬感染的療程建議為1021d。（9）重癥肺炎除有效抗感染治療外，營養(yǎng)支持治療和呼吸道分泌物引流亦十分重要。表2 增加特定細(xì)菌感染風(fēng)險的危險因素特定細(xì)菌耐藥肺炎鏈球菌危險因素年齡<65歲；近3個月內(nèi)應(yīng)用過 性內(nèi)酰胺類抗生素治療；酗酒；多種臨床合并癥；免疫抑制性疾病（包括應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療） ；接觸日托中心的兒童軍團(tuán)菌屬吸煙；細(xì)胞免疫缺陷：如器官移植患者；腎功能衰竭或肝功能衰竭；糖尿?。粣盒阅[瘤腸道革蘭陰性桿菌銅綠假單胞菌居住在養(yǎng)老院；心、肺基礎(chǔ)?。欢喾N臨床合并癥；近期應(yīng)用過抗生素治療結(jié)構(gòu)性肺疾病 （如：支氣管擴(kuò)張、肺囊腫、彌漫性泛細(xì)

21、支氣管炎等）；應(yīng)用糖皮質(zhì)激素尼松>10mg/d）;過去1個月中廣譜抗生素應(yīng)用 >7d;營養(yǎng)不良；外周血中性粒細(xì)胞計數(shù) <1 X109/L表 3 某些特定狀態(tài)下 狀態(tài)或合并癥酗酒COPD/吸煙者居住在養(yǎng)老院患流感接觸鳥類 疑有吸入因素結(jié)構(gòu)性肺病 （支氣管擴(kuò)張、肺囊腫、彌漫性泛細(xì)支 氣管炎等 ）近期應(yīng)用抗生素CAP 患者易感染的病原體易感染的特定病原體肺炎鏈球菌 （包括耐藥的肺炎鏈球菌 ）、厭氧菌、腸道革蘭陰性 桿菌、軍團(tuán)菌屬肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌 肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄 球菌、厭氧菌、肺炎衣原體金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿

22、菌 鸚鵡熱衣原體、新型隱球菌厭氧菌銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、金黃色葡萄球菌耐藥肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、銅綠假單胞菌表4不同人群CAP患者初始經(jīng)驗性抗感染治療的建議不同人群常見病原體初始經(jīng)驗性治療的抗菌藥物選擇青壯年、無基礎(chǔ)疾病 肺炎鏈球菌， 肺炎支原體、 流感嗜（1）青霉素類（青霉素、 阿莫西林等 ）；（2）多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）；（3） 患者血桿菌、肺炎衣原體等大環(huán)內(nèi)酯類；（4）第一代或第二代頭孢菌素； （5）呼吸喹諾酮類（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）老年人或有基礎(chǔ)疾病肺炎鏈球菌、 流感嗜血桿菌、 需氧 （1）第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等）單用或患者革蘭陰性桿菌、

23、金黃色葡萄球菌、 聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；（2）阡內(nèi)酰胺類/ 3-內(nèi)酰胺酶抑制劑如阿莫西林卡他莫拉菌等3）呼吸喹/克拉維酸、氨芐西林 / 舒巴坦）單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類； 諾酮類需人院治療、但不必收住 ICU 的患者肺炎鏈球菌、 流感嗜血桿菌、 混合 （1）靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)用靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類； 感染（包括厭氧菌）、需氧革蘭陰 靜脈注射呼吸喹諾酮類；（3）靜脈注射 3-內(nèi)酰胺類/,內(nèi)酰胺酶抑性桿菌、 金黃色葡萄球菌、 肺炎支 制劑（如阿莫西林 /克拉維酸、氨芐西林 /舒巴坦）單用或聯(lián)用注射大 原體、肺炎衣原體、 呼吸道病毒等 環(huán)內(nèi)酯類；（ 4）頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)酯類需入

24、住 ICU 的重癥患者A 組：無銅綠假單胞 肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、（1）頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（2） 靜脈注射菌感染危險因素嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、流感嗜呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類；（3）靜脈注射-內(nèi)酰胺類/ -內(nèi)酰胺酶血桿菌、金黃色葡萄球菌等抑制劑（如阿莫西林 /克拉維酸、氨芐西林 /舒巴坦聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（ 4）厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類B組：有銅綠假單胞A組常見病原體+銅綠假單胞菌（1 ）具有抗假單胞菌活性的&內(nèi)酰胺類抗生素（如頭抱他啶、頭抱菌感染危險因素吡肟、哌拉西林 /他唑巴坦、頭孢哌酮 /舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)

25、內(nèi)酯類， 必要時還可同時聯(lián)用氨基糖苷類；（2）具有抗假單胞菌活性的&內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類；（ 3）靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類五、CAP 初始治療后評價、處理與住院患者出院時機(jī)的掌握1. 初始治療后4872h應(yīng)對病情和診斷進(jìn)行評價。有效治療反應(yīng)首先表現(xiàn)為體溫下降，呼吸道癥狀亦可以 有改善，白細(xì)胞恢復(fù)和 X 線胸片病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。凡癥狀明顯改善，不一定考慮痰病原學(xué)檢查結(jié)果 如何，仍可維持原有治療。癥狀顯著改善后，胃腸外給藥者可改用同類或抗菌譜相近、或?qū)χ虏≡舾械?制劑口服給藥，采用序貫治療。2. 初始治療 72h 后癥狀無改善或一度改善又惡化，視為治

26、療無效，其常見原因和處理如下：（1）藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥， 結(jié)合實驗室痰培養(yǎng)結(jié)果并評價其意義， 審慎調(diào)整抗感染藥物， 并重復(fù)病原學(xué)檢查。 （2） 特殊病原體感染，如分枝桿菌、真菌、肺抱子菌、包括 SARS 和人禽流感在內(nèi)的病毒或地方性感染性疾病。 應(yīng)重新對有關(guān)資料進(jìn)行分析并進(jìn)行相應(yīng)檢查， 包括對通常細(xì)菌的進(jìn)一步檢測， 必要時采用侵襲性檢查技術(shù)， 明確病原學(xué)診斷并調(diào)整治療方案。（3）出現(xiàn)并發(fā)癥 （膿胸、遷徙性病灶等 ）或存在影響療效的宿主因素 （如免疫損害），應(yīng)進(jìn)一步檢查和確認(rèn)，進(jìn)行相應(yīng)處理。（4）CAP 診斷有誤時，應(yīng)重新核實 CAP 的診斷，明確是否為非感染性疾病。3. 出院標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)

27、有效治療后，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，同時滿足以下6 項標(biāo)準(zhǔn)時，可以出院 （原有基礎(chǔ)疾病可影響到以下標(biāo)準(zhǔn)判斷者除外 ）:（1）體溫正常超過24ho平靜時心率100次/min ,平靜時呼吸24次/min , 收縮壓90mmHg （5）不吸氧情況下，動脈血氧飽和度正常。（6）可以接受口服藥物治療，無精神障礙等情況。六、預(yù)防戒煙、避免酗酒有助于預(yù)防肺炎的發(fā)生。預(yù)防接種肺炎鏈球菌疫苗和（或）流感疫苗可減少某些特定人群罹患 肺炎的機(jī)會。目前應(yīng)用的多價肺炎鏈球菌疫苗是從多種血清型中提取的多糖莢膜抗原，可有效預(yù)防85%90%的侵襲性肺炎鏈球菌的感染。建議接種肺炎鏈球菌疫苗的人員：體弱的兒童和成年人；60歲以上老年人

28、； 反復(fù)發(fā)生上呼吸道感染 （包括鼻竇炎、 中耳炎 ）的兒童和成年人； 具有肺、 心臟、肝臟或腎臟慢性基礎(chǔ)疾病者； 糖尿病患者；癌癥患者；鐮狀細(xì)胞性貧血患者；霍奇金病患者；免疫系統(tǒng)功能失常者；脾切除者；需要接 受免疫抑制治療者；長期居住在養(yǎng)老院或其他護(hù)理機(jī)構(gòu)者。滅活流感疫苗的接種范圍較肺炎鏈球菌疫苗廣泛一些，建議接種的人員包括：60歲以上老年人；慢性病患者及體弱多病者；醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員，特別是臨床一線工作人員；小學(xué)生和幼兒園兒童；養(yǎng)老院、老年人護(hù)理中心、托幼機(jī)構(gòu)的工作人員；服務(wù)行 業(yè)從業(yè)人員，特別是岀租汽車司機(jī)，民航、鐵路、公路交通的司乘人員，商業(yè)及旅游服務(wù)的從業(yè)人員等； 經(jīng)常岀差或到國內(nèi)外

29、旅行的人員。附件3不明原因肺炎病例調(diào)查表一、病例一般情況1. 姓名： 若為兒童，請?zhí)顚懠议L姓名 2. 性別：男 女3. 民族：4. 出生日期：月日邙日歷）（如出生日期不詳，則實足年齡：斶或因）5. 職業(yè)：幼托兒童 散居兒童 學(xué)生教師保育保姆 餐飲業(yè)商業(yè)服務(wù) 工人 民工農(nóng)民枚民漁（船）民干部職員 離退人員 家務(wù)待業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員 其他6. 現(xiàn)住址：_省_市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）_村（棟）_組（單元）_號7. 學(xué)習(xí)或工作單位：8. 聯(lián)系電話：（1）手機(jī)家庭電話其它聯(lián)系人電話 二、病例的發(fā)病、就診與報告經(jīng)過1. 發(fā)病日期：口因口審2. 前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診前，是否自行服藥：是 否 不知道2.1若自行服藥，

30、則服藥種類： 3. 請?zhí)顚懸韵戮驮\情況：就診次數(shù)就診單位就診日期治療天數(shù)診斷結(jié)果入住院時間門診/住院病歷號第1次第2次第3次4 .病例的報告單位（具體到科室）： 4.1聯(lián)系方式:（1）電話:傳真:E-mail:4.2網(wǎng)絡(luò)直報時間：! 田時吩三、病例的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查1. 首發(fā)癥狀（描述）:2. 流感樣表現(xiàn)：發(fā)熱：體溫（范圍）C 持續(xù)時間:寒戰(zhàn) 咳嗽咳痰 口因痛頭痛鼻塞流涕幾肉酸痛 關(guān)節(jié)酸痛乏力 匈悶 氣促 匚呼吸困難 口腹瀉 結(jié)膜炎3. 其它臨床表現(xiàn)（描述）:4. 血常規(guī)：第 1 次：日，WBC:_X109/l ； N_%; L_% 檢測單位：第 2 次：日，WBC:_X109/l ； N

31、_%; L_% 檢測單位：第 3 次：日，WBC:_X109/l ； N_%; L_% 檢測單位：5. X線檢查（檢查時間、結(jié)果、單位）：第1次:日， 檢測單位:第2次:日， 檢測單位:第3次:日， 檢測單位:6. CT檢查（檢查時間、結(jié)果、單位）第1次:日， 檢測單位:第2次:日， 檢測單位:第3次:! 日， 檢測單位：7. 病原學(xué)和血清學(xué)檢查：標(biāo)本類型采集時間檢測方法檢測結(jié)果檢測時間檢測單位四、流行病學(xué)史1. 病人發(fā)病前14天是否有外岀旅行史（指去過調(diào)查對象發(fā)病時居住地所在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）以外的其他地點）？是地點否1:（如否，請?zhí)D(zhuǎn)至第2題）縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村國家省市地點2：國家省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村地點3：國家省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村所去地點是否為以下區(qū)域?（1 ）動物禽流感疫情發(fā)生的疫區(qū)？是 否(2) SARS 疫區(qū)？是 否（3）鼠疫疫區(qū)？是 否（4 ）其他傳染病疫區(qū)是 否（由調(diào)查員詢問旅行地點信息后判斷是否為上述傳染