慢性病防治村級操作手冊

1、百度文庫好好學習，天天向上慢性病防制工作村級工作手冊2013年度2012年基本情況1、村衛(wèi)生室有村醫(yī)人，姓名：O2、本村總?cè)丝谌?男性人;女性人，出生人,死亡人。3、建立居民健康檔案人，累計發(fā)現(xiàn)高血壓例，管理例；發(fā)現(xiàn)糖尿病例,管理例。4、現(xiàn)患惡性瘤例，管理例，年內(nèi)新發(fā)例，報告例。5、登記高血壓高危人群例，健康指導人次；登記糖尿病高危人群例，健康指導人次。-3村級慢性病防制工作的主要內(nèi)容1、開展居民死因登記報告工作。所有死亡個案（包括新生兒）均需及時開具死亡醫(yī)學證明書，并按旬上報鎮(zhèn)衛(wèi)生院（防保所），并進行登記,要加強死亡個案的調(diào)查核實，確保報告率、報告準確率均達100%。2、實行居民惡性腫瘤發(fā)病

2、登記報告制度。本村居民所有新發(fā)的惡性W瘤均需進行登記報告,要詳細了解填寫診斷治療信息，盡可能將病理類型填寫完整，并做好鎮(zhèn)下轉(zhuǎn)病例的核實工作，要按月將腫瘤報告卡報鎮(zhèn)衛(wèi)生院（防保所I3、實行門診35歲以上病人就診測量血壓、首診測量血糖制度。對于首次測量出的血壓高值（N140/90mmHg）人群要實行定診制度（非同日再二次測量），確診為原發(fā)性高血壓的病例需及時納入管理；對于未梢血糖異常的人群，要進行轉(zhuǎn)定診，并及時進行追蹤了解轉(zhuǎn)定診情況，確診為2型糖尿病的要及時納入管理，轉(zhuǎn)診情況要有記錄。對于定診為高血壓與（或）糖尿病高危人群的要按高危人群健康指導的要求進行管理。4、實行高血壓與糖尿病病人登記報告與隨

3、訪管理制度。要及時更新高血壓與糖尿病人登記，確保完整準確，每月及時上報新發(fā)現(xiàn)、新管理的登記。所有高血壓與糖尿病病例均需建立健康檔案，并按管理規(guī)范要求進行定期隨訪管理，并每年完成一次體檢，所有記錄均要真實、及時、準確、完整，并及時錄入信息系統(tǒng)。5、實行高危人群健康指導制度。對于門診測量血壓、血糖以及建立居民健康檔案、健康體檢過程中發(fā)現(xiàn)的高血壓與糖尿病高危人群要及時進行登記，并按要求進行健康指導。百度文庫-好好學習,天天向上6、建立高血壓與糖尿病病人自我管理小組。每個村至少建立一個自我管理小組（每小組10-20人），每2個月至少集中活動一次，活動記錄、圖片齊全。7、加強慢性病防治知識的宣傳。每年要

4、有4次以上含有慢性病防治相關(guān)內(nèi)容的講座，每次不少于50人。加強"慢性病高風險人群"和"食品營養(yǎng)標簽"知識的宣傳，要確保人群自我體重、腰圍、血壓、血糖值知曉率達到80%,高風險人群標準和食品營養(yǎng)標簽知曉率達30%以上。8、加強高發(fā)惡性腫瘤早期癥狀的學習與宣傳。增強診斷能力和居民自我識別意識，提高惡性W瘤病例的早期就診率與早期發(fā)現(xiàn)率。9、及時上報慢性病防制報表。每月及時上報慢性病防制相關(guān)報表，報表中數(shù)據(jù)要填報真實、準確。慢性病患者自我管理小組工作規(guī)范一、自我管理小組的組成全縣所有的村衛(wèi)生室均要建立至少一個自我管理小組，以高血壓、糖尿病等慢性病患者為主要對象，

5、每小組成員在10-20人左右，衛(wèi)生室要建立活動小組每個成員的詳細基本信息表。二、自我管理小組的活動1、活動的頻次：每個自我管理小組每2個月要集中組織活動一次，各村衛(wèi)生室要落實基本固定的場所作為活動地點。2、活動的時間：每次活動時間要與醫(yī)院健康管理團體下村服務(wù)時間一致，如果有2個及以上自我管理小組的,原則上不在同一天進行活動。3、活動的指導每個自我管理小組均要至少落實1名村醫(yī)作為召集聯(lián)系人,醫(yī)院健康管理團體成員作為自我管理小組的健康指導員。4、活動的內(nèi)容：主要以醫(yī)務(wù)人員的培訓、健康教育、健康指導、體格檢查、接受患者咨詢以及患者間的相互交流等為主要形式。要以高血壓、糖尿病等自我管理的基礎(chǔ)知識、基本

6、技能，以患者關(guān)心的內(nèi)容為重點內(nèi)容；要注重個體化、實用性、循序漸進。每次活動可以突出一種形式或一個主要內(nèi)容。三、工作要求1、要建立各村自我管理小組臺賬，有自我管理小組每個成員的基本信息。2、要合理安排好各村自我管小組的活動日期，確保每次均有醫(yī)院健康管理團體在場，讓患者感受到參加自我管理小組的益處。3、要通過多種形式提高患者參加的依從性，要打足、用好每一次活動時間,每次活動原則上不低于1小時。4、村醫(yī)生要提前告知患者每次活動的具體時間、主要活動內(nèi)容以及醫(yī)院參加醫(yī)務(wù)人員的情況。5、每次活動后做好活動登記，留有活動圖片、活動過程中的指導資料。慢性病高風險人群慢性病高風險人群為具有以下特征之一者:血壓水

7、平為130-139/85-89mmHg;現(xiàn)在吸煙者；空腹血糖水平為6.1vFBG<7.0mmol/L;血清總膽固醇水平為5.2<TC<6.2;男性腰圍290cm,女性腰圍之85cm。月份慢性病防制工作情況統(tǒng)計（月26日月25日）1、居民死因登記報告：本月計新報告年內(nèi)死亡個案例，其中為村衛(wèi)生室發(fā)現(xiàn)例,鎮(zhèn)級下轉(zhuǎn)例,與村組干§眩對新發(fā)現(xiàn)一例（村組干部計登記例1本月計上報死亡醫(yī)學證明書例。2、居民惡性腫瘤發(fā)病登記報告：本月計新報告年內(nèi)新發(fā)現(xiàn)惡性W瘤病例例,其中為村衛(wèi)生室發(fā)現(xiàn)例,鎮(zhèn)下轉(zhuǎn)例，其它例。至本月實際在管腫瘤病例例，本月隨訪例。3、門診測血壓、血糖情況：本月門診35歲以上人群就診人次，免費測量血壓人次，新發(fā)現(xiàn)高血壓病人例,納入管理例；免費測量血糖_人，發(fā)現(xiàn)血糖異常例，追蹤確診糖尿病例，納入管理例。4、高血壓與糖尿病病人管理情況：本月計新發(fā)現(xiàn)高血壓病人例，管理例；新發(fā)現(xiàn)糖尿病病人例，管理例。至本月底實際在管高血壓病人總數(shù)例、糖尿病病人總數(shù)例。本月隨訪高血壓病人例，血壓控制正常例；本月隨訪糖尿病病人例,血糖控制正常例。5、高危人群發(fā)現(xiàn)管理情況：本月新登記高血壓高危人群例，累計登記例，本月健康指導例；本月新登記糖尿病高危人群例，累計登記例，本月健康指導例。6、自我管理小組活動情況：自我管理小組活動日期：月日時至時，參加