慢性阻塞性肺疾病中西醫(yī)結(jié)合治療規(guī)范

1、肺脹中醫(yī)概念：肺脹是指多種慢性肺系疾病反復(fù)發(fā)作,遷延不愈,肺脾腎三臟虛損，從而導(dǎo)致肺管不利，氣道不暢，肺氣壅滯，胸膺脹滿為病理改變，以喘息氣促，咳嗽咯痰,胸部膨滿，胸悶如塞，或唇甲紫絹，心悸浮腫,甚至由現(xiàn)昏迷，喘脫為臨床特征的病證。西醫(yī)概念：慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmoriarydisease,COPD)是一組氣流受限為特征的肺部疾病,氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展，但是可以預(yù)防和治療的疾病。COPDfc要累及肺部，但也可以引起肺外各器官的損害。中醫(yī)病因病機本病的發(fā)生，多因久病肺虛，痰瘀潴留，每因復(fù)感外邪誘使本病發(fā)作加劇。1 .肺病遷延肺脹多見于內(nèi)傷久咳、

2、久喘、久哮、肺痹等肺系慢性疾患，遷延失治，逐步發(fā)展所致，是慢性肺系疾患的一種歸宿。2 .六淫乘襲六淫既可導(dǎo)致久咳、久喘、久哮、支飲等病證的發(fā)生，又可誘發(fā)加重這些病證，反復(fù)乘襲，使它們反復(fù)遷延難愈，導(dǎo)致病機的轉(zhuǎn)化，逐漸演化成肺臉3 .年老體虛靦脹患者雖可見于青少年，但終歸少數(shù)，而以年老患者為多。年老體虛，肺腎俱不足，體虛不能衛(wèi)外是六淫反復(fù)乘襲的基礎(chǔ)，感邪后正不勝邪而病益重，反復(fù)罹病而正更虛，如是循環(huán)不已，促使肺脹形成。西醫(yī)病因與發(fā)病機制確切的病因不清楚。但認為與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。這些反應(yīng)存在個體易感因素和環(huán)境因素的互相作用。（一）吸煙為重要的發(fā)病因素，吸煙者慢

3、性支氣管炎的患病率比不吸煙者高2-8倍，煙齡越長，吸煙量越大，COP謔病率越高。（二）職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)接觸職業(yè)粉塵及化學(xué)物質(zhì)，如煙霧、變應(yīng)原、工業(yè)廢氣及室內(nèi)空氣污染等，濃度過高或時間過長時，均可能產(chǎn)生與吸煙類似的COPD。（三）空氣污染大氣中的有害氣體如二氧化硫、二氧化氮、氯氣等可損傷氣道黏膜上皮，使纖毛清除功能下降，黏液分泌增加，為細菌感染增加條件。（四）感染因素與慢性支氣管炎類似，感染亦是COPDt生發(fā)展的重要因素之一。（五）蛋白酶-抗蛋白酶失衡蛋白水解酶對組織有損傷、破壞作用；抗蛋白酶對彈性蛋白酶等多種蛋白酶具有抑制功能，其中ai-抗胰蛋白酶（aAT）是活性最強的一種。（六）氧化應(yīng)激有

4、許多研究表明COP謔者的氧化應(yīng)激增加（七）炎癥機制氣道、肺實質(zhì)及肺血管的慢性炎癥是COPD勺特征性改變，中性粒細胞、巨噬細胞、T淋巴細胞等炎癥細胞均參與了COPD發(fā)病過程。中醫(yī)臨床表現(xiàn)喘、咳、痰、脹，即喘息氣促，咳嗽，咯痰,胸部膨滿，脹悶如塞等是腦脹留證候特征。病久可見唇甲紫綱，心悸浮腫等癥。兼外邪或調(diào)治不當，其變證壞病可見昏迷、抽搐以至喘脫等。腳脹呈多種慢性肺系疾病后期轉(zhuǎn)歸而成，故有長期的咳嗽、咯痰、氣喘等癥狀,胸肺膨脹和病變由肺及心的過程是逐漸形成的。早期除咳嗽、咯痰外,僅有疲勞或活動后有心悸氣短,隨著病程的進展，肺氣壅塞腫滿逐漸加重，叩之膨膨作響，自覺憋悶如塞，心悸氣急加重或顏面爪甲紫綱

5、；進一步發(fā)展可由現(xiàn)頸脈動甚，右脅下癥積，下肢浮腫甚至有腹水。病變后期，喘咳上氣進一步加重，倚息不能平臥，白粘痰增多或咯黃綠色膿痰，紫綱明顯，頭垣有時煩躁不安，有時神志模糊，或嗜睡或澹語，或有肉困，震顫，抽搐，甚或出現(xiàn)咯血、吐血、便血等。舌質(zhì)多為暗紫、紫絳，舌下脈絡(luò)瘀暗增粗。西醫(yī)臨床表現(xiàn)（一）癥狀起病緩慢、病程較長。主要癥狀：1 .慢性咳嗽隨病程發(fā)展可終身不愈。常晨間咳嗽明顯，夜間有陣咳或排痰。2 .咳痰一般為白色黏液或漿液性泡沫性痰，偶可帶血絲，清晨排痰較多。急性發(fā)作期痰量增多，可有膿性痰。3 .氣短或呼吸困難早期在勞力時由現(xiàn)，后逐漸加重，以致在日?；顒由踔列菹r也感到氣短，是COPD勺標志性

6、癥狀。4 .喘息和胸悶部分患者特別是重度患者或急性加重時由現(xiàn)喘息。5 .其他晚期患者有體重下降，食欲減退等。（二）體征早期體征可無異常，隨疾病進展由現(xiàn)以下體征：1 .視診胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬，稱為桶狀胸。部分患者呼吸變淺，頻率增快，嚴重者可有縮唇呼吸等；2 .觸診雙側(cè)語顫減弱。3 .叩診肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。4 .聽診兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分患者可聞及濕性啰音和（或）干性啰音。中醫(yī)診斷1 .典型的臨床表現(xiàn)為胸部膨滿，脹悶如塞，喘咳上氣，痰多及煩躁，心悸等、以喘、咳、痰、脹為特征。2 .病程纏綿，時輕時重，日久可見面色晦暗，唇甲紫絹，皖腹

7、脹滿，肢體浮腫，甚或喘脫等危重證候，病重可并發(fā)神昏、動風或由血等癥。3 .有長期慢性喘咳病史及反復(fù)發(fā)作史，一般經(jīng)10-20年形成；發(fā)病年齡多為老年，中青年少見。4 .常因外感而誘發(fā)，其中以寒邪為主，過勞、暴怒、炎熱也可誘發(fā)本病。5 .體檢可見桶狀胸，胸部叩診為過清音，肺部聞及哮鳴音或痰鳴音及濕性鑼音，且心音遙遠。中醫(yī)鑒別診斷肺脹與哮病、喘病均以咳逆上氣，喘滿為主癥，有其類似之處，其區(qū)別如下。1 .哮病哮痼是一種發(fā)作性的痰鳴氣喘疾患,常突然發(fā)病，迅速緩解，且以夜間發(fā)作多見。2 .病病喘病是以呼吸困難為主要表現(xiàn),可見于多種急慢性疾病的過程中，常為某些疾病的重要主癥和治療的重點。但肺脹由多種慢性肺系

8、疾病遷延不愈發(fā)展而來，喘咳上氣，僅是肺脹的一個癥狀。西醫(yī)診斷與鑒別診斷主要根據(jù)吸煙等高危因素史、臨床癥狀、體征及肺功能檢查等綜合分析確定。不完全可逆的氣流受限是COP畛斷的必備條件。吸入支氣管舒張藥后FEV/FVC<70%及FEV<80%預(yù)計值可確定為不完全可逆性氣流受限。有少數(shù)患者并無咳嗽、咳痰癥狀，僅在肺功能檢查時FEV/FVC<70%,而FEVA80%預(yù)計值，在除外其他疾病后，亦可診斷為COPD根據(jù)FEV/FVC、FEV%預(yù)計值和癥狀可對COPD勺嚴重程度做由分級（表2-6-1）oCOPDf程分期：急性加重期（慢性阻塞性肺疾病急性加重）指在疾病過程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、

9、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀，穩(wěn)定期則指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀較輕。（一）支氣管哮喘多在兒童或青少年期起病，以發(fā)作性喘息為特征，發(fā)作時兩肺布滿哮鳴音，常有家庭或個人過敏史，癥狀經(jīng)治療后可緩解或自行緩解。哮喘的氣流受限多為可逆性，具支氣管舒張試驗陽性。（二）支氣管擴張有反復(fù)發(fā)作咳嗽、咳痰特點，常反復(fù)咯血。合并感染時咯大量膿性痰。查體常有肺部固定性濕性啰音。部分胸部X片顯示肺紋理粗亂或呈卷發(fā)狀，高分辨CT可見支氣管擴張改變。（三）肺結(jié)核可有午后低熱、乏力、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，痰檢可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，胸部X線片檢查可發(fā)現(xiàn)病灶。（四）彌漫性泛細支氣管炎大多

10、數(shù)為男性非吸煙者，幾乎所有患者均有慢性鼻竇炎；X胸片和高分辨率CT顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過度充氣征，紅霉素治療有效。（五）支氣管肺癌刺激性咳嗽、咳痰，可有痰中帶血，或原有慢性咳嗽，咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變，胸部X線片及CT可發(fā)現(xiàn)占位病變、阻塞性肺不張或阻塞性肺炎。痰細胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查以至肺活檢，可有助于明確診斷。（六）其他原因所致呼吸氣腔擴大肺氣腫是一病理診斷名詞。呼吸氣腔均勻規(guī)則擴大而不伴有肺泡壁的破壞時，雖不符合肺氣腫的嚴格定義，但臨床上也常習慣稱為肺氣腫，如代償性肺氣腫、老年性肺氣腫、Down綜合征中的先天性肺氣腫等。中醫(yī)辨證論治辨證要點1 .辨標本虛實肺脹的本質(zhì)是標實本虛，要分清

11、標本主次，虛實輕重。一般感邪發(fā)作時偏于標實，平時偏于本虛。標實為痰濁、瘀血，早期痰濁為主，漸而痰瘀并重，并可兼見氣滯、水飲錯雜為患。后期痰瘀壅盛，正氣虛衰，本虛與標實并重。2 .辨臟腑陰陽肺服的早期以氣虛或氣陰兩虛為主，病位在肺脾腎，后期氣虛及陽，以肺、腎、心為主，或陰陽兩虛。中醫(yī)治療原則根據(jù)標本虛實，分別選用祛邪扶正是本病的治療原則。一般感邪時偏于邪實，側(cè)重祛邪為主，根據(jù)病邪的性質(zhì)，分別采取祛邪宣肺（辛溫、辛涼），降氣化痰（溫化、清化），溫陽利水（通陽、淡滲），活血化瘀，甚或開竅、熄風、止血等法。平時偏于正虛，側(cè)重以扶正為主，根據(jù)臟腑陰陽的不同，分別以補養(yǎng)心肺，益腎健脾，或氣陰兼調(diào)，或陰陽兼

12、顧。分證論治風寒內(nèi)飲癥狀：咳逆喘滿不得臥，氣短氣急，咯痰白稀，呈泡沫狀，胸部膨滿，惡寒，周身酸楚，或有口干不欲飲，面色青黯，舌體胖大，舌質(zhì)暗淡，舌苔白滑，脈浮緊。治法：溫肺散寒，降逆滌痰。方藥：小青龍湯。痰熱郁肺癥狀：咳逆喘息氣粗，痰黃或白，粘稠難咯，胸滿煩躁，目脹睛突，或發(fā)熱汗曲,或微惡寒，泄黃便干，口渴欲飲,舌質(zhì)暗紅，苔黃或黃膩，脈滑數(shù)。治法：清肺泄熱，降逆平喘。方藥：越婢加半夏湯。痰瘀阻肺癥狀：咳嗽痰多、色白或呈泡沫，喉間痰鳴，喘息不能平臥，胸部膨滿，憋悶如塞，面色灰白而暗，唇甲紫綱，舌質(zhì)暗或紫，舌下瘀筋增粗，苔膩或濁膩，脈弦滑。治法：滌痰祛瘀，瀉肺平喘。方藥：草大棗瀉肺湯合桂枝茯苓丸。

13、肺腎氣虛癥狀：呼吸淺短難續(xù)，咳聲低怯，胸滿短氣，甚則張口抬肩，倚息不能平臥，咳嗽，痰如白沫,咯吐不利，心慌，形寒汗由，面色晦暗，舌淡或黯紫，苔白潤，脈沉細無力。治法：補肺納腎，降氣平喘。方藥：補虛湯合參蛤散。中醫(yī)預(yù)防與調(diào)攝預(yù)防本病的關(guān)鍵，是重視對原發(fā)病的治療。一旦罹患咳嗽、哮病、喘病、肺痹等肺系疾病,應(yīng)積極治療，以免遷延不愈，發(fā)展為本病。加強體育鍛煉，平時常服扶正固本方藥，有助提高抗病能力。既病之后，宜適寒溫，預(yù)防感國二1免接觸煙塵，以免誘發(fā)加重本病。如因外感誘發(fā)，立即治療，以免加重。戒煙酒及恣食辛辣、生冷之品。有水腫者包進低鹽或無鹽飲食。西醫(yī)治療(一)穩(wěn)定期治療1 .教育和勸導(dǎo)患者戒煙；因職

14、業(yè)或環(huán)境粉塵、刺激性氣體所致者，應(yīng)脫離污染環(huán)境。2 .支氣管舒張藥包括短期按需應(yīng)用以暫時緩解癥狀，及長期規(guī)則應(yīng)用以減輕癥狀。(1) 02腎上腺素受體激動劑：主要有沙丁胺醇(salbutamol)氣霧劑，每次100-200以g(1-2噴)，定量吸入，療效持續(xù)4-5小時，每24小時不超過8-12噴。特布他林(terbutaline)氣霧劑亦有同樣作用?？删徑獍Y狀，尚有沙美特羅(salmeterol)、福莫特羅(formoterol)等長效B2腎上腺素受體激動劑，每日僅需吸入2次。(2)抗膽堿能藥：是COP啃用的藥物，主要品種為異丙托溴銨(ipratropinm)氣霧劑，定量吸人，起效較沙丁胺醇慢，

15、持續(xù)6一8小時，每次4o一80拌g，每天3-4次。長效抗膽堿藥有噻托溴銨(tiotropiumbromide)選擇性作用于M1、M3受體，每次吸人18以g,每天一次。(3)茶堿類：茶堿緩釋或控釋片，0.2g,每12小時1次；氨茶堿(aminophylline),0.1g，每日3次。3祛痰藥對痰不易咳出者可應(yīng)用。常用藥物有鹽酸氨溴索(ambroxol),30mg，每日3次，N-乙酞半胱氨酸(N-acetylcysteine)0.2g，每日3次，或羧甲司坦(carbocisteine)0.5g，每日3次。稀化黏素0.5g，每日3次。4 .糖皮質(zhì)激素對重度和極重度患者(田級和IV級)，反復(fù)加重的患者

16、，有研究顯示長期吸人糖皮質(zhì)激素與長效B2腎上腺素受體激動劑聯(lián)合制劑，可增加運動耐量、減少急性加重發(fā)作頻率、提高生活質(zhì)量，甚至有些患者的肺功能得到改善。目前常用劑型有沙美特羅加氟替卡松、福莫特羅加布地奈德。5 .長期家庭氧療(LTOT對COPDS性呼吸衰竭者可提高生活質(zhì)量和生存率。對血流動力學(xué)、運動能力、肺生理和精神狀態(tài)均會產(chǎn)生有益的影響。LTOT指征：PaOW55mmH或SaO<88%有或沒有高碳酸血癥。PaO55-60mmHg,或SaO<89%并有肺動脈高壓、心力衰竭水腫或紅細胞增多癥(血細胞比容055)。一般用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為1.0-2.OL/min，吸氧時間10-15h/

17、do目的是使患者在靜思狀態(tài)下，達到PaOA60mmHg和(或)使SaO2升至90。(二)急性加重期治療急性加重是指咳嗽、咳痰、呼吸困難比平時加重或痰量增多或成黃痰；或者是需要改變用藥方案。1確定急性加重期的原因及病情嚴重程度，最多見的急性加重原因是細菌或病毒感染。2根據(jù)病情嚴重程度決定門診或住院治療。3支氣管舒張藥藥物同穩(wěn)定期。有嚴重喘息癥狀者可給予較大劑量霧化吸人治療，如應(yīng)用沙丁胺醇500以g或異丙托嗅按500以g或沙丁胺醇1000以g力口異丙托澳鏤250-500以&通過小型霧化器給患者吸人治療以緩解癥狀。4低流量吸氧發(fā)生低氧血癥者可鼻導(dǎo)管吸氧，或通過文丘里（Venturi）面罩吸氧。鼻導(dǎo)管給氧時，吸人的氧濃度與給氧流量有關(guān)，估算公式為吸入氧濃度（）=21+4X氧流量（L/min）。一般吸人氧濃度為28%-30%，應(yīng)避免吸人氧濃度過高引起二氧化碳潴留。5抗生素當患者呼吸困難加重，咳嗽伴痰量增加、有膿性痰時，應(yīng)根據(jù)患者所在地常見病原菌類型及藥物敏感情況積極選用抗生素治療。如給予B內(nèi)酰胺類/B內(nèi)酰胺酶抑制劑；第二代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類。如門診可用阿莫西林克拉維酸、頭抱唑肟0.25g每日3次、頭抱呋辛0.5g每日2次、左氧氟沙星04g每日1次、莫西