抗菌藥物臨床應(yīng)用原則

1、word抗菌藥物臨床應(yīng)用原如此“醫(yī)療安全核心制度系列講座之二十三抗菌藥物臨床應(yīng)用原如此蔣俊強(qiáng)西南醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用原如此一抗菌藥物的合理應(yīng)用原如此抗菌藥物是臨床應(yīng)用X圍廣、品種繁多的一大類藥物?？咕幬锏暮侠響?yīng)用表現(xiàn)在選擇的藥物品種劑量、用藥時(shí)間、給藥途徑與是否與患者的感染狀況與其生理、病理狀態(tài)相適應(yīng)。目的是有效控制感染，同時(shí)防止人體內(nèi)菌群失調(diào)，減少藥品不良反響與細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。正確合理應(yīng)用抗菌藥物是提高療效、降低不良反響發(fā)生率以與減少或減緩細(xì)菌耐藥性發(fā)生的關(guān)鍵?？咕幬锏暮侠響?yīng)用原如此包括：1.抗菌藥物用于細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等微生物病原所致的感染

2、性疾病，非上述病原體所致疾病原如此上不得使用抗菌藥物。用藥前需根據(jù)患者的癥狀，體征與血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者以與經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體與局部原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細(xì)菌與上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以與病毒性感染者，均無指征應(yīng)用抗菌藥物。2.盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類與細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物在使用抗菌藥物治療前，應(yīng)盡可能正確采集有關(guān)標(biāo)本，與時(shí)送病原學(xué)檢查與藥敏試驗(yàn)，作為選用藥物的依據(jù)。未獲結(jié)果前或病情不允許耽誤的情況

3、下，可根據(jù)臨床診斷推測最可能的病原菌，進(jìn)展經(jīng)驗(yàn)治療；一旦明確病原菌，應(yīng)根據(jù)臨床用藥效果并參考藥敏試驗(yàn)結(jié)果，調(diào)整用藥方案，給予針對(duì)性目標(biāo)治療。臨床無感染表現(xiàn)而病原檢查獲陽性結(jié)果時(shí)，應(yīng)注意排除污染菌、正常菌群和定植菌的可能。3.按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)與其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥各種抗菌藥物的藥效學(xué)（抗菌譜和抗菌活性）和人體藥代動(dòng)力學(xué)（吸收、分布、代謝和排生過程）特點(diǎn)不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)證。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的上述特點(diǎn)，按臨床適應(yīng)證正確選用抗菌藥物。4.抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類與抗菌藥物特點(diǎn)制訂根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案

4、，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程與聯(lián)合用藥等。抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，僅在如下情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥：病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染；單一抗菌藥物不能控制的需氧菌與厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染；單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染；需長程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌??；由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少、宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭抱菌素類等其他B內(nèi)酰胺類與氨基糖昔類聯(lián)合，兩性霉素B

5、與氟胞喀陡聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種與3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反響將增多。5.嚴(yán)格掌握抗菌藥物的預(yù)防用藥內(nèi)科與兒科預(yù)防用藥在以下情況可能有效：預(yù)防1種或2種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效，患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者。外科手術(shù)預(yù)防用藥需根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。6.抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中具有特殊的應(yīng)用原如此1腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用原如此：盡量防止使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時(shí)，必須調(diào)整給藥方案；根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類與藥敏試驗(yàn)結(jié)果等選

6、用無腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物；根據(jù)患者腎功能減退程度以與抗菌藥物在人體內(nèi)排生途徑調(diào)整給藥劑量與方法。2肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用原如此：肝功能減退時(shí)抗菌藥物的選用與劑量調(diào)整需要考慮肝功能減退對(duì)該類藥物體內(nèi)過程的影響程度以與肝功能減退時(shí)該類藥物與其代謝物發(fā)生毒性反響的可能性。由于藥物在肝臟代謝過程復(fù)雜，不少藥物的體內(nèi)代謝過程尚未完全說明。根據(jù)現(xiàn)有資料，肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用有以下幾種情況：主要由肝臟去除的藥物，肝功能減退時(shí)去除明顯減少，但并無明顯毒性反響發(fā)生，肝病時(shí)仍可正常應(yīng)用，但需慎重，必要時(shí)減量給藥，治療過程中需嚴(yán)密監(jiān)測肝功能；藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟去除或代謝，肝功能減退時(shí)去

7、除減少，并可導(dǎo)致毒性反響的發(fā)生，肝功能減退患者應(yīng)防止使用此類藥物；藥物經(jīng)肝、腎兩途徑去除，肝功能減退者藥物去除減少，血藥濃度升高，同時(shí)有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。嚴(yán)重肝病患者，尤其肝、腎功能同時(shí)減退的患者在使用此類藥物時(shí)需減量應(yīng)用；藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調(diào)整劑量。3老年患者抗菌藥物的應(yīng)用原如此：老年人腎功能呈生理性減退，在承受主要自腎排生的抗菌藥物時(shí)，應(yīng)按輕度腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的2/31/2;老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，毒性大的藥物應(yīng)盡可能防止應(yīng)用，有明確應(yīng)用指征時(shí)在嚴(yán)密觀察下慎用，同時(shí)應(yīng)進(jìn)展血藥濃度監(jiān)測，據(jù)此調(diào)

8、整劑量，使給藥方案個(gè)體化，以達(dá)到用藥安全、有效的目的。4新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用原如此：新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，腎去除功能較差，應(yīng)防止應(yīng)用毒性大的抗菌藥物，包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖昔類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，以與主要經(jīng)肝代謝的氯霉素。確有應(yīng)用指征時(shí)，必須進(jìn)展血藥濃度監(jiān)測，據(jù)此調(diào)整給藥方案，個(gè)體化給藥，以確保治療安全有效。不能進(jìn)展血藥濃度監(jiān)測者，不可選用上述藥物；新生兒期防止應(yīng)用或禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反響的抗菌藥物。可影響新生兒生長發(fā)育的四環(huán)素類、唾諾酮類禁用，可導(dǎo)致腦性核黃疸與溶血性貧血的磺胺類藥和吠喃類藥防止應(yīng)用；新生兒期由于腎功能尚不完善，主要經(jīng)腎排生的藥物需

9、減量應(yīng)用，以防止藥物在體內(nèi)蓄積導(dǎo)致嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反響的發(fā)生；新生兒的體重和組織器官日益成熟，抗菌藥物在新生兒的藥代動(dòng)力學(xué)亦隨日齡增長而變化，因此使用抗菌藥物時(shí)應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案。5小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用原如此：氨基糖昔類抗生素：該類藥物有明顯耳、腎毒性，小兒患者應(yīng)盡量防止應(yīng)用。臨床有明確應(yīng)用指征且又無其他毒性低的抗菌藥物可供選用時(shí)，方可選用該類藥物，并在治療過程中嚴(yán)密觀察不良反響。有條件者應(yīng)進(jìn)展血藥濃度監(jiān)測，根據(jù)其結(jié)果個(gè)體化給藥；萬古霉素和去甲萬古霉素：該類藥也有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時(shí)方可選用。在治療過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反響，并應(yīng)進(jìn)展血藥濃度監(jiān)測，個(gè)體化給藥；四環(huán)素類

10、抗生素：可導(dǎo)致牙齒黃染與牙釉質(zhì)發(fā)育不良。不可用于8歲以下小兒；唾諾酮類抗菌藥：由于對(duì)骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生的不良影響，該類藥物防止用于18歲以下未成年人。6妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用原如此：妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用需考慮藥物對(duì)母體和胎兒兩方面的影響：對(duì)胎兒有致畸或明顯毒性作用者妊娠期防止應(yīng)用；對(duì)母體和胎兒均有毒性作用者，妊娠期防止應(yīng)用；確有應(yīng)用指征時(shí)，須在血藥濃度監(jiān)測下使用，以保證用藥安全有效；藥物毒性低，對(duì)胎兒與母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時(shí)可選用；哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用：哺乳期患者承受抗菌藥物后，藥物可自乳汁分泌，因此哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳。二抗菌藥物

11、的分級(jí)管理制度根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反響以與當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進(jìn)展分級(jí)管理。1.分級(jí)原如此非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物；限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比擬，這類藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用；特殊使用：不良反響明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴。2.分級(jí)管

12、理方法臨床選用抗菌藥物應(yīng)根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以與細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素加以綜合分析考慮，參照衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原如此，一般對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進(jìn)展治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制；臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方；患者需要應(yīng)用限制使用抗菌藥物治療時(shí)，應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意，并簽名；患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會(huì)診同

13、意，處方需經(jīng)具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名。緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量。三合理使用抗菌藥物的重要性抗菌藥物是臨床上應(yīng)用最廣泛的一類藥物，由于該類藥物種類繁多，特性各異，再加上某些臨床醫(yī)生缺乏系統(tǒng)的抗菌藥物知識(shí)，用藥方式不當(dāng)，導(dǎo)致臨床上不合理使用抗菌藥物的現(xiàn)象十分普遍，往往擴(kuò)大抗菌藥物的使用X圍，進(jìn)而可能導(dǎo)致治療失敗、不良反響增多、細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性、難治性感染增多、醫(yī)療費(fèi)用增加、醫(yī)療資源浪費(fèi)等危害?？咕幬锏膽?yīng)用需符合本錢-效益原如此，以最大限度地發(fā)揮臨床治療作用，并將藥物相關(guān)不良反響和耐藥性的發(fā)生降低到最低限度。在抗菌藥物的使用過程中，既要考慮到各種抗菌藥物的作用特點(diǎn)、藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)和不良反響等，也要考慮到患者所處的特殊病理生理狀態(tài)，選用針對(duì)侵入人體不同類型病原菌的有效藥物進(jìn)展治療，充分發(fā)揮每種抗菌藥物的治療作用，同時(shí)將不良反響減低到最低程度。規(guī)X抗菌藥物的使用、克制細(xì)菌耐藥、防止抗菌藥物的相關(guān)不良反響、降低醫(yī)療本錢，既