細(xì)菌性痢疾個案調(diào)查表

1、細(xì)菌性痢疾個案調(diào)查表表 號：甬衛(wèi)統(tǒng)BD制表機關(guān):寧波市疾病預(yù)防控制中心1編號a.病例編號B1Ab.調(diào)查日期年月日B1B / / C.調(diào)查單位d.調(diào)查者2、基本情況a.病人姓名b.性別1、男2、女B2B C.出生日期年月日B2C / / d.文化程度1、文盲2、小學(xué)3、初中B2D 4、高中5、大專以上e職業(yè)1、工人2、農(nóng)民3、干部B2E 4、學(xué)生5、飲服行業(yè)6、其它f.住址g.工作單位h.聯(lián)系電話i.發(fā)病地點j.發(fā)病日期年月日B2J / / k.就診單位1.報告日期年月日B2L / / m.住院日期年月日B2M / / n.出院日期年月日B2N / / 3、臨床表現(xiàn)a.起病1、急2、緩B3A b

2、.發(fā)熱1、是2、否B3B C.食欲減退1、是2、否B3C d.惡心1、是2、否B3D e.嘔吐1、是2、否B3E f.腹瀉1、是2、否B3F g.大便性狀1、水樣：2、稀便3、米泔樣4、粘液便B3G 5、洗肉水樣6、膿血便7、其它h.腹痛1、是2、否B3H i.腹痛性狀1、陣發(fā)性絞痛 2、隱痛3、脹痛B3I 4、持續(xù)性疼痛 5、其它j.腹脹1、是2、否B3J k.里急后重1、是2、否B3K 4、實驗室檢驗a.大便培養(yǎng)1、陽性2、陰性3、未檢B4A b.顯微鏡檢杳1、陽性2、陰性3、未檢B4B 1是 2、否年月日B5A B5B 口 / 口 / 口5、流行病學(xué)a. 曾否患過本病b. 發(fā)病時間c.

3、發(fā)病地點d.診斷單位e.飲水來源1、自來水2、井水3、河水B5E 4、塘水5、湖水6、其它f.飲用水有無消毒1、是2、否B5F g.飲用同一水源的人群中1、是2、否B5G 有、無病人是否B5H h.是否有不潔飲食史1、2、1、毛蚶、牡蠣或其它生食1、是2、否B5H1 海產(chǎn)品2、市售熟食（如麻油鴨、1、是2、否B5H2 烤雞等）3、奶制品1、是2、否B5H3 4、冷飲1、是2、否B5H4 5、其它i. 首例病人姓名j.發(fā)病日期k.病前5天內(nèi)有無接觸 菌痢病人l. 患者姓名m.接觸方式n.喝生水o.飯前便后洗手p.防蠅設(shè)備6、疫源地處理a. 病人是否隔離b. 隔離日期c. 隔離方式d. 是否消毒e. 首次消毒時間f. 消毒對象g.終末消毒時間年月日B5J 口 / 口 / 口1、是2、否 9、不知道B5K 1、同住2、同餐3、同玩B5M 4、同院5、同班6、同托1、是2、否B5N 1、是2、否B5O 1、是2、否B5P 1、是2、否B6A 年月日B6B / / 1、住院2、家庭B6C 1、是2、否B6D 年月日B6E / / 1、飲用水源2、食具3、廁所B6F 4、其它_年月日B6G / / 外地感染2、本地感染9