不明原因肺炎知識(shí)培訓(xùn)

1、不明原因肺炎知識(shí)培訓(xùn)“不明原因肺炎”主要是為篩選和早期發(fā)現(xiàn) SARSSARS、 人禽流感等可能造成廣泛傳播、對(duì)公共衛(wèi)生構(gòu)成嚴(yán)重危害、臨床上主要表現(xiàn)為肺炎的這一類疾病而提出的。提高不明原因肺炎的篩查診斷能力是提高早期發(fā)現(xiàn)和防治嚴(yán)重呼吸道傳染病的重要措施之一。不明原因肺炎定義發(fā)熱（A38cA38c）;具有肺炎或急性呼吸窘迫綜合征（ARDSARDS）的影像學(xué)特征；發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)降低或正常，或淋巴細(xì)胞分類計(jì)數(shù)減少；經(jīng)抗生素規(guī)范治療 3-53-5 天，病情無明顯改善。（二）SARSSARS 預(yù)警病例不明原因肺炎病例有以下情況之一的可定為 SARSSARS 預(yù)警病例：1 1 . .地市級(jí)專家組會(huì)診不能

2、排除 SARSSARS 的不明原因肺炎病例；2 2 . .兩例或以上有可疑流行病學(xué)聯(lián)系的不明原因肺炎病例；3 3 . .重點(diǎn)人群發(fā)生不明原因肺炎病例：（1 1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員中出現(xiàn)的不明原因肺炎病例；（2 2）可能暴露于 SARSSARS 病毒或潛在感染性材料的人員中出現(xiàn)的不明原因肺炎病例（如從事 SARSSARS 科研、檢測(cè)、試劑和疫苗生產(chǎn)等相關(guān)工作人員）；（3 3）接觸野生動(dòng)物的人員發(fā)生的不明原因肺炎病例；4.4.不明原因的肺炎死亡病例。（三）人禽流感預(yù)警病例不明原因肺炎病例有以下情況之一的可定為人禽流感預(yù)警病例：1 1 . .接觸禽類人員（飼養(yǎng)、販賣、屠宰、加工禽類的人員、獸醫(yī)、以及捕

3、殺、處理病、死禽及進(jìn)行疫點(diǎn)消毒的人員等）中發(fā)生的不明原因肺炎病例；2 2 . .可能暴露于禽流感病毒或潛在感染性材料的人員中出現(xiàn)不明原因肺炎病例。3.3.已排除 SARSSARS 的不明原因的肺炎死亡病例。二、肺炎分類及其主要特征為進(jìn)行不明原因肺炎的篩查，臨床醫(yī)生應(yīng)了解肺炎病因的多樣性和復(fù)雜性。根據(jù)肺炎的發(fā)生原因大致可分為以下幾類：（一）典型肺炎起病急毒性癥狀明顯，如高熱呼吸道癥狀：痰多，膿性血 WBCWBC 和中性粒細(xì)胞升高明顯引起典型肺炎的病原體：包括肺炎鏈球菌，肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、其它革蘭氏陰性桿菌。（二）非典型肺炎19381938 年提出，描述氣管支氣管肺炎的

4、一種少見的類型（ReimannHO.JAMA.ReimannHO.JAMA.1938;111:2377,23841938;111:2377,2384）缺乏典型肺炎多項(xiàng)表現(xiàn)（起病緩，病情輕，全身癥狀明顯于肺部癥狀）原認(rèn)為主要為肺炎支原體非典型肺炎提法不妥，不主張使用所謂的非典型表現(xiàn)，臨床上多見不同病期或相同病原，表現(xiàn)不一對(duì)病原學(xué)診斷和抗感染治療幫助不大保留非典型病原體MycoplasmapneumoniaeMycoplasmapneumoniae 肺炎支原體ChlamydiapneumoniaeChlamydiapneumoniae 肺炎衣原體LegionellasppLegionellaspp

5、 嗜肺軍團(tuán)桿菌非典型肺炎特點(diǎn)為以全身表現(xiàn)為主，例如高熱、多器官損害等，而呼吸道的表現(xiàn)不典型，例如咳痰少或無痰，肺部啰音多不明顯，WBCWBC 不增高或輕度增高。胸部影像學(xué)表現(xiàn)為不呈大葉、也不呈小葉分布的特征，除嗜肺軍團(tuán)桿菌外，支原體、衣原體不引起肺膿瘍。B B 內(nèi)酰胺類抗生素治療無效，而大環(huán)內(nèi)酯類和唾諾酮類抗菌藥物有效。（三）病毒性肺炎包含在廣義的非典型肺炎范疇內(nèi)流感病毒 A/BInfluenzaA/BA/BInfluenzaA/B呼吸道合胞病毒 RSVrespiratorysyncytialvirusRSVrespiratorysyncytialvirus巨細(xì)胞病毒 CMVcytomegal

6、ovirusCMVcytomegalovirus腺病毒 AdenovirusAdenovirusSARSSARS 相關(guān)冠狀病毒 CoronavirusSARSCoronavirusSARS高致病性禽流感病毒（H5N1H5N1）AvianInfluenzaVirus,AIVAvianInfluenzaVirus,AIV（三）病毒性肺炎病毒性肺炎如果沒有明顯的繼發(fā)性細(xì)菌感染，咳痰不多。肺部查體僅少量細(xì)濕性啰音，或缺乏啰音。呼吸道合胞病毒或腺病毒等感染可以引起毛細(xì)支氣管炎，可出現(xiàn)明顯哮鳴音。外周血白細(xì)胞多不增高，甚至降低。淋巴細(xì)胞比例可增高或降低，特別在病情后期或嚴(yán)重者，淋巴細(xì)胞可顯著減少。痰涂片無

7、明顯病原菌，且以淋巴細(xì)胞為主。影像學(xué)上無空洞形成，常表現(xiàn)類似非典型肺炎，也可表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎。各種抗生素治療無效。（四）真菌性肺炎常見的病原：念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、伊氏肺抱子菌（舊稱卡氏肺抱子蟲）等多數(shù)有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病及應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療等免疫功能損害的情況，病情可以迅速進(jìn)展，出現(xiàn)高熱、感染中毒癥狀，WBCWBC 可增高。免疫功能正常者常緩慢進(jìn)展，可無明顯發(fā)熱及 WBCWBC 增高。一般抗菌藥物治療無效。（五）蟲媒及動(dòng)物源性肺炎主要包括炭疽、鼠疫、類鼻疽、土拉菌病、布氏桿菌病、漢坦病毒肺綜合征等，這些疾病多有相關(guān)動(dòng)物的接觸史，且有特定的地域分布，臨床表現(xiàn)上有一定的特征性。這類

8、肺炎，由于傳染性較強(qiáng)，具有比較強(qiáng)的致病性和致死性，而且即使沒有發(fā)生過這類疫情的地區(qū)或中心城市也可能會(huì)出現(xiàn)我們尚未發(fā)現(xiàn)的動(dòng)物疫情而引起人類發(fā)病，或可能有來自疫區(qū)的患者就醫(yī)，應(yīng)提高警惕。（六）非感染性肺炎應(yīng)注意具有肺炎表現(xiàn)的患者并非均是感染因素引起。免疫因素引起的可見于急性間質(zhì)性肺炎、肺血管炎、過敏性肺炎、結(jié)締組織病相關(guān)的肺損害等，其臨床表現(xiàn)上具有相應(yīng)的臨床特點(diǎn)有助于鑒別。物理、化學(xué)因素導(dǎo)致的肺炎，可以引起聚集性發(fā)病，但多無高熱等感染中毒癥狀。某些藥物也可導(dǎo)致肺臟損害，出現(xiàn)類似肺炎的臨床表現(xiàn)。肺炎大致分類及其主要特征三、不明原因肺炎的臨床篩查為進(jìn)行不明原因肺炎的篩查，臨床醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)詢問病史、詳細(xì)的

9、體格檢查、常規(guī)檢查外周血白細(xì)胞、拍胸片、了解和觀察臨床治療的效果，必要時(shí)進(jìn)行痰液和病原學(xué)檢查。具體篩查流程見圖 1 1。不明原因肺炎的臨床篩查下列患者應(yīng)作為重點(diǎn)排查對(duì)象:傳染性、聚集性或特殊職業(yè)暴露重癥、抗生素治療不好具有非典型肺炎表現(xiàn)（一）流行病學(xué)史的詢問對(duì)所有肺炎患者應(yīng)注意詢問相關(guān)的流行病學(xué)史，包括有無聚集性發(fā)病的現(xiàn)象；發(fā)病前有無與相似患者的接觸史，有無與動(dòng)物的接觸史；發(fā)病前所到過的地域是否有相關(guān)的傳染性疾病；發(fā)病后與之接觸的患者是否有類似發(fā)病。應(yīng)注意是否存在特殊職業(yè)暴露的可能，例如廚師、從事動(dòng)物飼養(yǎng)、屠宰、銷售或加工等工作者；是否在進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)或研究的單位工作；是否是醫(yī)務(wù)工作者或患者的

10、護(hù)理人員等。（二）臨床特征的詢問應(yīng)注意發(fā)病的緩急、病程的長短、發(fā)熱的類型，對(duì)臨床的鑒別診斷具有一定價(jià)值。特別應(yīng)關(guān)注呼吸道的癥狀，例如咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難等。注意痰量以及痰液的性狀。如果出現(xiàn)膿性痰，則以化膿菌的可能性大；如果出現(xiàn)鐵銹色痰，則提示肺炎鏈球菌肺炎的可能性大。如果為磚紅色膠月東狀則可能為肺炎克雷伯桿菌。血痰除一般肺炎之外，也可見于鼠疫、彌漫性肺泡出血等非感染性疾病。膿臭痰則主要見于厭氧菌感染。（二）臨床特征的詢問應(yīng)注意相關(guān)的伴隨癥狀。如果卡他癥狀明顯，則提示為流感等病毒的感染。如果出現(xiàn)明顯的呼吸道外癥狀，例如腹瀉、肌肉酸痛、關(guān)節(jié)痛、頭痛等癥狀，則以非典型肺炎、病毒性肺炎可能性大。

11、注意肺內(nèi)啰音的多少和性質(zhì)。如果濕性啰音較多，則支持典型病原引起的肺炎或其它肺炎繼發(fā)細(xì)菌感染，否則可能為典型肺炎早期或其它類型的肺炎。皮疹、淋巴結(jié)腫大等對(duì)于鑒別診斷有一定幫助。病情嚴(yán)重程度、進(jìn)展速度、是否存在多臟器系統(tǒng)受累的表現(xiàn)以及抗生素療效有助于臨床的鑒別診斷。（三）白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類外周血白細(xì)胞（WBCWBC）對(duì)鑒別診斷有一定幫助。一般而言細(xì)菌性肺炎及非典型肺炎，WBCWBC 多增高，且 WBCWBC 分類中性粒細(xì)胞增高，但病情過于嚴(yán)重或老年人，WBCWBC 總數(shù)可不增高。無繼發(fā)細(xì)菌感染的病毒性肺炎多數(shù) WBCWBC 不高，分類以淋巴細(xì)胞增高為主，但少數(shù)病毒感染可有 WBCWBC 輕度增高，嚴(yán)

12、重的病毒感染、SARSSARS 冠狀病毒肺炎及人禽流感則可出現(xiàn) WBCWBC 降低及淋巴細(xì)胞的減少。（四）影像學(xué)特征了解肺炎的影像特征對(duì)臨床鑒別診斷具有重要意義。呈現(xiàn)大葉或肺段分布特征的肺炎主要見于肺炎鏈球菌肺炎、肺炎克雷伯桿菌肺炎。小葉分布的肺炎主要見于革蘭氏陰性桿菌肺炎。非典型肺炎陰影呈非肺葉段分布，即不呈大葉或肺段分布，亦不呈小葉分布。陰影淺淡，邊界不清，可見暈征，也可見實(shí)變和含氣支氣管征。除嗜肺軍團(tuán)桿菌肺炎外多不出現(xiàn)空洞。重癥者常表現(xiàn)雙側(cè)多發(fā)的浸潤陰影。（五）痰涂片對(duì)于診斷不清、重癥肺炎或療效不佳者應(yīng)進(jìn)行痰液的檢查，包括痰涂片革蘭氏染色觀察細(xì)菌的種類、痰細(xì)胞學(xué)檢查以及特殊的病原學(xué)涂片檢

13、查。同時(shí)應(yīng)進(jìn)行痰培養(yǎng)。一般病毒性肺炎涂片和培養(yǎng)多無病原菌存在，痰細(xì)胞學(xué)主要為單個(gè)核細(xì)胞。（六）肺炎的確診依賴于呼吸道分泌物、血、肺組織或胸水的病原學(xué)分離、檢測(cè),或根據(jù)血清學(xué)檢查的證據(jù)來確定診斷。四、預(yù)警病例的排查發(fā)現(xiàn)預(yù)警病例后，縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)要立即開展流行病學(xué)調(diào)查，并按照傳染性非典型肺炎與流感等呼吸道傳染病實(shí)驗(yàn)室診斷工作程序（暫行）或人感染高致病性禽流感應(yīng)急預(yù)案附件 2 2“人感染高致病性禽流感標(biāo)本采集及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)方案”的要求，采集臨床標(biāo)本送符合條件的地市級(jí)疾控中心、省級(jí)疾控中心（必要時(shí)，送國家疾控中心）進(jìn)行相關(guān)檢測(cè)。預(yù)警病例的排查依據(jù)傳染性非典型肺炎與流感等呼吸道傳染病實(shí)驗(yàn)室診斷工作程序（

14、暫行）人感染高致病性禽流感應(yīng)急預(yù)案?jìng)魅拘苑堑湫头窝自\療方案（20042004 版）人感染 H7N9H7N9 禽流感醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（20132013 年版五、預(yù)警病例的隔離與處理（一）預(yù)警病例的隔離治療對(duì) SARSARS S 和人禽流感的預(yù)警病例， 應(yīng)立即進(jìn)行隔離治療， 直至明確排除 SARSSARS、人禽流感及其它需要隔離的傳染病。（二）預(yù)警病例的流行病學(xué)調(diào)查和密切接觸者追蹤疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)接到 SARSSARS 和人禽流感預(yù)警病例報(bào)告后， 應(yīng)立即對(duì)病例開展流行病學(xué)調(diào)查，同時(shí)，對(duì) SARSSARS 和人禽流感預(yù)警病例的密切接觸者進(jìn)行追蹤和登記，告知其自我隔離并每天自行測(cè)量體溫，一旦

15、有發(fā)熱、呼吸道癥狀，及時(shí)報(bào)告縣級(jí)疾病預(yù)防控制中心。（三）預(yù)警病例的標(biāo)本采集、檢測(cè)醫(yī)療或疾控機(jī)構(gòu)專業(yè)人員負(fù)責(zé)標(biāo)本采集并填寫標(biāo)本登記表，采集標(biāo)本時(shí)應(yīng)按照有關(guān)規(guī)范做好個(gè)人安全防護(hù)。1 1 .SARS.SARS 預(yù)警病例的采樣:采集標(biāo)本的種類應(yīng)盡可能包括病例的血清、 血凝塊、 鼻咽拭子 （或咽拭子）、糞便（或肛拭子）、尿液和尸體解剖等多種標(biāo)本，如條件有限，則至少應(yīng)采集鼻咽拭子（或咽拭子）、糞便（或肛拭子）和血清三種標(biāo)本。必要時(shí)對(duì)死亡的 SARSSARS 預(yù)警病例進(jìn)行尸體解剖，并送檢尸檢標(biāo)本。（三）預(yù)警病例的標(biāo)本采集、檢測(cè)2 2 .SARS.SARS 預(yù)警病例的采樣：對(duì)SARSARS S預(yù)警病例應(yīng)每隔3

16、 3天采集一次標(biāo)本， 進(jìn)行病毒核酸和血清抗體檢測(cè)，如果出現(xiàn)陽性結(jié)果，立即按衛(wèi)生部有關(guān)要求進(jìn)行報(bào)告和處理。如檢測(cè)結(jié)果為陰性，但臨床上仍無法排除 SARSSARS 和禽流感的，應(yīng)持續(xù)采樣至病例發(fā)病后2727 天（病程兩周后，可每隔 5 5 天采樣一次），檢測(cè)結(jié)果如仍為陰性，則予以排除，并解除隔離。3 3 . .人禽流感預(yù)警病例的采樣：應(yīng)采集患者發(fā)病后 1 13 3 天的咽、鼻拭子或含漱液，發(fā)病后 7 7 天內(nèi)的急性期血清以及死亡病例的尸檢肺組織、氣管分泌物，進(jìn)行病毒分離、病毒核酸和血清抗體的檢測(cè)。如果出現(xiàn)陽性結(jié)果，立即按衛(wèi)生部的有關(guān)要求報(bào)告和處理，如果檢測(cè)結(jié)果陰性，臨床上仍無法排除人禽流感的，應(yīng)采集患者發(fā)病后 2 24 4 周的血清標(biāo)本，抗體仍為陰性的，則予以排除。4 4 . .標(biāo)本采集、保存、運(yùn)送和檢測(cè)參照 傳染性非典型肺炎與流感等呼吸道傳染病實(shí)驗(yàn)室診斷工作程序 （暫行）和人感染高致病性禽流感標(biāo)本采集及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)方案的要求進(jìn)行。（四）病例的最后診斷與排除預(yù)警病例一旦診斷為 SARSSARS 或人