3全科醫(yī)療服務(wù)

1、蘇州工業(yè)園區(qū)斜塘社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2019年1-6月全科醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療質(zhì)量分析與持續(xù)改進(jìn)本月醫(yī)務(wù)科分別組織對全院各臨床醫(yī)技科室進(jìn)行了醫(yī)療安全質(zhì)量抽查，其中抽查了抽查運(yùn)行病歷 110110 份，出院病歷 3939 份；門診病歷 2727 份。檢查工程包括運(yùn)行病歷質(zhì)量、出院病歷質(zhì)量、門診病歷質(zhì)量、科室管理質(zhì)量、臨床藥品合理應(yīng)用、危急值專項(xiàng)、臨床用血安全專項(xiàng)、醫(yī)保制度執(zhí)行等。檢查結(jié)果已于 OAOA 上發(fā)至各科室，并發(fā)放不合格質(zhì)量反饋表 1111 份，督促科室加強(qiáng)整改，在科主任護(hù)士長例會(huì)上進(jìn)行了通報(bào)及質(zhì)量分析。一、本月醫(yī)療質(zhì)量存在問題主要集中在以下方面：共性問題：出院病歷資料打印不及時(shí)；門診病歷書寫不規(guī)范

2、；醫(yī)院評審資料準(zhǔn)備不全。較突出問題：1 1、個(gè)別外科病歷，手術(shù)安全相關(guān)制度執(zhí)行不到位，不能按照規(guī)定執(zhí)行三方核查（ID00061197,ID00061197,）; ;手術(shù)知情同意書未簽署日期 ID0025599ID0025599。2 2、醫(yī)囑取消不規(guī)范，已執(zhí)行的醫(yī)囑不能取消。3 3、會(huì)診病人管理方面：本月共申請急會(huì)診 0 0 例，常規(guī)會(huì)診病例 7474 例。完成常規(guī)會(huì)診 7272 例，因患者原因取消會(huì)診 2 2例。會(huì)診超時(shí) 1414 例：其中外科 3 3 例，口腔科 4 4 例，中醫(yī)科 2 2 例，婦產(chǎn)科 2 2 例，皮膚科 1 1 例，急診 1 1 例，內(nèi)科 1 1 例，會(huì)診合格率 82%82

3、%4 4、因病歷資料打印不及時(shí)導(dǎo)致病歷召回。ID00038309,00057770ID00038309,00057770, ,ID00006593,ID00011006.ID00006593,ID00011006.5 5、存在醫(yī)患溝通方面問題的病例較上月明顯減少，但個(gè)別病例存在以下問題：知情同意書忘記簽署溝通時(shí)間，ID00049180;ID00049180;有的醫(yī)生忘記簽字，患者先簽字。6 6、藥占比本月為 34.94%,34.94%,控制目標(biāo)值為 40%40%降低 5.06%;5.06%;二、根據(jù)信息科本月匯總的質(zhì)量目標(biāo)完成情況分析：本月質(zhì)量目標(biāo)已基本完成。床位使用率為 68.9%,68.9

4、%,低于目標(biāo)值 85%-95%85%-95%主要是由于醫(yī)院住院患者相對較少，導(dǎo)致床位使用率較低。藥占比本月為 34.94%,34.94%,控制目標(biāo)值為 40%40%降低 5.06%;5.06%;各科室臨床醫(yī)師藥占比均不超標(biāo)。其余各項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)到質(zhì)量目標(biāo)要求。三、針對以上存在問題，分析原因及制定整改措施如下：（一）、通過對醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識及醫(yī)患溝通知識培訓(xùn)，本月在醫(yī)患溝通方面存在的問題較上月明顯減少，且沒有出現(xiàn)因溝通不到位引起的醫(yī)療糾紛，但個(gè)別醫(yī)生仍存在不夠注重溝通細(xì)節(jié)，如溝通時(shí)間及簽字問題，在今后的工作中需注意加強(qiáng)督導(dǎo)。（二）、針對手術(shù)安全管理方面，本月的檢查結(jié)果不容樂觀，存

5、在手術(shù)科室臨床醫(yī)生對核心制度執(zhí)行不到位的問題，特別是手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估、知情同意書的簽署方面，分析原因：主要為外科臨床醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng)，風(fēng)險(xiǎn)意識及防范意識較差。改進(jìn)措施：組織對外科系醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手術(shù)安全相關(guān)制度的培訓(xùn)，提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識，并加強(qiáng)監(jiān)督考核。（三）關(guān)于會(huì)診制度執(zhí)行情況，存在的問題如下：1 1、本月各科會(huì)診情況，從下圖可以看出：參加會(huì)診較多的科室主要為康復(fù)醫(yī)學(xué)科、中醫(yī)科，其次為口腔科、皮膚科，內(nèi)科系較少，這與我院收治病人的病種結(jié)構(gòu)特點(diǎn)有關(guān)，我院收治病人以內(nèi)科病人為主，跨專業(yè)科室間會(huì)診，也會(huì)表現(xiàn)為內(nèi)科系以外的科室，如康復(fù)及中醫(yī)理療科室。2 2、本月各科會(huì)診完成情況，從電子病歷系統(tǒng)統(tǒng)

6、計(jì)的數(shù)據(jù)來看，本月統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)不是很好，詳見下圖。主要表現(xiàn)為常規(guī)會(huì)診不能及時(shí)完成，經(jīng)向各相關(guān)科室調(diào)查分析，得知主要原因?yàn)?，我院目前剛開始使用海泰病歷系統(tǒng)傳輸會(huì)診信息的 1 1 月，個(gè)別醫(yī)生對會(huì)診病例系統(tǒng)操作不熟練，在實(shí)際完成會(huì)診后，沒有及時(shí)從病歷系統(tǒng)上提交會(huì)診意見導(dǎo)致，導(dǎo)致全院常規(guī)會(huì)診合格率為 82%82%會(huì)診次數(shù)越多的科室，合格率越高，如內(nèi)科，外科，兒科，康復(fù)科、五官科。而急診科、內(nèi)科僅會(huì)診了 1 1 例，因操作不熟練導(dǎo)致沒有及時(shí)確認(rèn)，使不合格率偏高。將存在的問題及改進(jìn)措施通過向相關(guān)科室針對性督導(dǎo)，加以改正，使會(huì)診質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。考核力度不夠制度不完善培訓(xùn)效果欠佳理解能力差請假離院,不能及時(shí)溝通醫(yī)

7、患溝通不到位原因分析四、回顧今年年上半年的醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，分析如下:1 1、上半年每月平均住院日情況分析：(1)(1)、全院平均住院日情況如下：20192019 年上半年平均住院天數(shù)月份一月二月三月四月五月六月平均住院日(日)11.111.110.110.110.810.811.111.1111110.410.4通過上表可以看出，平均住院天數(shù)是呈整體下降趨勢。2 2 月份平均住院日低的明顯，主要因?yàn)榇汗?jié)的原因。其他月份也呈整體下降趨勢。(2)(2)上半年各病區(qū)平均住院日情況：較去年明顯下降約 1.741.74 天2 2、上半年的住院病人的均次費(fèi)用情況分析：平均住院費(fèi)用有波動(dòng)，但是從整體上看是

8、有明顯的下降趨勢，7 7 月份和 9 9 月份略有增加，分析其原因是因?yàn)?7 7 月份和 9 9 月份收治了多科治療的病人，并有多發(fā)性骨折的病人。3 3、不重視溝通工作繁忙，溝通走形式, ,1 1 溝通不及時(shí)_溝通內(nèi)容不全面醫(yī)護(hù)人員用專業(yè)術(shù)語重病情溝通，輕情感溝通患忽視了患者知情權(quán)風(fēng)險(xiǎn)防范意識差重醫(yī)院溝通，輕出院后溝通重口頭溝通，輕書面溝通2 2、加強(qiáng)醫(yī)患溝通到位的具體措施：對醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識培訓(xùn)，醫(yī)患溝通知識培訓(xùn)；加強(qiáng)醫(yī)患溝通制度落實(shí)，改進(jìn)知情同意書模板；改進(jìn)溝通方式，講究溝通技巧，語言通俗易懂，及時(shí)有效與患者做好溝通；職能部門加強(qiáng)對醫(yī)患溝通的督導(dǎo)檢查，加大考核力度。醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)-制度落

9、實(shí)（三）、手術(shù)安全質(zhì)量問題分析本月抽查病歷中，外科系病歷 1515 份，存在醫(yī)療質(zhì)量問題的 3 3 份，占 20%20%其中手術(shù)患者溝通不到位的 3 3 例，為沒有告知患者可能承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)，沒有提供不同的治療方案供患者選擇，及對術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等沒有及時(shí)告知等。病程記錄不及時(shí)的 2 2 例，手術(shù)日期與記錄日期矛盾者 1 1 例，術(shù)前小結(jié)對患者病情分析不到位者 1 1 例，具體如下圖所示：手術(shù)病例質(zhì)量問題統(tǒng)計(jì)加強(qiáng)醫(yī)患溝通到位的措施分析以上問題原因，主要為外科醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng)，核心制度執(zhí)行不到位，沒有風(fēng)險(xiǎn)防范意識，對患者病情沒有全面認(rèn)識，分析不到位，考慮欠周全，預(yù)見性較差。在今后的工作中，需重點(diǎn)督

10、導(dǎo)，加強(qiáng)核心制度落實(shí)。（四）醫(yī)師交接班本質(zhì)量問題分析：本月對醫(yī)師交接班本進(jìn)行質(zhì)量檢查，存在問題主要為：未記錄交接班記錄的 4 4 例，記錄不規(guī)范,未簽字的 1 1 例；未對重點(diǎn)病人逐一交接的 1 1 例。分析原因主要為醫(yī)師核心制度執(zhí)行不到位，重視度不夠，醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng)，風(fēng)險(xiǎn)防范意識差，對病人情況沒有全面了解，僅注重早會(huì)上口頭交接，漏書面交接。主要改進(jìn)措施：近期將組織對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行核心制度培訓(xùn)、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范知識培訓(xùn)，并加強(qiáng)督導(dǎo)考核，使核心制度得以落實(shí)到位，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。蘇州工業(yè)園區(qū)斜塘社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心20192019 年 9 9 月份全科醫(yī)療病歷質(zhì)控情況檢查持續(xù)改進(jìn)一、工作計(jì)劃（P P）:

11、:本月繼續(xù)對當(dāng)月歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查、分析及督導(dǎo)，根據(jù)情況，需將檢查發(fā)現(xiàn)的問題通過科室會(huì)議進(jìn)行通報(bào)，組織討論，將責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，確切地進(jìn)行整改。按照上個(gè)月檢查結(jié)果，本月制定的持續(xù)改進(jìn)工作計(jì)劃如下：1 1 . .及時(shí)歸檔率98%;98%;2 2 . .甲級病歷比率95%95%3 3 . .質(zhì)控率85%85%4 4 . .入出院診斷符合率98%98%5 5 .住院時(shí)間超 3030 天的患者管理制度完成率98%98%6 6 . .三級醫(yī)師查房制度完成率98%98%7 7 . .病歷書寫完整性98%98%8 8 . .月底進(jìn)行歸檔病歷質(zhì)控進(jìn)行隨機(jī)抽查查并進(jìn)行分析、通報(bào)全科室、落實(shí)整改。二、實(shí)施（D D

12、）: :1 1 .本月不定期開展住院運(yùn)行病歷檢查，通過三佳系統(tǒng)檢查病歷及時(shí)書寫及書寫治療情況，敦促病歷的及時(shí)完成及內(nèi)容規(guī)范，著重對病歷書寫、醫(yī)囑、輔助檢查等進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題并及時(shí)通報(bào)改正；2 2 .月底對本月歸檔病歷進(jìn)行隨機(jī)抽查，逐份病歷交叉檢查，對存在的問題進(jìn)行登記、匯總并進(jìn)行分析，提出整改意見；3 3 . .強(qiáng)調(diào)并加強(qiáng)深化學(xué)習(xí)三級醫(yī)師查房制度、病歷書寫基本規(guī)范、醫(yī)囑制度，并要求知行合一，并落實(shí)到具體臨床診療操作中。三、檢查（C C）1 1、9 9 月份本科室住出院病歷數(shù) 102102 例，歸檔率 100%100%本月不定期抽查歸檔病歷數(shù) 9999 份（質(zhì)控率 97%,97%,檢查結(jié)果符合

13、甲級病歷數(shù) 9898 份，乙級病歷 1 1 份，甲級率 99%99%乙級病歷占比 1%1%。9 9月病歷分級占比比較2 2、乙級病歷 1 1 份為:2016001262420160012624 陳獻(xiàn)起男，6565 歲，缺出院小結(jié)。3 3、其他病歷存在問題有：首頁項(xiàng)目填寫錯(cuò)誤（如患者戶口地址記錄為外地、籍貫及出生地為江西省南昌市安義縣）；首頁及入院項(xiàng)目錯(cuò)誤（如 1717 歲患者勾選已婚，入院錄記錄 2424 歲結(jié)婚等）；入院記錄及首程現(xiàn)病史描述不全（過于簡單，如現(xiàn)病史及主訴部分不符、描述不全；有心動(dòng)過速病史但“否認(rèn)高血壓病史”；）入院錄與首程輔助檢查不一致或者入院錄記錄而病程記錄輔未載明；入院記

14、錄、首程及出院記錄中患者年齡前后不一致，出院診斷“腦梗塞”在病程中未記錄；會(huì)診記錄代替病程記錄，日常病程記錄未記錄更換抗生素原因或化驗(yàn)結(jié)果未分析等；首程入院診斷、時(shí)間與首頁不一致；2 2 級及以上手術(shù)缺術(shù)前討論，術(shù)后 3 3 天內(nèi)無上級醫(yī)師查房；入院與首程之間復(fù)制，病程記錄 5 5 天記錄一次；風(fēng)險(xiǎn)評估缺項(xiàng)或勾選錯(cuò)誤（如處置結(jié)果未勾選、下肢骨折病人自主能力選正常）；5 5、本月住院時(shí)間超 3030 天的病歷 5 5 份，均記錄階段小結(jié)，抽查病歷三級醫(yī)師查房完成率為 99%,99%,病歷書寫完整性為 99%99%均達(dá)到預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)。四、分析、改進(jìn)措施（A A）: :通過檢查匯總分析，9 9 月份本科

15、室歸檔率、甲級病歷比率、三級醫(yī)師查房完成率、入出院診斷符合率、住院時(shí)間超 3030 天的患者管理制度完成率等指標(biāo)都較前提高，達(dá)到預(yù)期制定的目標(biāo)。存在其他不少問題，分析其原因，總結(jié)歸納為：1 1、病歷書寫質(zhì)量較前有較大改善，但還是存在粗心大意，書寫完成后未對病歷進(jìn)行檢查，空項(xiàng)未及時(shí)填寫，對病歷的重要性缺乏認(rèn)識，缺陷病歷反映出醫(yī)師對書寫病歷的重要性還缺乏足夠的認(rèn)識，還存在著重臨床治療，輕視病歷的書寫，如個(gè)別醫(yī)生在病程記錄中，有些時(shí)間節(jié)點(diǎn)沒有精確，手術(shù)時(shí)間未明確（手術(shù)記錄單與麻醉單不一致），還有往往只記錄病人癥狀，而對診斷、鑒別診斷、輔助檢查報(bào)告及臨床病情不進(jìn)行綜合判斷，對檢查結(jié)果不進(jìn)行探討分析，既

16、看不出輔助檢查對診斷的幫助，又反映不出對治療結(jié)果的評價(jià)，使輔助檢查沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用；還存在病歷書寫復(fù)制黏貼的情形。2 2、醫(yī)師工作量大，相關(guān)記錄不夠全面、不夠仔細(xì)，如主訴與現(xiàn)病史不符，完全依賴模板，現(xiàn)病史部分未按主訴實(shí)際癥狀進(jìn)行描訴，且描訴過于簡單，未記錄伴隨體征及有鑒別價(jià)值的陰性體征。3 3、醫(yī)師對三佳電子病歷系統(tǒng)不熟悉。個(gè)別醫(yī)生對三佳系統(tǒng)操作不熟悉，記錄病歷時(shí)選擇模板錯(cuò)誤或找不到記錄位置，對表頭填寫及表格填寫不規(guī)范等。例如有的病歷上級醫(yī)師查房記錄存在兩處表頭、兩處時(shí)間，上級醫(yī)師職務(wù)不明等情況。4 4、病歷書寫人缺乏基礎(chǔ)訓(xùn)練。病歷書寫人由于種種原因，缺乏基礎(chǔ)訓(xùn)練，對病歷書寫規(guī)范內(nèi)容未完全掌

17、握，加之臨床工作經(jīng)驗(yàn)不足和工作量較大，書寫病歷時(shí)可能存在急躁情緒，在一定程度上影響病歷書寫質(zhì)量。5 5、三佳電子系統(tǒng)存在漏洞，操作復(fù)雜，各種醫(yī)療文件模塊存在缺陷或缺失，個(gè)人模板個(gè)性較大，共性不足，未仔細(xì)檢查，較多相同項(xiàng)目不能自動(dòng)映射到新的文檔，增加工作量，ICDICD 編碼不完善等。個(gè)人原因?qū)τ诖嬖趩栴}，建議從以下方面進(jìn)行整改提升：（一）明確病歷質(zhì)量管理獎(jiǎng)勵(lì)措施，加強(qiáng)質(zhì)控力度，增加隨機(jī)抽檢質(zhì)控病歷的次數(shù)，科室引起高度重視，科主任要嚴(yán)格要求，質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士要嚴(yán)格把關(guān)，各級醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)責(zé)任心。（二）積極加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高技術(shù)素質(zhì)，嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)診療規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)格按照病歷書寫基本規(guī)

18、范的要求書寫病歷，全面提高病歷書寫水平。（三）加強(qiáng)對三佳電子系統(tǒng)的學(xué)習(xí)掌握力度，匯總各醫(yī)師對電子系統(tǒng)有疑問的方面進(jìn)行科室統(tǒng)一學(xué)習(xí)操作及掌握，并匯總目前系統(tǒng)存在的缺陷上交職能科室進(jìn)行修改，（四）科主任應(yīng)加強(qiáng)科內(nèi)病歷三級質(zhì)控力度，加強(qiáng)三級醫(yī)師責(zé)任意識，組織科內(nèi)三級級醫(yī)師各負(fù)其責(zé)，層層把關(guān)，提高病歷書寫質(zhì)量。（五）科室主任及上級醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)審核、指導(dǎo)工作，不要把質(zhì)控病歷流于形式，要認(rèn)真審閱并修改后方可簽名，提高病歷質(zhì)量。（六）學(xué)習(xí)*娜怯雷冊端心囹打郛莊姍同性,加劇小責(zé)缶 Q Q 據(jù)鼠曲素成修幀卅 O O 范客觀真輯準(zhǔn)危及時(shí)、泡郛原則。20192019 年 5 5 月 2727 日，我局對你單位進(jìn)行第三

19、季度檢查，現(xiàn)將檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題通告如下：一、核心制度執(zhí)行1 1、門診病歷：共檢查 2020 份門診病歷，5 5 份字跡潦草，不能辨認(rèn)，1 1 份住院病歷中發(fā)現(xiàn)未記錄門診病歷，1 1 份無診斷、無查體和現(xiàn)病史。2 2、輔助申請單：B B 超 1 1 份無查體、無診斷，2 2 份無查體。3 3、運(yùn)行病歷：220142978220142978 號病歷，主任、副主任醫(yī)師未每周查房一次。220143010220143010 號病歷，授權(quán)委托書上的身份證復(fù)印件張冠李戴，把其他病歷中的復(fù)印件放在該病歷中。220143033220143033 號病歷，其他原因牛斜塘社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心:整改通知書蘇園社醫(yī)改2

20、018320183 號心電圖診斷錯(cuò)誤，把房顫誤診為房性早搏，授權(quán)委托書缺身份證復(fù)印件。220143030220143030 號病歷，手術(shù)前小結(jié)無審批意見，術(shù)后第二天無手術(shù)記錄及術(shù)后病程錄。220143027220143027 號病歷，手術(shù)同意書無醫(yī)師簽名。4 4、內(nèi)科危重病人未交班。5 5、歸檔病歷：27232723 號病歷，入院診斷依據(jù)不充分。25472547 號病歷，缺少快速病理檢查同意書。553553 號病歷，手術(shù)同意書上擬定手術(shù)方式與實(shí)際手術(shù)方式不同，更改手術(shù)范圍，未再次告知。二、醫(yī)院感染管理1 1、外科門診和病房換藥室、人流手術(shù)室無菌柜存放混亂。外科病房換藥室無菌罐開啟時(shí)間過期，無菌

21、罐內(nèi)仍有 2 2把器械，碘伏未注明開啟時(shí)間。2 2、五官科醫(yī)生操作時(shí)未戴口罩及帽子。3 3、每周輸液室護(hù)士口罩戴在鼻子下方三、門急診管理及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)：1 1、未按蘇州市一級醫(yī)院急診室建設(shè)和管理指南來進(jìn)行急診科建設(shè)。四、護(hù)理工作1 1、肌注室：暫存藥品無賬目記錄；環(huán)境衛(wèi)生需進(jìn)一步優(yōu)化。2 2、內(nèi)科病區(qū)：治療室存放藥品的冰箱溫度過低，且病區(qū)護(hù)士不清楚藥品存放冰箱的合理溫度范圍；心電監(jiān)護(hù)時(shí)間誤差 6060 分鐘；病區(qū)口服藥品發(fā)放無責(zé)任護(hù)士簽名；病房輸液瓶貼上無簽名。3 3、護(hù)士臨床能力考核：責(zé)任護(hù)士對房顫患者的整體護(hù)理水平需要進(jìn)一步加強(qiáng)。五、中醫(yī)工作中醫(yī)診療區(qū)文化建設(shè)氛圍不達(dá)標(biāo)，未設(shè)立中醫(yī)獨(dú)立診療區(qū)。

22、請針對上述問題立即進(jìn)行整改，并于 20192019 年 7 7 月 2525 日前將書面整改報(bào)告（附電子版）上報(bào)我局。蘇州工業(yè)園區(qū)社會(huì)事業(yè)局二。一九年六日蘇州工業(yè)園區(qū)斜塘社區(qū)衛(wèi)生服中心20192019 年第 1 1 季度全科醫(yī)療病歷問題反饋及整改措施本季度共抽查 360360 份病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級病歷率達(dá)到 95.2%,95.2%,乙級病歷率 4.8%,4.8%,無丙級病歷。一、存在問題：1 1 . .存在上級醫(yī)師簽名不及時(shí)現(xiàn)象。2 2 . .部分疑難病例討論缺乏中醫(yī)內(nèi)容。3 3 . .某些病例的病史采集不全面，有漏診現(xiàn)象。4 4 . .部分病歷存在拷貝后審查不嚴(yán)謹(jǐn)現(xiàn)象。5 5 . .醫(yī)生采集

23、病史不認(rèn)真，如入院記錄“無藥物過敏史”與病人實(shí)際情況不符合。二、整改措施：1 1 . .培養(yǎng)良好的習(xí)慣，注重細(xì)節(jié)，要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，加強(qiáng)作風(fēng)建設(shè)。2 2 . .注重內(nèi)部控制，科主任要發(fā)揮應(yīng)有作用，及時(shí)對疑難病例進(jìn)行中醫(yī)內(nèi)容的討論。3 3. .對臨床醫(yī)師進(jìn)行病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)并進(jìn)行考核。強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，堅(jiān)持病歷質(zhì)量檢查，定期舉辦病案展評，各級醫(yī)師和護(hù)士應(yīng)對自身的病案進(jìn)行自查，病案質(zhì)量控制與醫(yī)師的個(gè)人考評掛鉤。醫(yī)務(wù)科2019-02-252019-02-25實(shí)例舉證:蘇州工業(yè)園區(qū)斜塘社區(qū)衛(wèi)生服中心20192019 年第二季度全科醫(yī)療病歷問題反饋及整改措施本季度共抽查 452452 份病歷進(jìn)行質(zhì)控

24、，甲級病歷率達(dá)到 96.7%,96.7%,乙級病歷率 3.3%,3.3%,無丙級病歷。一、存在問題：1 1 . .部分運(yùn)行病歷打印不及時(shí)。2 2 . .首頁：部分項(xiàng)目記錄不詳，如身份證、地址、出院診斷填寫不全等。3 3 . .出院記錄：診療經(jīng)過內(nèi)容簡單；出院醫(yī)囑不詳；對于需要復(fù)診的病人未寫隨診期限。4 4 .臨床路徑落實(shí)不到位。5 5 . .病歷不按規(guī)定的內(nèi)容和格式書寫。二、整改措施：1 1 . .各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴(yán)格要求，質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士要嚴(yán)格把關(guān)。2 2 . .各科室要加大對臨床路徑的管理，按照相關(guān)規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行。3 3 . .實(shí)施對臨床醫(yī)師的嚴(yán)格要求、嚴(yán)格訓(xùn)練，接受和鍛

25、煉醫(yī)學(xué)診斷的思維方法，規(guī)范其治療操作程序。4 4 . .進(jìn)行病歷書寫規(guī)范和相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)，提升管理水平。醫(yī)務(wù)科年 0606 月 2525 日2019201920192019 年上半年全科醫(yī)療病歷質(zhì)量檢查存在問題持續(xù)整改措施20192019 年 1-61-6 月份住院病歷歸檔統(tǒng)計(jì) 13661366 份，抽查 300300 份，甲級率 91.7%,91.7%,醫(yī)院病歷管理小組，為提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，對病歷書寫質(zhì)量情況進(jìn)行了檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果通報(bào)如下：存在問題：病歷質(zhì)量較去年有所提高，沒有再發(fā)現(xiàn)缺大項(xiàng)和明顯涂改等現(xiàn)象，歸檔順序也較規(guī)范，病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄的時(shí)限要求上扣分不多；但仍

26、存在較多問題，尤其是外科病歷，具體情況如下：1 1、病歷書寫字跡潦草普遍存在，不易辨認(rèn)，個(gè)別病歷有涂改現(xiàn)象；2 2、病歷首頁、眉欄有缺項(xiàng)，年齡未帶單位；3 3、知情同意告知書簽字不規(guī)范；4 4、病歷中現(xiàn)病史記錄內(nèi)容簡單，診斷依據(jù)不充分，及主訴與診斷、現(xiàn)病史不一致；5 5、上級醫(yī)師查房內(nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等流于形式，過于簡單，或者過于煩瑣沒有重點(diǎn)，未體現(xiàn)上級醫(yī)師真實(shí)水平。6 6、術(shù)前準(zhǔn)備情況的記錄不完善；術(shù)后首次病程記錄缺小項(xiàng)；手術(shù)記錄無手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、輸液、尿量、標(biāo)本是否送病檢等情況的記錄；觀察項(xiàng)目記錄不夠細(xì)致。整改措施：1 1、切實(shí)提高思

27、想認(rèn)識，重視病歷質(zhì)量。2 2、各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實(shí)落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范。3 3、各科要加強(qiáng)交流，相互學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請教。4 4、醫(yī)療文書書寫要按要求及時(shí)完成，進(jìn)一步加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。5 5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎(jiǎng)懲掛鉤。對質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報(bào)批評，并責(zé)令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰。醫(yī)務(wù)科 20192019 年 7 7 月 1010 日蘇州工業(yè)園區(qū)斜塘社區(qū)衛(wèi)生服中心20192019 年第 3 3 季度全科醫(yī)療病歷問題反饋及整改措施本季度抽查 460460 份病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級病歷率達(dá)到 96.5%,96.

28、5%,乙級病歷率 3.5%,3.5%,無丙級病歷。一、存在問題：1 1 . .部分病歷入院記錄中患者對病史認(rèn)可的簽字不及時(shí)。2 2 . .個(gè)別病歷中理、法、方、藥不能高度統(tǒng)一。3 3 . .部分醫(yī)師不能準(zhǔn)確辨證使用中成藥物。4 4 . .部分科室本科確定的優(yōu)勢病種未達(dá)到收治病種的前列。5 5 . .病歷中診療方案不能與優(yōu)勢病種診療方案保持高度統(tǒng)一。6 6 . .部分病歷四診不全。二、整改措施：1 1 . .各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴(yán)格要求，質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士要嚴(yán)格把關(guān)。2 2 . .各科室要加大對中醫(yī)藥知識的培訓(xùn)力度，提高辨證施治能力。3 3 . .加強(qiáng)優(yōu)勢病種的管理。4 4. .提

29、高醫(yī)護(hù)人員自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，定期組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)，鼓勵(lì)參加繼續(xù)教育，提高醫(yī)護(hù)人員專業(yè)理論知識。加大對臨床醫(yī)師的三基培訓(xùn)，并進(jìn)行定期的考核，優(yōu)秀者給予獎(jiǎng)勵(lì)。醫(yī)務(wù)科20192019 年 1010 月 5 5 日蘇州工業(yè)園區(qū)斜塘社區(qū)衛(wèi)生服中心20192019 年第 4 4 季度全科醫(yī)療病歷問題反饋及整改措施病歷檢查：本月共抽查 432432 份病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級病歷率達(dá)到 90.6%,90.6%,乙級病歷率 9.4%,9.4%,無丙級病歷。一、存在問題：1 1 .輔助檢查不全、未及時(shí)進(jìn)行分析。2 2 .部分疑難病例討論缺乏內(nèi)容，醫(yī)療信息填寫不完整。3 3 .闌尾炎手術(shù)病例禁食一天，應(yīng)用復(fù)方氨基酸

30、2 2 天，使用二聯(lián)（頭抱西丁加甲硝唾）抗生素至第 7 7天，未復(fù)查血常規(guī)。二、原因分析：病歷書寫中存在空項(xiàng)、漏項(xiàng)，住院醫(yī)師書寫不認(rèn)真、上級醫(yī)師要求不嚴(yán)格，檢查不仔細(xì)。輔助檢查開具了未及時(shí)追問結(jié)果，有些病人不配合檢查，未做及時(shí)詳細(xì)的解釋。書寫病歷及醫(yī)囑中慎重程度不夠，字跡潦草，易造成不必要的醫(yī)療糾紛、誤會(huì)。三、整改措施：1 1 .培養(yǎng)良好的習(xí)慣，注重細(xì)節(jié)，要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度。2 2 .醫(yī)療質(zhì)量控制，科主任要發(fā)揮應(yīng)有作用，及時(shí)對疑難病例進(jìn)行討論。3 3 . .加強(qiáng)對臨床醫(yī)師病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)科 20192019 年 1212 月蘇州工業(yè)園區(qū)斜塘社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)療病歷書寫規(guī)范整改方案病

31、歷書寫規(guī)范整改計(jì)劃目的：針對前期病歷書寫中出現(xiàn)的問題，為進(jìn)一步避免和糾正此類錯(cuò)誤發(fā)生，加強(qiáng)和督促急診醫(yī)師規(guī)范化書寫門診病歷和急診留觀病歷。具體制度：1 1、門診書寫規(guī)范：1 1）以最新病歷書寫基本規(guī)范解讀為基準(zhǔn)。2 2）醫(yī)囑不要出現(xiàn)藥品商品名。3 3）藥物用法用量書寫清楚，要與電腦處方一致。4 4）病歷各項(xiàng)書寫要全面，首頁必須由當(dāng)班醫(yī)師填寫，不得出現(xiàn)代簽等情況。5 5）必須每個(gè)患者進(jìn)行病情交待，必要時(shí)將過程記在病歷上并由患者交待。2 2、留觀病歷書寫規(guī)范：1 1）同門診病歷書寫規(guī)范。2 2）嚴(yán)格遵守急診留觀制度。3 3）留觀病歷要在當(dāng)班醫(yī)師下班之前完成，嚴(yán)格規(guī)范交接班制度，如未完成留觀病歷書寫

32、，下一班醫(yī)師有義務(wù)提醒上一班醫(yī)師完成病歷書寫，如上一班醫(yī)師推諉扯皮，有權(quán)向主任反應(yīng)，并責(zé)令其完成；如下一班醫(yī)師未提醒其完成病歷書寫，則由此醫(yī)師補(bǔ)寫完成。3 3、留觀病歷號規(guī)定（暫定）：日期 1+1+序號（先后順序編號）每月一歸總?cè)纾?01308001201308001說明：序號為積累計(jì)數(shù)，如第一天留觀 2 2 人，第二天留觀第一人序號為 003,003,下個(gè)月從 001001 開始計(jì)數(shù)實(shí)施計(jì)劃：1 1、擇期由曹政主講病歷書寫注意事項(xiàng)2 2、至培訓(xùn)日期始，每兩周每人書寫大病歷 1 1 份交予病歷質(zhì)控小組審閱，并且做出評分總結(jié)，并制定整改計(jì)劃，電子版存檔。3 3、質(zhì)控小組不定期進(jìn)行門診病歷質(zhì)量抽查

33、，對出現(xiàn)的問題病歷責(zé)任人，給予一定的處罰措施，以督促其病歷規(guī)范化書寫，并做好記錄、分析、總結(jié)及整改措施。病歷質(zhì)控小組組成：組長：錢葉祥副組長：鞠振華成員：李亞睿2018-8-92018-8-9全科醫(yī)療住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量缺陷的原因及改進(jìn)措施住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量缺陷的原因及改進(jìn)措施打印病歷的質(zhì)量缺陷與控制病歷是記錄疾病發(fā)生發(fā)展過程和病情專柜的重要醫(yī)療文件，也是醫(yī)務(wù)人員在診療過程中的客觀，真實(shí)，完整的原始記錄和總結(jié)；是醫(yī)療質(zhì)量，技術(shù)水平和管理水平綜合評價(jià)的依據(jù)，也是解決醫(yī)療糾紛，進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定的，判斷醫(yī)務(wù)人員過錯(cuò)和醫(yī)療活動(dòng)與損害后果之間因果關(guān)系的重要證據(jù)，近年來，隨著軍衛(wèi)一號軟件的廣泛應(yīng)用，電子病歷的優(yōu)

34、越性已為廣大醫(yī)務(wù)人員所共識。我院自 20132013 年實(shí)行電子病歷書寫以來，書寫格式統(tǒng)一規(guī)范，文字清晰，閱讀方便，管理有序，較手工病歷優(yōu)勢顯而易見。但隨著應(yīng)用時(shí)間的延續(xù)，暴露出的缺陷和不足，也不容忽視。一：電子病歷常見質(zhì)量缺陷及原因分析1 1 . .電子病歷常見質(zhì)量缺陷張冠李戴部分醫(yī)生過分依賴電子病歷及模板，或利用計(jì)算機(jī)特有的復(fù)制，粘貼功能，對病歷的復(fù)制，往往不能客觀地，真實(shí)的描述患者的病情變化。同一病種的病歷，幾乎是同一個(gè)模式，缺乏個(gè)例特征，甚至經(jīng)常出現(xiàn)男女不分，左右混淆，健側(cè)與患側(cè)紊亂甚至張冠李戴等低級錯(cuò)誤。2 2 . .各級醫(yī)師查房內(nèi)容雷同在各級醫(yī)師查房記錄尤其是主治醫(yī)師和主任醫(yī)師查房

35、記錄中，經(jīng)常應(yīng)用同一模板，很少有差別，主任醫(yī)師首次查房的內(nèi)容常常是首次病程記錄的復(fù)制。沒有突出重點(diǎn)，沒有充分表達(dá)主任醫(yī)師的診斷分析能力。3 3 . .病歷的內(nèi)在質(zhì)量不高電子病歷的模式化，規(guī)范化，統(tǒng)一化確實(shí)避免了入院記錄中一般項(xiàng)目的漏項(xiàng)，首次病程記錄不規(guī)范，各級醫(yī)師查房記錄不完整等方面不足，但是病歷的內(nèi)在質(zhì)量不高，上級醫(yī)師查房記錄常是局限于口號式的“四項(xiàng)原則”，即：疾病診斷依據(jù)，鑒別診斷，治療原則，治療過程中應(yīng)注意的問題，多是僅有臺(tái)頭而沒有具體內(nèi)容：例如將鑒別診斷寫為“應(yīng)注意與某種疾病相鑒別”，羅列了數(shù)個(gè)疾病的診斷名稱，未能從患者的癥狀，體征，實(shí)驗(yàn)室檢查等方面進(jìn)行個(gè)體化分析，因而沒有達(dá)到鑒別診斷的效果；有時(shí)甚至牛頭不對馬嘴。4 4 . .病程記錄不及時(shí)甚至超前完成國家衛(wèi)生部和中醫(yī)藥管理局頒布的病歷書寫基本規(guī)范明確規(guī)定，對病情穩(wěn)定的患者，3 3 天記錄一次病程；對病情穩(wěn)定的慢性患者，至少 5 5 天記錄一次病程；少數(shù)醫(yī)生未能按照規(guī)定書寫病程記錄，超過 7 7 天甚至十幾天未寫病程記錄，或?qū)ν淮尾〕逃涗涍M(jìn)行反復(fù)復(fù)制，出現(xiàn)病程記錄一連數(shù)次內(nèi)容完全相同，只是填寫日期不同；有時(shí)甚至日期已過去好幾年。還有個(gè)別醫(yī)生將病