咳嗽診療方案第三版

1、優(yōu)勢(shì)病種名稱咳嗽科 室： 內(nèi)一科制定時(shí)間：2010年12月 咳 嗽（2010年） 定義六淫外邪侵襲肺系，或臟腑功能失調(diào)，內(nèi)傷及肺肺失宣降，肺氣上逆，沖擊氣道，發(fā)出咳聲或伴有咳痰為主要表現(xiàn)的一種病癥。 釋義：有聲無(wú)痰咳，有痰無(wú)聲嗽，有痰有聲咳嗽咳嗽的病名首見(jiàn)于內(nèi)經(jīng)流行與發(fā)病 本病發(fā)病率高，據(jù)統(tǒng)計(jì)慢性咳嗽的發(fā)病率為3%5%，在老年人中的發(fā)病率高達(dá)10%15%，尤為寒冷地區(qū)發(fā)病率更高。歷史沿革 1病因病機(jī)內(nèi)經(jīng)對(duì)咳嗽的病因、癥狀、癥候分類、病理轉(zhuǎn)歸、治療都有詳細(xì)論述：（1）病位在肺，素問(wèn)宣明五氣篇 ：“五氣所病：心為噫，肺為咳，肝為語(yǔ)，脾為吞，腎為欠為嚏，胃為氣逆，為噦為恐，大腸小腸為泄，下焦溢為水，

2、膀胱不利為癃，不約為遺溺，膽為怒，是謂五病。” （2）病因：素問(wèn)咳論指出咳嗽是“皮毛先受邪氣”，“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”。強(qiáng)調(diào)外邪犯肺或臟腑功能失調(diào)，病及于肺，皆能致咳。五臟六腑之咳“皆聚于胃，關(guān)于肺”，咳嗽不止于肺，亦不離乎肺。 2分類 諸病源候論咳嗽候有十咳之稱：五臟咳、風(fēng)咳、寒咳、膽咳、厥陰咳等。 景岳全書首次把咳嗽分為外感與內(nèi)傷兩大類，論述了外感咳嗽和內(nèi)傷咳嗽的病理過(guò)程。 3論治 （1）景岳全書強(qiáng)調(diào)辨證當(dāng)以陰陽(yáng)虛實(shí)為綱，外感咳嗽宜“辛溫”發(fā)散為主，內(nèi)傷咳嗽宜“甘平養(yǎng)陰”為主的治則。 （2）趙獻(xiàn)可醫(yī)貫對(duì)咳嗽的治療提出“治之之法不在于肺，而在于脾，不在于脾，而反歸于腎”。腎虛痰泛。

3、（3）王綸名醫(yī)雜著論咳嗽證治：“治法須分新久虛實(shí)，新病風(fēng)寒則散之，火熱則清之，濕熱則瀉之；久病便屬虛、屬郁，氣虛則補(bǔ)氣，血虛則補(bǔ)血，兼郁則開(kāi)郁，滋之、潤(rùn)之、斂之，則治虛治法也。” （4）虞摶醫(yī)學(xué)正傳：“欲治咳嗽者，當(dāng)以治痰為先。治痰者，當(dāng)以順氣為主，是以南星、半夏順其痰，而喘咳自愈；枳殼、橘紅利其氣，而痰飲自降”。 （5）俞昌醫(yī)門法律論述了燥的病機(jī)及其傷肺為病而致咳嗽的論治，創(chuàng)立溫潤(rùn)、涼潤(rùn)治咳之法。 （6）葉天士臨證指南醫(yī)案：風(fēng)辛平解之；寒辛溫散之；暑微辛微涼，苦降甘淡；濕理肺治胃；火（溫?zé)幔└屎?范圍中醫(yī)咳嗽既是具有獨(dú)立性的證候，又是肺系多種疾病的一個(gè)癥狀。本病咳嗽以咳嗽為主要癥狀的病癥西醫(yī)

4、上呼吸道感染、急、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺炎等。 病因病機(jī) 病因 1外邪襲肺（1）外因六淫（煙塵、異味氣體）口鼻、皮毛人體肺氣雍遏，失于宣降咳嗽.(與感冒有關(guān)) 以風(fēng)邪為先導(dǎo)：挾寒風(fēng)寒；挾熱風(fēng)熱；挾燥風(fēng)燥。根據(jù)四時(shí)主氣的不同，所兼邪氣不同。其中“六氣皆令人咳，風(fēng)寒為主”（張景岳），河間六書咳嗽論：“寒、濕、燥、暑、風(fēng)、火六氣，皆令人咳” 。（2）內(nèi)因起居不慎，寒溫失宜，過(guò)度疲勞衛(wèi)外功能減退、失調(diào) （分一過(guò)性、長(zhǎng)期性） 2內(nèi)邪干肺臟腑功能失調(diào)病及于肺咳嗽（1）他臟有病及肺：嗜好煙酒熏灼肺胃；過(guò)食辛辣肥甘炙博痰熱；飲食不節(jié)，過(guò)度勞倦損傷脾胃脾失健運(yùn)痰濕內(nèi)生上漬于肺咳嗽情志過(guò)激，郁怒傷肝肝失條達(dá)

5、氣郁化火氣火循經(jīng)上犯于肺咳嗽（2）肺臟自病：肺臟的多種疾病遷延不愈損傷肺氣，灼傷肺陰肺失宣降，肺氣上逆咳嗽；長(zhǎng)期吸煙，損傷肺氣，灼傷肺陰， 病機(jī) 1病位在肺，與肝、脾密切相關(guān)，日久及腎 （1）病位在肺外感、內(nèi)傷咳嗽，均累及肺臟受病，致肺失宣降而咳嗽。景岳全書咳嗽：“咳證雖多，無(wú)非肺病”。肺主氣，司呼吸，其位最高，為五臟之華蓋，肺又開(kāi)竅于鼻，外合皮毛，故肺最宜受外感、內(nèi)傷之邪，而肺又為嬌臟，不耐寒熱，邪侵則肺氣不清，失于肅降，迫氣上逆而咳。 故咳嗽是內(nèi)外病邪犯肺，肺臟祛邪外達(dá)的一種病理反應(yīng)。 （2）“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”（素問(wèn)咳論）咳嗽的病變臟腑不限于肺，他臟有病及肺亦可導(dǎo)致咳嗽：肝火犯

6、肺，或脾失健運(yùn)，痰濕蘊(yùn)肺，皆可致咳嗽。但其他臟腑所致咳嗽皆須通過(guò)肺臟，肺為咳嗽的主臟。2基本病機(jī)內(nèi)外邪氣干肺，肺失宣降，肺氣上逆。對(duì)于肺要樹(shù)立肺之宣發(fā)，宣中有降；其肅降，降中有宣的辯證思路。如靈樞決氣：“上焦開(kāi)發(fā)，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛、若霧露之溉?！笔痉涡蠼抵?。素問(wèn)經(jīng)脈別論：“脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”示降中寓宣之機(jī)。宣降相因，則氣機(jī)通暢。不論何因，一旦影響到肺之宣降，氣機(jī)壅滯，外不能達(dá)，內(nèi)不能降，則咳嗽。外感咳嗽屬實(shí)（影響宣），為六淫外邪犯肺，肺氣壅遏不宣，清肅之令失常，影響到肺氣之出入，因而咳嗽；內(nèi)傷咳嗽虛實(shí)并見(jiàn)（影響降），肝火犯肺，氣火煉液為

7、痰，阻礙肺氣肅降的功能；脾虛為濕，聚為痰濁，濕痰上漬于肺，影響氣機(jī)升降；腎氣虛弱，即可影響津液之輸化，也可影響肺氣之升降。 3病性及病理轉(zhuǎn)歸 （1）病性 外感咳嗽邪實(shí)六淫外邪犯肺，肺氣壅遏不暢病理因素風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火（風(fēng)寒為多）；外邪不能及時(shí)外達(dá)風(fēng)寒化熱、風(fēng)熱化燥、肺熱蒸液成痰。 內(nèi)傷咳嗽邪實(shí)與正虛并見(jiàn)。他臟及肺多因邪實(shí)導(dǎo)致正虛：肝火犯肺氣火耗傷肺津煉液為痰；痰濕犯肺脾失健運(yùn)水谷之精微化痰濁上壅于肺，久延肺脾氣虛，甚則病及于腎，使肺不主氣，腎不納氣，導(dǎo)致咳喘。肺臟自病多因虛致實(shí)：肺陰不足陰虛火旺虛火灼津?yàn)樘捣问у?rùn)氣逆作咳；肺氣虧虛肅降失司氣不化津，津凝為痰氣逆于上。 （2）病理因素痰與

8、火。痰寒痰、熱痰；火實(shí)火、虛火。痰與火可互為因果，相互轉(zhuǎn)化：痰濁郁而化熱火；火邪煉液為痰痰 （3）外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽可相互影響與轉(zhuǎn)化：外感咳嗽遷延失治，邪傷肺氣易反復(fù)感邪咳嗽屢作肺氣益?zhèn)麅?nèi)傷 咳嗽 內(nèi)傷咳嗽肺臟有病，衛(wèi)外不固感受外邪引發(fā)或加重外感咳嗽 （4）轉(zhuǎn)歸預(yù)后： 外感咳嗽病淺-易治；燥、濕纏綿（濕邪困脾脾虛生痰痰濕咳嗽；燥邪傷肺津肺陰虧耗陰虛肺燥咳嗽：“燥咳每成癆”） 內(nèi)傷咳嗽慢性反復(fù)發(fā)作過(guò)程其病較深-難取速效 痰濕咳嗽之老年患者病久肺脾兩傷痰濕寒化為飲病延及腎 “寒飲伏肺”、“肺氣虛寒” 痰飲咳喘 肺陰虧耗延誤失治勞損 一般而言，咳嗽的輕重可以反應(yīng)病邪的微甚，但在某些情況下，因正虛不能

9、祛邪外達(dá)，咳雖輕微，但病情卻重，應(yīng)加警惕。后期累及于心肺脾腎俱虛痰濁、水飲、氣滯、血瘀肺脹示意圖: 風(fēng)寒-化熱外感 風(fēng)熱（表）-灼津-肺熱（里）蒸液為痰 風(fēng)燥-傷陰 痰 肝-氣火- 陰虛 內(nèi)傷 腎（喘）-心不主血（肺脹） 熱化-痰熱 脾-痰濕-氣虛 寒化-飲診查要點(diǎn) 一、診斷依據(jù) 1咳嗽有聲，或咳吐痰液。注意分析咳嗽及咯痰的癥狀特點(diǎn)。 2外感咳嗽起病急，可伴有寒熱等表證；內(nèi)傷咳嗽每因外感反復(fù)發(fā)作，病程較長(zhǎng)咳而伴喘。 二、相關(guān)檢查 1血常規(guī)： 血沉： 3痰培養(yǎng)：確定病源微生物 2肺部X 線攝片。CT,MRI.纖維支氣管鏡。 三、 病證鑒別 1咳嗽特點(diǎn)的鑒別 （1）時(shí)間、節(jié)律：咳嗽白天多于夜間外感

10、咳嗽；早晨咳嗽，陣發(fā)加劇，痰出咳減痰濕、痰熱咳嗽；午后、黃昏加重，或夜間咳嗽肺燥陰虛 （2）性質(zhì)、聲音：咳聲洪亮有力實(shí)證；咳而聲低氣怯虛證；咳聲嘶啞燥咳；咳聲重濁痰多風(fēng)寒、痰濕咳嗽；咳聲粗濁或嗄啞風(fēng)熱、痰熱咳嗽；咳聲短促肺燥陰虛； （3）加重與緩解因素：飲食肥甘生冷加重者痰濕； 情志郁怒加重者氣火；勞累、受涼加重者痰濕、虛寒 2咳痰特點(diǎn)的鑒別 內(nèi)容： 色、質(zhì)、量、味 咳而少痰燥熱、氣火、陰虛；痰多濕痰、痰熱、虛寒 痰白、稀薄屬風(fēng)、屬寒；痰黃而稠屬熱 痰白質(zhì)粘陰虛、燥熱；痰白清稀、呈泡沫狀屬虛、屬寒 咯吐血痰肺熱、陰虛；膿血相間痰熱郁結(jié)成癰 咳嗽，咯吐粉紅色泡沫樣痰，咳而氣喘，呼吸困難心肺陽(yáng)虛，

11、氣不主血；咯痰有熱腥味，或腥臭氣痰熱，味甜-痰濕，味咸-腎虛 3咳嗽與咳喘的鑒別 咳嗽咳嗽為主要癥狀，不伴喘促咳喘咳而伴喘，常因咳嗽反復(fù)發(fā)作，因咳致喘，以咳喘為特點(diǎn)常見(jiàn)病癥鑒別：1哮證、喘證二者均兼有咳嗽，但各以哮、喘為其主要臨床表現(xiàn)：哮病喉中哮鳴有聲，呼吸氣粗困難，甚則喘促不能平臥，發(fā)作與緩解均迅速喘病以氣息言，以呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動(dòng)，不能平臥；哮以聲響言，以發(fā)作時(shí)喉中哮鳴有聲為主要臨床特征；哮為一種反復(fù)發(fā)作的獨(dú)立的疾病，喘證可并發(fā)于多種急、慢性疾病過(guò)程中。哮必兼喘，而喘未必兼哮。 2肺脹兼有咳嗽、咳痰，但有久患咳、喘、哮等病史，以胸部膨滿，喘咳上氣，煩躁心慌，甚至面目紫暗，肢體

12、浮腫等證為主要表現(xiàn)。病程長(zhǎng)，纏綿難愈。 3肺癆咳嗽為其四大主證之一，以干咳，或痰中帶血，或咳血痰為特征，常伴有低熱、盜汗、形體消瘦。X線胸部檢查能確定病灶所在。4肺癌常以咳嗽咳血為主要癥狀，多發(fā)于40歲以上的吸煙男性，咳嗽多為刺激性嗆咳，病情發(fā)展迅速，呈惡液質(zhì)，肺部X線檢查及痰細(xì)胞學(xué)檢查有助于確診。 辨證論治 一、辨證要點(diǎn) 1辯外感內(nèi)傷 外 感 內(nèi) 傷 病史新久 多為新病 久病或反復(fù)發(fā)作 起病緩急 急 緩 病 程 短 長(zhǎng) 兼 證 常伴肺衛(wèi)表證：惡寒、發(fā)熱、頭痛 身無(wú)表證，可伴他臟見(jiàn)證 病 性 邪實(shí) 虛實(shí)夾雜 2辯癥候虛實(shí)外感咳嗽風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥實(shí)內(nèi)傷咳嗽痰濕、痰熱、肝火邪實(shí)；陰津虧耗虛或虛中挾

13、實(shí) 二、治療原則 1分清邪正虛實(shí)外感咳嗽祛邪利肺：風(fēng)寒疏風(fēng)散寒；風(fēng)熱疏風(fēng)清熱；風(fēng)燥清肺潤(rùn)燥內(nèi)傷咳嗽邪實(shí)正虛祛邪扶正，標(biāo)本兼顧：痰祛痰：寒痰溫肺化痰，熱痰清熱化痰，濕痰燥濕化痰?；鹎寤穑ㄇ鍩幔┣甯位穑瑸a肺熱。陰津虧耗滋陰生津潤(rùn)燥。 2分清輕重緩急 一般說(shuō)來(lái)，外感咳嗽病位尚淺易治，但若兼夾燥、濕二邪，則較纏綿難愈易演變?yōu)閮?nèi)傷，治療應(yīng)加強(qiáng)潤(rùn)燥、化濕、祛濕之法。內(nèi)傷咳嗽宜先祛邪為主，待邪祛后以藥丸慢慢調(diào)治。 3病有治上、治中、治下之分： 治上治肺：溫宣、清肅（直接針對(duì)咳嗽之主臟施治） 治中治脾：痰濕偏盛健脾化痰；脾虛肺弱補(bǔ)脾養(yǎng)肺 治下治腎：咳嗽日久，咳而氣短補(bǔ)腎 3注意審證求因 咳嗽是人體正氣祛邪外出

14、的一種病理表現(xiàn)，故治療時(shí)不可一味“見(jiàn)咳止咳”，而須審證求因，針對(duì)病因病機(jī)而治，除以治肺（清肺、宣肺、降肺、溫肺、斂肺、補(bǔ)肺、潤(rùn)肺）為主外，應(yīng)注意調(diào)治脾胃、清肝疏肝、補(bǔ)審納氣等整體療法的應(yīng)用。 4.治療禁忌 （1）注意審證求因，切勿見(jiàn)咳止咳：須按不同的病因分別處理。 （2） 外感咳嗽用藥宜輕揚(yáng)，不宜過(guò)早使用苦寒、滋膩、收澀、鎮(zhèn)咳之藥，以免留邪。內(nèi)傷咳嗽忌宣肺散邪，以防宣散傷正，耗傷陰液，傷及肺氣，正氣愈虛。須注意調(diào)護(hù)正氣。即使虛實(shí)夾雜，也當(dāng)標(biāo)本兼顧。 （3）忌食辛辣香燥、炙博肥膩及過(guò)于寒涼之品。 三、分證論治 （一） 外感咳嗽 1風(fēng)寒襲肺證癥狀分析咽癢、咳嗽聲重、氣急風(fēng)寒束肺，肺氣壅遏，不得宣通

15、 咳痰稀薄色白寒邪襲肺，氣不布津，津液凝聚為痰 鼻塞流清涕風(fēng)寒上受，肺竅不利 頭痛，肢體酸楚，惡寒發(fā)熱無(wú)汗風(fēng)寒外束肌表 苔薄白，脈浮緊風(fēng)寒表象證機(jī)概要風(fēng)寒襲肺，肺氣失宣治法疏風(fēng)散寒，宣肺止咳方藥三拗湯合止嗽散 兩方均能宣肺化痰止咳，但前方以宣肺散寒為主，用于風(fēng)寒閉肺；后方以疏風(fēng)潤(rùn)肺為主，用于咳嗽遷延不愈或愈而復(fù)發(fā)者三拗湯麻黃宣肺止咳；杏仁利肺降氣；甘草協(xié)調(diào)諸藥。止嗽散桔梗、荊芥、陳皮、甘草疏風(fēng)宣肺，化痰利咽；紫菀、百部溫潤(rùn)止咳；白前降氣祛痰。加減咳嗽較甚矮地茶、金沸草祛痰止咳；表邪較甚防風(fēng)、羌活；咽癢甚牛蒡子、蟬蛻；鼻塞聲重辛夷花、蒼耳子；挾痰濕（痰粘、胸悶、苔膩）半夏、厚樸、茯苓；表寒未解，

16、里郁化熱（咳嗽音嗄。氣急似喘咳痰粘稠，口渴心煩，或有身熱）生石膏、桑白皮、黃芩。臨證參考（1）治風(fēng)寒咳嗽，既宜宣達(dá)，則滋潤(rùn)粘膩甘寒之藥，在所應(yīng)忌。如生地黃、天麥冬、石斛、天花粉、桑白皮、玉竹、地骨皮、白芍等藥，若口味淡或微咸，涕清痰薄，誤投次次類，既錮閉寒邪，又助長(zhǎng)痰涎，令病毒難以疏散，留戀下去，演成久病。感冒風(fēng)寒之咳嗽，最忌葶藶子，葶藶功能瀉肺，性最猛悍。（岳美中論醫(yī)集） （2）風(fēng)寒客肺化熱，而表未解（外寒內(nèi)熱）解表清里。風(fēng)寒化熱-清法；風(fēng)熱化燥-潤(rùn)法 2風(fēng)熱犯肺證癥狀分析咳嗽頻劇氣粗，或咳聲嗄啞風(fēng)熱犯肺，肺失清宣 咯痰不爽，痰粘稠或稠黃肺熱內(nèi)郁，蒸液成痰 喉燥咽痛，口渴肺熱傷津 鼻流黃涕，

17、頭痛，肢楚，惡風(fēng)身熱風(fēng)熱犯肺，衛(wèi)表不和 苔薄黃，脈浮數(shù)或浮滑風(fēng)熱之癥證機(jī)概要風(fēng)熱犯肺，肺失清肅治法疏風(fēng)清熱，宣肺止咳方藥桑菊飲 本方為辛涼輕劑，功能疏風(fēng)清熱，宣肺止咳。用于咳嗽痰 咽干，微有身熱者方解桑葉、菊花、薄荷、連翹疏風(fēng)清熱；桔梗（升）、杏仁（降）、甘草宣肺止咳化痰；蘆根清熱生津加減咳嗽甚者加前胡、貝母、枇把葉；咽痛加射干、山豆根、金燈籠、 土牛膝、赤芍；表熱較甚加金銀花、荊芥、防風(fēng)；痰黃稠加黃芩、知母、栝樓、山梔，風(fēng)熱傷絡(luò)，鼻衄、痰中帶血加白茅根、生地；熱傷肺津，口燥咽干加沙參、麥冬；夾暑合六一散、荷葉。補(bǔ)充（張珍玉老師經(jīng)驗(yàn)方）：桑薄清宣湯基本方藥組成：桑葉，薄荷，牛蒡子，板蘭根，桔梗

18、，炒枳殼，紫菀， 川貝，甘草。方中以桑葉、薄荷清肺疏風(fēng)、宣散風(fēng)熱為主藥；桔梗宣肺止咳，炒枳殼寬中下氣，兩者相配，宣中有降，共同調(diào)理肺脾，調(diào)節(jié)氣機(jī)升降，以恢復(fù)肺之宣降之職；配伍板蘭根、牛蒡子清熱利咽；紫菀、川貝潤(rùn)肺化痰止咳共為輔藥；甘草調(diào)和諸藥。 3風(fēng)燥傷肺證癥狀分析干咳，連聲作嗆燥邪犯肺，肺失清潤(rùn)，肺氣上逆 咽喉干痛，唇鼻干燥，口干燥傷肺津 無(wú)痰或痰少而粘連成絲，不宜咳出 燥熱灼津?yàn)樘?痰中帶血絲燥熱傷肺，肺絡(luò)受傷 初期或伴鼻塞、頭痛、微寒、身熱風(fēng)燥外襲，衛(wèi)表失和 舌質(zhì)紅干而少津，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)或小數(shù)燥熱之象證機(jī)概要風(fēng)燥傷肺，肺失清潤(rùn)治法疏風(fēng)清肺，潤(rùn)燥止咳（宣、清）方藥桑杏湯 本方清宣涼

19、潤(rùn)，用于外感風(fēng)熱燥邪傷津，干咳，痰少而粘， 口渴，身熱頭痛方解桑葉、豆豉疏風(fēng)解表，清宣燥熱；杏仁、象貝化痰止咳；山梔、 沙參、梨皮潤(rùn)肺生津加減表證較重加薄荷、連翹、蟬蛻、荊芥；津傷較甚加麥冬、玉竹； 咽痛明顯加玄參、馬勃；鼻衄加生地、白茅根。 附?jīng)鲈飩伟Y狀咳嗽，痰少或無(wú)痰，喉癢，咽干唇燥，頭痛，惡寒，發(fā)熱，無(wú)汗。苔 薄白而干，脈浮緊治法疏風(fēng)散寒，潤(rùn)肺止咳方藥杏蘇散加減：蘇葉、杏仁、前胡辛以宣散；紫菀、冬花、百部、甘 草以溫潤(rùn)止咳。臨證參考岳美中：對(duì)于干咳痰粘不爽之證，與燥咳稍異，也屬難治。凡咳而痰不出者，肺燥勝而痰澀，燥則潤(rùn)，澀則疏，潤(rùn)肺利氣是制方之本。若不知燥痰潤(rùn)肺，反用宣法，越宣越燥，勢(shì)

20、必干咳不止；若不知痰澀當(dāng)疏，則痰粘難愈。為此，自擬一方定名潤(rùn)肺湯，藥用沙參、兜鈴、山藥、牛蒡子、桔梗、枳殼，亦可隨證加入橘紅、杏仁、貝母、栝樓等味。 （二）內(nèi)傷咳嗽 1痰濕蘊(yùn)肺證癥狀分析咳嗽反復(fù)發(fā)作，咳聲重濁痰濕上干，壅遏肺氣 痰粘膩，或稠厚成塊，痰多易咳脾濕生痰 早晨或食后咳甚痰多，進(jìn)甘甜油膩物加重脾運(yùn)不健 胸悶脘痞，嘔惡痰濕中阻 食少，體倦，大便時(shí)溏脾氣不運(yùn) 苔白膩，脈濡滑痰濕內(nèi)盛之象證機(jī)概要脾濕生痰，上漬于肺，壅遏肺氣治法健脾燥濕，化痰止咳方藥二陳平胃散合三子養(yǎng)親湯 前方燥濕化痰，理氣和胃，用于咳而痰多，痰質(zhì)稠厚，胸悶脘痞，苔膩者。后方降氣化痰，用于痰濁壅肺，咳逆痰涌，胸滿氣急，苔濁膩者

21、。 半夏、茯苓燥濕化痰蒼術(shù)方解二陳平胃散 陳皮、甘草理氣和中厚樸 （平胃散;蒼術(shù) 厚樸 橘皮 甘草 生姜 大棗） 橘皮，入藥以陳者為佳，故又名陳皮。（辛苦溫，入脾肺經(jīng)）三子養(yǎng)親湯白芥子溫肺祛痰；蘇子降氣行痰，使氣降則痰不 逆；萊菔子消食化痰，使氣行則痰行 加桔梗、杏仁、枳殼調(diào)整中焦之氣機(jī)。另外，治本之法-人參，白術(shù)加減寒痰較重（痰粘白如泡沫，怯寒背冷）加細(xì)辛、干姜；脾虛加黨 參、白術(shù)；兼有表寒者加紫蘇、荊芥、防風(fēng)。病情穩(wěn)定后服香砂六 君子湯以資調(diào)理。臨證參考痰濕咳嗽，常易傷及肺脾之氣，應(yīng)配合補(bǔ)脾益肺之品，以免久延 導(dǎo) 致肺氣虛寒，寒飲伏肺的咳喘。 又每因新感而致痰濕化熱。若反復(fù)病久，肺脾兩傷，

22、可 出現(xiàn)三方面的轉(zhuǎn)歸：痰濕轉(zhuǎn)從寒化，氣不布津，停而為飲寒飲 伏肺本虛標(biāo)實(shí)；肺脾氣虛，陽(yáng)氣漸衰，甚至及腎肺氣虛寒 虛證咳嗽；痰濕郁而化熱痰熱郁肺 2痰熱郁肺證癥狀分析咳嗽氣息粗促，或喉中有痰聲痰熱郁肺，肺失清肅 痰多，質(zhì)粘稠色黃，或有腥味，難咯熱蒸液聚成痰 咯吐血痰，胸脅脹滿，咳時(shí)引痛熱傷肺絡(luò) 苔薄黃膩，質(zhì)紅黃為熱，膩為痰，舌紅為津傷 脈滑數(shù)滑為痰，數(shù)為熱證機(jī)概要痰熱壅肺肺，肺失肅降治法清熱肅肺，豁痰止咳（脾 痰濕 痰熱）方藥清金化痰湯 本方清熱化痰，用于咳嗽氣急，痰黃稠厚，胸悶，身熱方解桑白皮、黃芩、山梔、知母清泄肺熱 貝母、栝樓皮（開(kāi)胸中之氣）、桔梗（降中有宣）、甘草、橘紅、茯苓止咳化痰（橘

23、紅：橘皮去內(nèi)層橘白者。性較燥烈，功效與橘皮相似，以去痰化濕為勝）（比較：陳皮、橘紅相似，橘紅更燥烈；橘絡(luò)，橘瓤上之筋膜。性味甘苦而寒，善通絡(luò)化痰；橘核，果核，苦溫，入肝經(jīng)，理氣散結(jié)止痛；橘葉，橘樹(shù)之葉，苦平入肝經(jīng)，疏肝解郁，行氣散結(jié)） 麥冬、知母養(yǎng)陰化痰加減痰黃如膿，或腥臭魚腥草、金蕎麥根、薏苡仁、栝樓仁；胸滿、 咳逆，痰壅、便秘葶藶子、風(fēng)化硝、大黃；痰熱傷津（口干咽干 舌紅少津）加天冬、天花粉；痰中帶血加白茅根、藕節(jié)。臨證參考要注意觀察痰色和量的變化，判斷痰、熱比重，給予針對(duì)性治療。 3肝火犯肺證癥狀分析上氣咳逆陣作肝郁化火，上逆侮肺，肺失肅降 咳時(shí)面赤，口苦咽干肝火上炎 痰少質(zhì)粘，或如絮條

24、，咯之難出木火刑金，煉液成痰 胸脅脹痛，咳時(shí)引痛肝肺絡(luò)氣不和（肝脈布兩脅上注于肺） 癥狀可隨情緒波動(dòng)而增加肝郁火勝 舌紅或舌邊紅，苔薄黃而少津火郁陰傷 脈象弦數(shù)弦主肝旺，數(shù)為熱象證機(jī)概要肝郁化火，上逆侮肺治法清肝瀉肺，化痰止咳方藥加減瀉白散合青黛散 前方順氣降火，清肺化痰，后方清肝瀉火化痰。合之使氣火下降，肺氣得以清肅，咳逆自平方解青黛、海蛤殼清肝化痰（青黛：咸寒，散結(jié)清熱） 加減瀉白散：青皮、陳皮疏肝理氣和胃 黃芩、桑白皮、地骨皮（枸杞的根皮甘寒，入肺肝腎經(jīng)降肺火，清虛熱）清瀉肺熱 知母、粳米、甘草補(bǔ)中養(yǎng)胃 生津 桔梗 -開(kāi)宣肺氣 加減肝火旺加山梔、丹皮、赤芍；咳甚加海蛤殼、栝樓仁；胸 悶

25、脅痛加枳殼、郁金、絲瓜絡(luò)； 津傷口渴加沙參、麥冬、生地、 花粉；咯血加大黃、丹皮、地榆；咳嗽日久加百合、訶子、 五味子以斂陰生津止咳臨證備要?dú)饣鹂人砸子诤膫侮幏谓?，?yīng)適當(dāng)配合清養(yǎng)肺陰之品 4肺陰虧耗證癥狀分析干咳、咳聲短促肺陰虧耗，虛火內(nèi)灼，肺失濡潤(rùn) 痰少粘白，或痰中帶血虛火灼津?yàn)樘?，肺損絡(luò)傷 口干咽燥，或聲音逐漸嘶啞陰虛肺燥，津液不能濡潤(rùn)上承 手足心熱，午后潮熱，顴紅陰虛火旺 形瘦神疲陰精不能充養(yǎng) 舌紅，少苔，脈細(xì)數(shù)陰虛內(nèi)熱之證證機(jī)概要肺陰虧虛，虛熱內(nèi)灼，肺失潤(rùn)降治法滋陰潤(rùn)肺，化痰止咳方藥沙參麥冬湯加減 本方甘寒養(yǎng)陰，潤(rùn)肺生津。用于陰虛肺燥，干咳少痰方解沙參、麥冬、玉竹、天花粉滋陰潤(rùn)燥 銀

26、柴胡、青蒿、鱉甲 扁豆、甘草和養(yǎng)胃氣 山藥、茯苓 桑葉 清宣肺熱 川貝、知母、杏仁備選方二冬二母湯：麥冬、天冬、川貝母、知母、沙參、百合、生地黃、 桔梗、苦杏仁、梨皮加減咳嗽較甚加紫菀、冬花、百部；痰粘難咯加海蛤粉、海浮石、 栝樓、黃芩； 痰中帶血加丹皮、山梔、藕節(jié)、白茅根；潮熱骨 蒸加銀柴胡、青蒿、地骨皮、功勞葉臨證參考潤(rùn)肺湯（岳美中）：沙參、馬兜鈴、山藥、牛蒡子、桔梗、枳殼、 橘紅、杏仁、貝母、栝樓。虛勞咳嗽參蛤三七散（岳美中） 人參30g，蛤蚧4對(duì)，三七30g，研為細(xì)末，每次0.6g ，日服 3次，服時(shí)忌綠豆及大涼之品（岳美中）。陰虛之咳，養(yǎng)陰需 兼收斂（李家振）：“陽(yáng)虛易補(bǔ)，陰虛難調(diào)”

27、，余在臨床中頗有此 感。如陰虛咳嗽，予滋陰潤(rùn)肺止咳，方法切證，但療效總不能盡 如意。每遇陰虛咳嗽，則予養(yǎng)陰止咳之中兼以收斂，常用的收斂 藥有五味子、粟殼、訶子、生牡蠣等。臨證選加2至3味，但粟 殼應(yīng)為必用之品。張錫純?cè)f(shuō)：“治虛勞咳嗽，用山藥、枸杞、 、地黃、玄參而不止者，加粟殼二三錢，可立見(jiàn)成效”。據(jù)臨證 所驗(yàn)，凡見(jiàn)干咳無(wú)痰或少痰，屬陰虛肺氣耗散而又確無(wú)表證者 都可使用。 其他療法 一、單方驗(yàn)方 1寧嗽散 桑白皮、紫蘇各9g ,細(xì)辛3 g，五味子、橘皮、半夏各6g，茯苓、苦杏仁、枳殼、桔梗、甘草各10g，為“諸嗽通用之方”。 2久咳痰嗽方 萊菔子、炒苦杏仁各等分，蒸餅丸如麻子大，每服三、五丸

28、，時(shí)時(shí)咽津。適用于痰壅氣逆之咳嗽。 3百部煎 百部、生地黃、生姜、百合、麥冬各10-15g。適用于陰虛久咳之證。 4珍珠層粉60g，青黛少許，麻油調(diào)服，分8次服，1日2次，用于咳嗽氣急。 5金沸草散 前胡、荊芥、姜半夏、赤芍、細(xì)辛、炙甘草、旋覆花、各6g，加姜棗水煎服。用治外感風(fēng)寒之咳嗽痰多氣急。 6黃芩、栝樓殼、魚腥草各10g。水煎服，一日三次。適用于痰熱咳嗽。 7枇杷葉煎 枇杷葉（包）、紫蘇各9g，苦杏仁12g，大蒜頭3g。先將苦杏仁、大蒜頭共搗爛；再將枇杷葉、紫蘇煎汁150ml左右，過(guò)濾后沖于苦杏仁、大蒜泥中浸液。每日1劑，分2次服。適用于外感咳嗽。 二、針灸 主穴：肺俞、合谷。配穴：痰

29、多配豐??；咽癢而咳刺天突；胸膺憋悶刺內(nèi)關(guān)、檀中；久咳體弱者，溫灸肺俞、腎俞、脾俞。外感咳嗽宜淺刺，用瀉法；內(nèi)傷咳嗽用平補(bǔ)平瀉，并可配合針灸。 三、貼敷 附片、肉桂、干姜各20g,山奈10g,共研末，裝瓶，先用拇指在雙側(cè)肺俞穴用力按摩半分鐘左右，使局部潮紅，再將藥粉一小撮放在穴位上，再用3cm *3cm醫(yī)用膠布固定，隔日換藥1次。若為久咳者，先用生姜及蔥白搗汁擦拭肺俞穴及脊柱兩側(cè)。對(duì)急慢性咳嗽均有效，尤適用于小兒咳嗽。 預(yù)后轉(zhuǎn)歸 外感咳嗽暴病實(shí)其病在肺易于表散清肅治療較易，預(yù)后較好。但若發(fā)熱不退，形衰神疲者多預(yù)后不好內(nèi)傷咳嗽病久多虛常遷延不愈一般肺病輕而腎病重，脾居其中。若能及早治療多能痊愈；若

30、失治誤治，病久及腎，發(fā)為肺脹治療困難，預(yù)后差 預(yù)防調(diào)攝 1提高肌體衛(wèi)外功能，增強(qiáng)皮毛腠理適應(yīng)氣候變化的能力；積極預(yù)防上呼吸道感染，防止病原體的進(jìn)一步蔓延。體虛易感冒者常服玉屏風(fēng)散。 2改善環(huán)境衛(wèi)生，消除煙塵和有害氣體的危害，加強(qiáng)勞動(dòng)保護(hù)。吸煙者戒煙。鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)，提高抗病能力。 3注意起居有節(jié)，勞逸結(jié)合，保持室內(nèi)空氣清新。 4忌食辛辣、香燥、肥甘厚味及寒涼之品。保持心情舒暢，避免性情急噪、郁怒化火傷肺。發(fā)病后注意休息，清淡飲食。多飲水，以利排痰。5內(nèi)傷咳嗽，緩解期作長(zhǎng)療程的持續(xù)治療，重點(diǎn)補(bǔ)益脾腎，取“緩則治其本”之義，補(bǔ)虛固本，以圖根治。名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn) 張珍玉老師臨床經(jīng)驗(yàn)：韓XX，男，7歲

31、，1998年11月3日初診，發(fā)熱咳嗽2天，現(xiàn)發(fā)熱（37.8度），咳嗽，有痰色白質(zhì)粘難咳，夜間、白天均咳，鼻塞流清涕，頭痛，咽痛。舌紅苔薄稍黃，脈數(shù)，咽紅腫。此屬外感咳嗽，治以疏風(fēng)清熱，宣肺化痰止咳。處方：桑葉6克，薄荷5克，牛蒡子4克，板蘭根5克，桔梗5克，炒枳殼4克，芥穗5克，銀花6克，連翹5克，菊花5克，紫菀5克，川貝4克，甘草3克，羚羊粉0.3克（分二次沖服）。水煎服2劑，日1劑（囑羚羊粉須在發(fā)熱38度以上服）。1998年11月6日二診，藥后熱退，頭痛及咽痛止，咳減，現(xiàn)白天及睡前咳甚，有痰色白質(zhì)粘難咳，鼻塞流濁涕。上方去銀花、連翹、芥穗、羚羊粉，加蟬衣4克（甘寒、入肺肝經(jīng)疏散風(fēng)熱），青果5克，水煎服2劑。1998年11月10日三診，藥后鼻塞流涕止，咳嗽明顯減輕，痰量減易咳，痰色白質(zhì)粘，處方：桑葉6克，薄荷5克，牛蒡子4克，桔梗5克，炒枳殼4克，前胡5克，陳皮5克，紫菀5克，川貝5克，甘草3克。水煎服2劑，日1劑，諸癥愈。慢性支氣管炎 胡建華：程門雪認(rèn)為：“慢性支氣管炎在臨床上純寒宜溫的有，溫而兼清的亦有，純熱宜清的就很少”。故病初發(fā)，咳喘并見(jiàn)者小青龍湯，并與射干麻黃湯相配，以射干利咽喉，消痰涎，紫菀、冬花溫肺化痰，加鵝管石溫腎納氣。他將干姜、五味子同搗，溫肺化飲，可起幫助排痰作用。且對(duì)五味子、細(xì)辛、干姜的用量很小，每味11.5g，認(rèn)為“上焦如羽，非輕不舉，如用重劑，