“三步聯(lián)動推進病種臨床路徑管理

1、“三步聯(lián)動”推進病種臨床路徑管理            【關(guān)鍵詞】  “三步聯(lián)動” 病種 臨床路徑管理    病種臨床路徑作為一種新的管理模式，受到了廣大醫(yī)院管理者的高度關(guān)注，各級衛(wèi)生行政部門也將此項工作列為醫(yī)院管理年活動中一項重要內(nèi)容進行督導(dǎo)檢查。我們從2006年初，在一所三級甲等醫(yī)院實施了引入病例分型管理、醫(yī)療流程管理、制定病種臨床路徑的“三步聯(lián)動”方案，整體推進了病種臨床路徑管理?，F(xiàn)將體會介紹如下。  

2、;  1  三步聯(lián)動    1.1  確定疾病種類是啟動臨床路徑的關(guān)鍵環(huán)節(jié)    如要建立臨床路徑，確定病種十分重要。一般認為，病情復(fù)雜、變化大且治療處理措施較多的病種不適合實施臨床路徑。選擇常見病、多發(fā)病、費用多、手術(shù)或處置方式差異小、診斷明確、需住院治療的病種為宜1。為此，我們在該院實施臨床路徑，病種選擇本著五個原則進行：    先外后內(nèi)：即先選擇臨床外科手術(shù)病種，積累經(jīng)驗后再選擇臨床內(nèi)科的非手術(shù)病種。先高后低：即先選擇占各科室住院患者覆蓋率較高的病種，再根據(jù)開展情況逐步

3、向覆蓋率較低的病種擴展。先急后慢：即先選擇臨床科室急性單純性病種，再逐步擴大到慢性復(fù)雜性病種。先易后難：即先選擇該病種病例分型中的A、B型(單純普通型和單純急癥型)，再逐步擴展到病例分型中的C、D型(復(fù)雜疑難型和復(fù)雜危重型)。先少后多：即先選擇針對性和操作性強的少部分病種，再逐步擴展到大部分病種。    1.2  引入病例分型管理是做好臨床路徑的重要基礎(chǔ)    病例分型管理，是以病例的病情分類為切入點，將所有的臨床病例依據(jù)其病情和相應(yīng)的醫(yī)療行為為特征，分為A型(單純普通型)、B型(單純急癥型)、C型(復(fù)雜疑難型)、D型(復(fù)雜

4、危重型)?；颊咴诰驮\住院時，醫(yī)師在短時間內(nèi)根據(jù)其病情和特征確定病例分型。由于普通病例與危重病例在診斷技術(shù)、衛(wèi)生資源消耗上差別很大，病例分型對分析醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療費用具有重要實際意義1。所以我們引入病例分型管理，其中一條重要的管理意圖，即將病例分型中的A型和B型者納入病種臨床路徑管理，從而使病種臨床路徑管理具有切實可行的針對性和操作性。    1.3  制定優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)流程是實施臨床路徑的核心步驟    醫(yī)療服務(wù)流程是管理路線，病種臨床路徑是技術(shù)路線。管理路線是技術(shù)路線推行的前提，技術(shù)路線是管理路線落實的保證。如果沒有規(guī)范的醫(yī)療

5、服務(wù)流程意識和管理措施，病種臨床路徑是很難制定和實現(xiàn)的。我們在實施病種臨床路徑前，依據(jù)疾病診療護理常規(guī)、山西省醫(yī)療服務(wù)項目價格、衛(wèi)生部規(guī)定的十三項核心制度，對醫(yī)院的醫(yī)院戰(zhàn)略、醫(yī)院營銷、院前急救、門診流程、急診流程、住院流程、臨床診斷、臨床檢驗、麻醉與手術(shù)、臨床護理、藥品管理、跟蹤服務(wù)等核心流程，進行分析，優(yōu)化并制定了各個流程的具體操作標準，使疾病診治標準化、規(guī)范化和程序化，為整體推進病種臨床路徑打下了堅實的基礎(chǔ)。    在上述“三步聯(lián)動”指導(dǎo)下，我們分批確定和推行病種臨床路徑管理工作，步入病種選擇有少到多，應(yīng)用范圍由小到大，病種類型由簡單到復(fù)雜，接受程度由被動到主

6、動的管理過程。    2  四個步驟    “三步聯(lián)動”各有側(cè)重，互相銜接。我們?yōu)榇私y(tǒng)籌安排分步實施。第一，2006年2月引入管理理念，舉辦全院醫(yī)務(wù)人員專題培訓(xùn)，指導(dǎo)病種選擇和病例分型管理工作，提高病種選擇病例分型的符合率。第二，2006年4月，啟動優(yōu)化醫(yī)療流程項目管理，邀請全國有關(guān)醫(yī)院管理方面專家，對現(xiàn)有醫(yī)療流程進行調(diào)研、分析和診斷，提出醫(yī)療服務(wù)流程存在的問題，制定了醫(yī)療服務(wù)流程標準。第三，2006年5月，開展病種臨床路徑的制定工作，成立專家領(lǐng)導(dǎo)組，由科室醫(yī)療、護理小組，選擇部分病種的臨床路徑與費用控制初稿，專家組對此認真

7、修改審定，交臨床科室進一步的討論完善，并把擬定的病種臨床路徑與費用控制請省衛(wèi)生廳專家組指導(dǎo)把關(guān)，最后確定第一批35個病種臨床路徑方案，并下達各臨床科室遵照執(zhí)行。第四，在病種臨床路徑方案實施過程中，進行全過程監(jiān)控和評價，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，或修改補充，強化病種臨床路徑管理的執(zhí)行力。并在總結(jié)完善的基礎(chǔ)上，擴大臨床路徑的應(yīng)用范圍。至2006年9月，我們實施臨床路徑管理的病種達到135個。2007年6月我們又將臨床路徑管理的病種擴大到180個。    3  五大特點    在引入病例分型管理、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程、合理選擇疾病種類“三步聯(lián)

8、動”的基礎(chǔ)上，實施病種臨床路徑管理。概括起來，具有五大特點。    3.1  以質(zhì)量控制為前提    病種臨床路徑，是以規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為和流程，減少同一病種不同患者、不同醫(yī)生的醫(yī)療差異，制定出大家遵照執(zhí)行的病種治療模式，并實現(xiàn)對其醫(yī)療過程的全程監(jiān)控和實時評價，實現(xiàn)質(zhì)量管理由終末管理向過程管理的轉(zhuǎn)變，有效地保證了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。    3.2  以醫(yī)療流程為基礎(chǔ)    病種臨床路徑的制定，是在優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程的基礎(chǔ)上，依據(jù)疾病診療護理常規(guī)制定技術(shù)規(guī)范；依

9、據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則制定合理應(yīng)用抗菌藥物的原則；依據(jù)病種臨床路徑的技術(shù)路線，確定各種衛(wèi)材消耗和住院時限；依據(jù)山西省醫(yī)療服務(wù)項目價格，核定費用清單。真正做到了合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費，從而規(guī)避了隨意簡化醫(yī)療服務(wù)流程或限定價格的弊端。    3.3  以病例分型    病種臨床路徑的管理，按照病例分型管理的方法，將病例分型中的“單純普通型和單純急癥型”作為病種臨床路徑的“入路”依據(jù)。同時在治療過程中根據(jù)病種病情的變化或診斷進一步地明確，如果病例分型修正為復(fù)雜疑難型或復(fù)雜危重型，出現(xiàn)“錯路”現(xiàn)象，仍可依據(jù)病例分

10、型的原則，解決其“出路”問題，使病種臨床路徑管理便子操作和執(zhí)行。    3.4  以臨床路徑為核心    病種臨床路徑是單一從確診入院、檢查治療到治愈出院的全過程，合理選擇病種，制定臨床路徑，是醫(yī)療質(zhì)量管理的核心。如我們對外科手術(shù)病種臨床路徑的制定，大體分為：術(shù)前路徑(包括術(shù)前住院日時限、檢查項目、護理級別、用藥種類等)；術(shù)中路徑(包括手術(shù)方式、麻醉方式、麻醉用藥、術(shù)中輸血及用藥、術(shù)中常規(guī)衛(wèi)材消耗、術(shù)中特殊用材等)；術(shù)后路徑(包括入住ICU時限、用藥種類及時限、化驗檢查項目、病理檢查、換約次數(shù)及分類、護理級別等)。每個病種臨

11、床路徑都有要求，既有利于修改、補充和完善，又方便于及時評價。    3.5  以費用控制為目標    由于病種臨床路徑清晰明了，每個項目都有嚴格的醫(yī)療服務(wù)收費標準，而且對涉及內(nèi)容較多的護理收費(包括治療、床位、陪床、空調(diào)、暖氣、吸氧、輸液等)以及平均住院日也有具體的標準。凡超過病種控制最高費用者，患者不再負擔；若低于控制收費，則按實際發(fā)生費用結(jié)算，從而使病種費用控制的目標，在管理實踐中成為可能。    4  效    果   

12、 2006年5月2007年8月，在這一年多的時間里，我們實施的病種臨床路徑的病種達到180種，收治病例1 229 例，涉及23個臨床科室，與2006年同期比較，出院患者平均費用同級別醫(yī)院中為低下水平，病種單例費用下降20，其中藥品收入占醫(yī)院業(yè)務(wù)收入為31.7，且沒發(fā)生1 例醫(yī)療差錯或糾紛，提高3醫(yī)療質(zhì)量保證了醫(yī)療安全，醫(yī)療費用控制效果明顯。    5  思考與建議    實施臨床路徑，我們初步取得了一些成績，但實施過程中有些環(huán)節(jié)還應(yīng)引起我們關(guān)注：由于患者的個體差異，疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸也明顯不同，在實施臨床路徑過程中常會遇

13、到同樣的程序，診療效果不同或入院診斷為單病種，診療期間又發(fā)現(xiàn)新的疾病等情況，此時，我們應(yīng)及時調(diào)整臨床路徑，并嚴格按照臨床路徑實施診療活動。    臨床路徑是一個動態(tài)的概念，它不是靜止的，一成不變的。為了防止制定臨床路徑，限制新科技、新技術(shù)在臨床的開展和使用，醫(yī)院應(yīng)組織專家嚴密論證，制定出較為科學(xué)、先進的病種臨床路徑，并根據(jù)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展對臨床路徑及時修訂，不斷完善、補充和提高。為了杜絕目前有人提出“單病種限價”所產(chǎn)生的“藥補藥”、“費外費”、“物外物”、“服務(wù)打折”等現(xiàn)象的出現(xiàn)，我們沒有采用限價管理，而是采用單病種費用控制，合理制定了臨床路徑，并嚴格監(jiān)督管理，對不

14、按路徑卻無合理理由的診療行為進行懲處，以保證路徑真正落實到位。    加強醫(yī)患溝通。制定了臨床路徑，還應(yīng)與患者及時溝通，取得患者的支持和配合。如類切口手術(shù)，我們不使用或術(shù)前0.55 h使用抗菌藥物一次，預(yù)防手術(shù)感染，或根據(jù)病情使用非限制性、價格較為低廉的抗菌藥物；患者錯誤認為醫(yī)院不輸液就等于沒治療，使用便宜藥認為醫(yī)院實施臨床路徑后，不愿意給患者用貴藥，為此就要求我們醫(yī)務(wù)人員耐心給患者做好解釋工作，取得患者的理解與支持。    定期分析：根據(jù)臨床路徑運行情況，醫(yī)院每月或每季度組織有關(guān)人員定期對臨床路徑結(jié)果進行分析、評估和檢查，以使病種臨

15、床路徑不斷改進和完善2，3。評估可以包括以下幾個方面：對該病種的效率與質(zhì)量指標進行分析；對該病種的費用及成本進行衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)的分析評估；對醫(yī)、護、藥及品質(zhì)有關(guān)的項目進行評估；總結(jié)影響該病種實施臨床路徑存在的問題，提出改進措施等。    總之，臨床路徑作為醫(yī)療質(zhì)量管理的一種模式，真正全面應(yīng)用于臨床還是個新課題，需要醫(yī)務(wù)人員不斷研究和發(fā)展，大膽嘗試和探索，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，并從制度上加以規(guī)范，不斷完善，真正達到合理用藥、合理檢查、因病施治、合理收費，為患者提供放心、滿意的醫(yī)療服務(wù)。    【參考文獻】  1傅征，王耀宗，王文中，等.病例分型研究概述J.中華醫(yī)院管理雜志，20