中醫(yī)診療設(shè)備協(xié)作組申報(bào)表

1、中醫(yī)診療設(shè)備協(xié)作組申報(bào)表申報(bào)單位名稱： （蓋章）申報(bào)單位類(lèi)別：生產(chǎn)企業(yè) 大專(zhuān)院校 科研院所 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 單位負(fù)責(zé)人： 單位通訊地址： 單位郵政編碼： 電 話： 單位傳真： 電子郵件： 國(guó) 家 中 醫(yī) 藥 管 理 局 醫(yī) 政 司2010年6月一、生產(chǎn)企業(yè)、大專(zhuān)院校、科研院所基本情況（生產(chǎn)企業(yè)、大專(zhuān)院校、科研院所填寫(xiě)）單位名稱單位性質(zhì)公立/民營(yíng)職工總數(shù)人技術(shù)、研發(fā)人員數(shù)人固定資產(chǎn)總值萬(wàn)元年 產(chǎn) 值 萬(wàn)元，其中中醫(yī)診療設(shè)備收入占 （生產(chǎn)企業(yè)填寫(xiě)）研究范圍1、2、3、單位通訊地址單位郵政編碼單位電話電子郵件單位傳真負(fù)責(zé)人姓名負(fù)責(zé)人手機(jī)二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況（醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)）醫(yī)院名稱醫(yī) 院 等 級(jí)職工總數(shù)人副

2、高以上人員數(shù)人床位總數(shù)張2009年門(mén)診人次人次2009年出院人數(shù)人次醫(yī)療設(shè)備總值萬(wàn)元2009年業(yè)務(wù)收入萬(wàn)元單位通訊地址單位郵政編碼單位電話電子郵件單位傳真負(fù)責(zé)人姓名負(fù)責(zé)人電話三、生產(chǎn)、研究或使用中醫(yī)診療設(shè)備情況（每個(gè)單位最多可填寫(xiě)3種中醫(yī)診療設(shè)備）設(shè)備名稱醫(yī)療器械批號(hào)專(zhuān) 利 號(hào)市場(chǎng)價(jià)格設(shè)備生產(chǎn)廠家設(shè)備獲獎(jiǎng)情況設(shè)備的基本情況：（注：填寫(xiě)設(shè)備的工作原理、中醫(yī)特色、功能、主治和治療效果評(píng)價(jià)等方面的內(nèi)容。限1000字以內(nèi)。） 注：1.填寫(xiě)技術(shù)成熟、中醫(yī)特色突出、臨床療效明顯的中醫(yī)診療設(shè)備；2.此表可以復(fù)制；3.可附該設(shè)備相關(guān)資料。填寫(xiě)說(shuō)明1、填寫(xiě)內(nèi)容須用“仿宋五號(hào)字”填寫(xiě)。2、填寫(xiě)內(nèi)容必須客觀真實(shí)，言語(yǔ)須言簡(jiǎn)意賅。3、請(qǐng)逐項(xiàng)填寫(xiě)，切勿超字?jǐn)?shù),確無(wú)填寫(xiě)內(nèi)容時(shí)填“無(wú)”。4、此申請(qǐng)不設(shè)截止時(shí)限，可隨時(shí)申請(qǐng)?zhí)顚?xiě)。5、填寫(xiě)完成后請(qǐng)發(fā)送至電子郵箱：yiyuanguanlifenhui 中醫(yī)診療設(shè)備項(xiàng)目辦公室（中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院管理分會(huì)） 聯(lián) 系 人：陳