新排污許可證申請(qǐng)表格

1、新排污許可證申請(qǐng)表格排放污染物許可證申請(qǐng)表申請(qǐng)單位：（公章）填表日期：年月日申請(qǐng)單位基本情況單位全稱：法人代表：聯(lián)系電話：傳真號(hào)碼：環(huán)保負(fù)責(zé)人：聯(lián)系電話：?jiǎn)挝?地址： 設(shè)區(qū)的市縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)、鎮(zhèn)及街（道、路） 號(hào)郵政編碼:地區(qū)代碼:單位類別碼:隸屬關(guān)系碼:企業(yè)規(guī)模碼:注冊(cè)類型碼: 行業(yè)代碼:申報(bào)登記碼:廢水污染物排放申請(qǐng)內(nèi)容排污口（編號(hào)）排放去向（代碼）年廢水排 放量（噸）最大日廢水排放量（噸）年排放天數(shù)污染物名稱化學(xué)需氧量氨氮石油類懸浮物有 效年排放量（噸）期最最大日排放量（公斤）排放濃度所有排污口排放的污染物濃度不超過(guò)國(guó)家和地方規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)有效期末最最大日排放量（公斤）排放濃度所有排污口

2、排放的污染物濃度不超過(guò)國(guó)家和地方規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)填表人：審核人：負(fù)責(zé)人:廢氣污染物排放申請(qǐng)內(nèi)容排放口（編號(hào)）污染物名稱煙塵粉塵SO2有效期內(nèi)年排放量（噸）最最大日排放量（公斤）排放濃度、速率所有排放口排放的污染物濃度、速率不超過(guò)國(guó)家和地方規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)有效期末最靈大日排放量（公斤）排放濃度、速率所有排放口排放的污染物濃度、速率不超過(guò)國(guó)家和地方規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)填表人：審核人：負(fù)責(zé)人:固體廢物排放申請(qǐng)內(nèi)容固體廢物名稱最低綜合利用率（%）處置（貯存）地點(diǎn)年排放量（噸）所有固體廢物填表人：審核人：負(fù)責(zé)人:噪聲排放申請(qǐng)內(nèi)容時(shí)f段臨近中咼i考期間7 H 4 n 、其它期間1（每年5月 7日晝間土 7 月 10

3、 口）夜間及午間（每年/月 1 1 日至?xí)冮g±±次年D月P日丿夜間及午間邊界噪聲限值（不含午間）（不含午間）dB（A）最咼突發(fā)性噪聲峰值 dB(A)填表人:審核人:負(fù)責(zé)人：注：“夜間”是指晚22點(diǎn)至晨6點(diǎn)之間，“午間”是指白天12點(diǎn)至14點(diǎn)30分之間污染物排放削減方案簡(jiǎn)要說(shuō)明污染物排放削減方案簡(jiǎn)要說(shuō)明（續(xù)）申請(qǐng)事宜有關(guān)說(shuō)明廢水污染物排放審批意見允許排污口（編號(hào)）允許排放去向每年最大允許排放廢水量噸母天最大允許排放廢水量噸污染物污染物名稱化學(xué)需氨氮石油類懸浮物每年最大允許排放量（噸）母天取大允許排放量（公斤）允許排放濃度所有排污口排放的污染物濃度不得超過(guò)國(guó)家和地方規(guī)定的排放標(biāo)

4、準(zhǔn)有效期末最大允許排放量（公斤/天）經(jīng)辦人：審核人：負(fù)責(zé)人:廢氣污染物排放審批意見允許排放口（編號(hào)）污染物污染物名稱煙塵粉塵SO2每年最大允許排放量（噸）母天最大允許排放量（公斤）最大允許排放濃度、速率所有排放口排放的污染物濃度、速率不得超過(guò)國(guó)家和地方規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)有效期末最大允許排放量（公斤/天）經(jīng)辦人：審核人：負(fù)責(zé)人:固體廢物排放審批意見固體廢物名稱最低綜合利用率（%）允許處置（貯存）地點(diǎn)最大允許排放量（噸/年）所有固體廢物經(jīng)辦人：審核人：負(fù)責(zé)人:噪聲 排放審 批意見臨近咼考期間（每年5月7日至7月10日）晝間夜間及午間其它期間（每年7月11日至次年5月£日） 晝間夜間及午間（不

5、含午間）（不含午間）邊界噪聲限值dD(A)dB(A)最咼允許突發(fā)性口品占經(jīng)辦人：審核人：負(fù)責(zé)人：注：“夜間”是指晚22點(diǎn)至晨6點(diǎn)之間，“午間”是指白天12點(diǎn)至14點(diǎn)30分之間審批意見有關(guān)說(shuō)明公 示 記 錄公示媒體：公示時(shí)間：年月日公示反映:簽 發(fā) 記 錄簽發(fā)人（簽章）：簽發(fā)日期：年月 日簽發(fā)證號(hào)：環(huán)證字第領(lǐng)證人（簽章）:領(lǐng)證日期：年月 日填寫說(shuō)明1、申請(qǐng)表必須用鋼筆填寫，字跡清晰，不得涂改。有條件的打印亦可2、單位全稱必須與單位公章完全一致。3、基本情況、申請(qǐng)內(nèi)容、削減方案和申請(qǐng)事宜有關(guān)說(shuō) 明由申請(qǐng)單位填寫。排放濃度與排放量，應(yīng)在考慮 加強(qiáng)管理與控制的基礎(chǔ)上，按小于現(xiàn)狀申請(qǐng)。有效 期末排放量，填寫削減方案實(shí)施后的預(yù)期排放量。4、審批意見和審批意見有關(guān)說(shuō)明由頒證的環(huán)保行政主 管部門填寫（其中福建省排放污染物許可證管理 暫行規(guī)定第九條第一款所列單位，由設(shè)區(qū)的市環(huán) 保行政主管部門填寫初審意見）。5、申請(qǐng)單位申領(lǐng)排放污染物許可證，必須是已領(lǐng)取過(guò)排放污染物臨時(shí)許可證且符合福建省排放污染物許可證管理暫行規(guī)定第十條規(guī)定條件要求的單位。6、申請(qǐng)單位申領(lǐng)排放污染物許可證，必須交還舊證, 同時(shí)提供營(yíng)業(yè)執(zhí)照（復(fù)印件）一份、排放污染 物申報(bào)登記變更與年審表一式四份、近期污染物 排放與控制審計(jì)書面意見一份、建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境影