座門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)課件

1、座門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法 廣州市荔灣區(qū)第三人民醫(yī)院廣州市荔灣區(qū)第三人民醫(yī)院二九年二九年七月月 梁汝瓊 座門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2主要內(nèi)容主要內(nèi)容 一、一、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人之間的醫(yī)療費(fèi)用定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人之間的醫(yī)療費(fèi)用 結(jié)算辦法。結(jié)算辦法。 二、二、平均費(fèi)用定（限）額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)平均費(fèi)用定（限）額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn) 座門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)3第一節(jié)第一節(jié) 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人之定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人之間的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法間的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法座門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)4加強(qiáng)本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算管加強(qiáng)本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算管理，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用

2、效率理，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率 v 市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算及管理。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算實(shí)行兩級(jí)費(fèi)用的結(jié)算及管理。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算實(shí)行兩級(jí)審核制度。審核制度。v二級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)受理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的二級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)受理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算申報(bào)，每月提出初審意見(jiàn)報(bào)復(fù)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算申報(bào)，每月提出初審意見(jiàn)報(bào)復(fù)審部門(mén)；負(fù)責(zé)辦理有關(guān)參保人醫(yī)療費(fèi)用的零星報(bào)審部門(mén)；負(fù)責(zé)辦理有關(guān)參保人醫(yī)療費(fèi)用的零星報(bào)銷(xiāo)，并每月匯總報(bào)復(fù)審部門(mén)備查。銷(xiāo)，并每月匯總報(bào)復(fù)審部門(mén)備查。v市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)經(jīng)初審的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)

3、構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)經(jīng)初審的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行匯總、復(fù)審，并作出復(fù)審結(jié)算決定；負(fù)責(zé)對(duì)零行匯總、復(fù)審，并作出復(fù)審結(jié)算決定；負(fù)責(zé)對(duì)零星報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行抽查復(fù)核。星報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行抽查復(fù)核。座門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)5 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按下列方由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按下列方式結(jié)算：式結(jié)算：v（一）普通門(mén)（急）診基本醫(yī)療費(fèi)用按醫(yī)療服務(wù)（一）普通門(mén)（急）診基本醫(yī)療費(fèi)用按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目或項(xiàng)目或“月次均限額月次均限額”或或“年人均限額年人均限額”等方式等方式結(jié)算。結(jié)算。v（二）指定慢性病門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)用按醫(yī)療服務(wù)（二）指定

4、慢性病門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)用按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及周期最高限額方式結(jié)算。項(xiàng)目及周期最高限額方式結(jié)算。v（三）門(mén)診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)（三）門(mén)診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目或服務(wù)項(xiàng)目及周期最高限額等方式結(jié)算。目或服務(wù)項(xiàng)目及周期最高限額等方式結(jié)算。座門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)6 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按下列方由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按下列方式結(jié)算：式結(jié)算：v（四）家庭病床基本醫(yī)療費(fèi)用按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及（四）家庭病床基本醫(yī)療費(fèi)用按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及總額控制或床日平均費(fèi)用定額等方式結(jié)算?？傤~控制或床日平均費(fèi)用定

5、額等方式結(jié)算。v（五）指定病種或治療項(xiàng)目（以下統(tǒng)稱(chēng)（五）指定病種或治療項(xiàng)目（以下統(tǒng)稱(chēng)“單病單病種種”）醫(yī)療費(fèi)用按年度或周期人次平均費(fèi)用限額）醫(yī)療費(fèi)用按年度或周期人次平均費(fèi)用限額方式結(jié)算。方式結(jié)算。v（六）單病種以外的其他疾病（以下統(tǒng)稱(chēng)（六）單病種以外的其他疾?。ㄒ韵陆y(tǒng)稱(chēng)“普通普通疾病疾病”）住院基本醫(yī)療費(fèi)用按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目或年）住院基本醫(yī)療費(fèi)用按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目或年度人次平均費(fèi)用定額或床日平均費(fèi)用定額等方式度人次平均費(fèi)用定額或床日平均費(fèi)用定額等方式結(jié)算。結(jié)算。座門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)7 v市勞動(dòng)保障部門(mén)根據(jù)基金的收支情況，參考本市市勞動(dòng)保障部門(mén)根據(jù)基金的收支情況，參考本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在1個(gè)社

6、會(huì)保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保人就個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保人就醫(yī)發(fā)生的普通疾病住院基本醫(yī)療費(fèi)用或單病種醫(yī)醫(yī)發(fā)生的普通疾病住院基本醫(yī)療費(fèi)用或單病種醫(yī)療費(fèi)用總額，用相應(yīng)的就醫(yī)人次、床日等指標(biāo)進(jìn)療費(fèi)用總額，用相應(yīng)的就醫(yī)人次、床日等指標(biāo)進(jìn)行總體衡量平均后，擬定并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商行總體衡量平均后，擬定并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商確定的一個(gè)平均結(jié)算費(fèi)用定（限）額值。確定的一個(gè)平均結(jié)算費(fèi)用定（限）額值。平均費(fèi)用定（限）額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)平均費(fèi)用定（限）額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn) 座門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)8結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用范圍結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用范圍 v普通疾病平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用范圍普通疾病平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用范圍包含：診治普通疾病和相關(guān)并發(fā)癥以及治包含：診治

7、普通疾病和相關(guān)并發(fā)癥以及治療期間須控制病情的合并癥發(fā)生的基本醫(yī)療期間須控制病情的合并癥發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用。療費(fèi)用。座門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)9結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用范圍結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用范圍 v單病種平均費(fèi)用限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用范單病種平均費(fèi)用限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用范圍包含：診治單病種和相關(guān)并發(fā)癥以圍包含：診治單病種和相關(guān)并發(fā)癥以及治療期間須控制病情的合并癥發(fā)生及治療期間須控制病情的合并癥發(fā)生的全部醫(yī)療費(fèi)用。的全部醫(yī)療費(fèi)用。座門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)10普通疾病平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的核定普通疾病平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的核定 v以本市同級(jí)別、同類(lèi)型定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前以本市同級(jí)別、同類(lèi)型定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前2個(gè)個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)年度收治患普通疾病的參保人實(shí)社

8、會(huì)保險(xiǎn)年度收治患普通疾病的參保人實(shí)際結(jié)算的住院人次或床日平均基本醫(yī)療費(fèi)際結(jié)算的住院人次或床日平均基本醫(yī)療費(fèi)用，剔除其當(dāng)年超過(guò)平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)用，剔除其當(dāng)年超過(guò)平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)4倍以上的基本醫(yī)療費(fèi)用，測(cè)算普通疾病倍以上的基本醫(yī)療費(fèi)用，測(cè)算普通疾病基本醫(yī)療費(fèi)用平均水平。基本醫(yī)療費(fèi)用平均水平。座門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)11普通疾病平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的核定普通疾病平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的核定 v2、根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前、根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前2個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)年個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)年度收治患普通疾病的參保人實(shí)際結(jié)算的住度收治患普通疾病的參保人實(shí)際結(jié)算的住院人次或床日平均基本醫(yī)療費(fèi)用，核定其院人次或床日平均基本醫(yī)療費(fèi)用，

9、核定其普通疾病平均基本醫(yī)療費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。普通疾病平均基本醫(yī)療費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。但最高不超過(guò)普通疾病費(fèi)用平均水平的但最高不超過(guò)普通疾病費(fèi)用平均水平的120，最低不低于普通疾病費(fèi)用平均水平的，最低不低于普通疾病費(fèi)用平均水平的70%。座門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)12單病種平均費(fèi)用限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的核定單病種平均費(fèi)用限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的核定 v1、在單病種診療規(guī)范的基礎(chǔ)上，根據(jù)各診、在單病種診療規(guī)范的基礎(chǔ)上，根據(jù)各診療項(xiàng)目的收費(fèi)價(jià)格，計(jì)算單病種人次平均療項(xiàng)目的收費(fèi)價(jià)格，計(jì)算單病種人次平均費(fèi)用，并根據(jù)各單病種的特點(diǎn)適當(dāng)增加總費(fèi)用，并根據(jù)各單病種的特點(diǎn)適當(dāng)增加總體合并癥費(fèi)用，測(cè)算單病種醫(yī)療費(fèi)用的平體合并癥費(fèi)用，測(cè)算單病種

10、醫(yī)療費(fèi)用的平均水平均水平.座門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)13單病種平均費(fèi)用限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的核定單病種平均費(fèi)用限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的核定 2、根據(jù)單病種費(fèi)用平均水平，參考同等級(jí)、根據(jù)單病種費(fèi)用平均水平，參考同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前2個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)年度收治患個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)年度收治患單病種的參保人實(shí)際結(jié)算的住院人次平均單病種的參保人實(shí)際結(jié)算的住院人次平均費(fèi)用情況，核定各等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的單費(fèi)用情況，核定各等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的單病種平均費(fèi)用限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。病種平均費(fèi)用限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。座門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)14普通疾病住院基本醫(yī)療費(fèi)用的月度結(jié)算普通疾病住院基本醫(yī)療費(fèi)用的月度結(jié)算 v經(jīng)審核符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的普通疾病住院基本經(jīng)審核符合醫(yī)

11、療保險(xiǎn)規(guī)定的普通疾病住院基本醫(yī)療費(fèi)用，月度人次平均費(fèi)用低于平均費(fèi)用定醫(yī)療費(fèi)用，月度人次平均費(fèi)用低于平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際發(fā)生的統(tǒng)籌費(fèi)用支付；額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際發(fā)生的統(tǒng)籌費(fèi)用支付；高于平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，超過(guò)部分暫不高于平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，超過(guò)部分暫不支付，留待年度末一并清算。支付，留待年度末一并清算。v每年每年6月份的基本醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)審核準(zhǔn)予支付的月份的基本醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)審核準(zhǔn)予支付的部分，待年度考核后與年度清算審核費(fèi)用一并部分，待年度考核后與年度清算審核費(fèi)用一并結(jié)算。結(jié)算。座門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)15普通疾病住院基本醫(yī)療費(fèi)用的年度清算普通疾病住院基本醫(yī)療費(fèi)用的年度清算 （一）經(jīng)審核

12、符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的普通疾病住院基一）經(jīng)審核符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的普通疾病住院基本醫(yī)療費(fèi)用，年度人次平均費(fèi)用低于平均費(fèi)用定本醫(yī)療費(fèi)用，年度人次平均費(fèi)用低于平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)85%的，按實(shí)際發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用的，按實(shí)際發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用清算并支付相應(yīng)的統(tǒng)籌費(fèi)用。清算并支付相應(yīng)的統(tǒng)籌費(fèi)用。（二）經(jīng)審核符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的普通疾病住院基（二）經(jīng)審核符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的普通疾病住院基本醫(yī)療費(fèi)用，年度人次平均費(fèi)用高于平均費(fèi)用定本醫(yī)療費(fèi)用，年度人次平均費(fèi)用高于平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)85%（含（含85%）但低于平均費(fèi)用定額）但低于平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，先支付實(shí)際發(fā)生的相應(yīng)的統(tǒng)籌費(fèi)用，結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，

13、先支付實(shí)際發(fā)生的相應(yīng)的統(tǒng)籌費(fèi)用，對(duì)實(shí)際發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用與平均費(fèi)用定額結(jié)算對(duì)實(shí)際發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用與平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)之間的費(fèi)用按以下辦法清算：標(biāo)準(zhǔn)之間的費(fèi)用按以下辦法清算：座門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)16v（三）經(jīng)審核符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的普通疾病住院（三）經(jīng)審核符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的普通疾病住院基本醫(yī)療費(fèi)用，年度人次平均費(fèi)用高于平均費(fèi)用基本醫(yī)療費(fèi)用，年度人次平均費(fèi)用高于平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，先支付平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，先支付平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)的相應(yīng)的統(tǒng)籌費(fèi)用，對(duì)平均費(fèi)用定額結(jié)算范圍內(nèi)的相應(yīng)的統(tǒng)籌費(fèi)用，對(duì)平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)至平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)至平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)115%（含

14、（含115%）范）范圍內(nèi)的費(fèi)用，按以下辦法清算：圍內(nèi)的費(fèi)用，按以下辦法清算：v（四）本條涉及的相應(yīng)統(tǒng)籌費(fèi)用以當(dāng)年該定點(diǎn)醫(yī)（四）本條涉及的相應(yīng)統(tǒng)籌費(fèi)用以當(dāng)年該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通疾病住院基本醫(yī)療費(fèi)用的統(tǒng)籌基金支療機(jī)構(gòu)普通疾病住院基本醫(yī)療費(fèi)用的統(tǒng)籌基金支付率計(jì)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合考核辦法由市醫(yī)療付率計(jì)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合考核辦法由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行擬定，報(bào)勞動(dòng)保障行政部門(mén)確保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行擬定，報(bào)勞動(dòng)保障行政部門(mén)確認(rèn)后實(shí)施。認(rèn)后實(shí)施。座門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)17大額醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算辦法大額醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算辦法v參保人普通疾病住院（或療程）每結(jié)算人次基本醫(yī)參保人普通疾病住院（或療程）每結(jié)算人次基本醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)

15、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度人次平均費(fèi)用定額結(jié)療費(fèi)用超過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度人次平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)算標(biāo)準(zhǔn)4倍（以下簡(jiǎn)稱(chēng)倍（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“大額醫(yī)療費(fèi)用大額醫(yī)療費(fèi)用”）的，由）的，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織醫(yī)療專(zhuān)家對(duì)其病例及醫(yī)療市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織醫(yī)療專(zhuān)家對(duì)其病例及醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用，費(fèi)用進(jìn)行審核，符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用，超過(guò)平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)超過(guò)平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)4倍以上的部分，按醫(yī)倍以上的部分，按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目方式結(jié)算并支付統(tǒng)籌費(fèi)用；平均費(fèi)用定療服務(wù)項(xiàng)目方式結(jié)算并支付統(tǒng)籌費(fèi)用；平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)4倍以?xún)?nèi)的部分，納入普通疾病平均費(fèi)倍以?xún)?nèi)的部分，納入普通疾病平均費(fèi)

16、用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用范圍結(jié)算并支付統(tǒng)籌費(fèi)用。用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用范圍結(jié)算并支付統(tǒng)籌費(fèi)用。座門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)18按床日平均費(fèi)用結(jié)算的住院基本醫(yī)療費(fèi)用按床日平均費(fèi)用結(jié)算的住院基本醫(yī)療費(fèi)用v按床日平均費(fèi)用限額方式結(jié)算的住院基本醫(yī)按床日平均費(fèi)用限額方式結(jié)算的住院基本醫(yī)療費(fèi)用，超限額部分統(tǒng)籌基金不予支付，參療費(fèi)用，超限額部分統(tǒng)籌基金不予支付，參照年度人次平均費(fèi)用定額結(jié)算方式對(duì)定點(diǎn)醫(yī)照年度人次平均費(fèi)用定額結(jié)算方式對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付統(tǒng)籌費(fèi)用。療機(jī)構(gòu)支付統(tǒng)籌費(fèi)用。 座門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)19住院基本醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算辦法住院基本醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算辦法 v對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月申報(bào)結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，由市對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月申報(bào)結(jié)算的醫(yī)

17、療費(fèi)用，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隨機(jī)抽取不少于醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隨機(jī)抽取不少于5%（最低數(shù)量（最低數(shù)量不少于不少于10份）的病例及其醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，對(duì)份）的病例及其醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，對(duì)不合理的檢查、治療和用藥等費(fèi)用以及分解住院、不合理的檢查、治療和用藥等費(fèi)用以及分解住院、不合理住院和轉(zhuǎn)院等行為發(fā)生的費(fèi)用（以下統(tǒng)稱(chēng)不合理住院和轉(zhuǎn)院等行為發(fā)生的費(fèi)用（以下統(tǒng)稱(chēng)“違規(guī)費(fèi)用違規(guī)費(fèi)用”），在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同期申報(bào)結(jié)算），在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同期申報(bào)結(jié)算的全部統(tǒng)籌費(fèi)用中，按違規(guī)費(fèi)用占抽查病例總醫(yī)的全部統(tǒng)籌費(fèi)用中，按違規(guī)費(fèi)用占抽查病例總醫(yī)療費(fèi)用的比例扣除。療費(fèi)用的比例扣除。座門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)20住院基本醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算辦法

18、住院基本醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算辦法v市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將審核發(fā)現(xiàn)的違規(guī)情況反饋市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將審核發(fā)現(xiàn)的違規(guī)情況反饋給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如無(wú)異議，則由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如無(wú)異議，則由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付其符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的統(tǒng)籌費(fèi)用。如辦機(jī)構(gòu)支付其符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的統(tǒng)籌費(fèi)用。如有異議，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)于接到反饋信息后有異議，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)于接到反饋信息后15個(gè)個(gè)工作日內(nèi)向市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書(shū)面申訴及工作日內(nèi)向市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書(shū)面申訴及說(shuō)明。經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專(zhuān)家評(píng)審后，說(shuō)明。經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專(zhuān)家評(píng)審后，再按規(guī)定支付統(tǒng)籌費(fèi)用。再按規(guī)定支付統(tǒng)籌費(fèi)用。座門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)21單

19、病種醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算辦法單病種醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算辦法 v（一）參保人在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)實(shí)際發(fā)生的單（一）參保人在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)實(shí)際發(fā)生的單病種醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，病種醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人按規(guī)定比例分擔(dān)。由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人按規(guī)定比例分擔(dān)。v（二）除參保人自主選擇的超過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定標(biāo)（二）除參保人自主選擇的超過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)設(shè)施費(fèi)用和超過(guò)特殊材料最高限額標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)的服務(wù)設(shè)施費(fèi)用和超過(guò)特殊材料最高限額標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用（以下簡(jiǎn)稱(chēng)費(fèi)用（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“超標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用超標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用”）外，其他單?。┩猓渌麊尾》N醫(yī)療費(fèi)用全部計(jì)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單病種限額結(jié)種醫(yī)療

20、費(fèi)用全部計(jì)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單病種限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用范圍。算標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用范圍。座門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)22單病種醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算辦法單病種醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算辦法v（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算的單病種（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算的單病種醫(yī)療費(fèi)用，按單病種平均費(fèi)用限額標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用，按單病種平均費(fèi)用限額標(biāo)準(zhǔn)支付相應(yīng)的統(tǒng)籌費(fèi)用。超限額部分統(tǒng)籌支付相應(yīng)的統(tǒng)籌費(fèi)用。超限額部分統(tǒng)籌基金不予支付?；鸩挥柚Ц?。座門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)23v經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)核定許可開(kāi)展相應(yīng)單病種經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)核定許可開(kāi)展相應(yīng)單病種診療科目、具備相應(yīng)醫(yī)療設(shè)施和技術(shù)條件、診療科目、具備相應(yīng)醫(yī)療設(shè)施和技術(shù)條件、且已開(kāi)展相應(yīng)單病種醫(yī)療業(yè)務(wù)且已開(kāi)展相應(yīng)單病種醫(yī)療業(yè)務(wù)1年

21、以上的本年以上的本市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，均可申請(qǐng)納入市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，均可申請(qǐng)納入實(shí)行單病種平均費(fèi)用限額結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療實(shí)行單病種平均費(fèi)用限額結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍。機(jī)構(gòu)范圍。座門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)24家庭病床、急診留院觀察及指定慢性家庭病床、急診留院觀察及指定慢性病基本醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算辦法病基本醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算辦法 v（一）家庭病床基本醫(yī)療費(fèi)用按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及（一）家庭病床基本醫(yī)療費(fèi)用按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及總額控制或按床日平均費(fèi)用定額方式結(jié)算并支付總額控制或按床日平均費(fèi)用定額方式結(jié)算并支付統(tǒng)籌費(fèi)用。統(tǒng)籌費(fèi)用。v（二）指定慢性病門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)用按醫(yī)療服務(wù)（二）指定慢性病門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)用按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及

22、周期最高限額方式結(jié)算并支付統(tǒng)籌費(fèi)用。項(xiàng)目及周期最高限額方式結(jié)算并支付統(tǒng)籌費(fèi)用。v（三）急診留院觀察基本醫(yī)療費(fèi)用按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)（三）急診留院觀察基本醫(yī)療費(fèi)用按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目方式結(jié)算并支付統(tǒng)籌費(fèi)用。目方式結(jié)算并支付統(tǒng)籌費(fèi)用。座門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)25v在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期住院或設(shè)家庭病床在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期住院或設(shè)家庭病床治療的參保人，其連續(xù)住院或設(shè)床按每治療的參保人，其連續(xù)住院或設(shè)床按每90天天1個(gè)住院人次計(jì)算；精神病、結(jié)核病個(gè)住院人次計(jì)算；精神病、結(jié)核病參保人，其連續(xù)住院按每參保人，其連續(xù)住院按每180天天1個(gè)住院個(gè)住院人次計(jì)算。每個(gè)住院人次需支付人次計(jì)算。每個(gè)住院人次需支付1次起付次起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用

23、。座門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)26v參保人在住院期間因病情需要轉(zhuǎn)院治療的，其起參保人在住院期間因病情需要轉(zhuǎn)院治療的，其起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用按付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用按1次住院計(jì)算。轉(zhuǎn)入醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)次住院計(jì)算。轉(zhuǎn)入醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)高于轉(zhuǎn)出醫(yī)院的，參保人須在轉(zhuǎn)入醫(yī)院補(bǔ)交起付高于轉(zhuǎn)出醫(yī)院的，參保人須在轉(zhuǎn)入醫(yī)院補(bǔ)交起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用差額；低于轉(zhuǎn)出醫(yī)院的，不需另付起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用差額；低于轉(zhuǎn)出醫(yī)院的，不需另付起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。v在轉(zhuǎn)出（入）醫(yī)院發(fā)生的實(shí)際基本醫(yī)療費(fèi)用，超在轉(zhuǎn)出（入）醫(yī)院發(fā)生的實(shí)際基本醫(yī)療費(fèi)用，超過(guò)該院住院平均費(fèi)用定（限）額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)過(guò)該院住院平均費(fèi)用定（限）額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)70%（含（含70%）的，按）的，按1個(gè)住院人次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算；

24、個(gè)住院人次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算；低于低于70%的，按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算。的，按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算。座門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)27v參保人在出院后參保人在出院后15日內(nèi)因同一疾病復(fù)發(fā)日內(nèi)因同一疾病復(fù)發(fā)需再次住院的，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任需再次住院的，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任醫(yī)師以上的專(zhuān)家診斷，并經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)醫(yī)師以上的專(zhuān)家診斷，并經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核前次住院符合出院標(biāo)準(zhǔn)、再辦機(jī)構(gòu)審核前次住院符合出院標(biāo)準(zhǔn)、再次住院符合入院標(biāo)準(zhǔn)的，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)次住院符合入院標(biāo)準(zhǔn)的，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)計(jì)算構(gòu)計(jì)算1個(gè)住院結(jié)算人次。個(gè)住院結(jié)算人次。座門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)28v跨社會(huì)保險(xiǎn)年度連續(xù)住院、進(jìn)行門(mén)診特跨社會(huì)保險(xiǎn)年度連續(xù)住院、進(jìn)行門(mén)診特定項(xiàng)目治療的

25、，其上年度發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)定項(xiàng)目治療的，其上年度發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)到新年度結(jié)算；統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)用轉(zhuǎn)到新年度結(jié)算；統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)按入院或開(kāi)始治療時(shí)當(dāng)年度的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)準(zhǔn)按入院或開(kāi)始治療時(shí)當(dāng)年度的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。算。座門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)29v定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將參保人就醫(yī)支付的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將參保人就醫(yī)支付的“三個(gè)三個(gè)目錄目錄”范圍外的費(fèi)用如實(shí)錄入結(jié)算報(bào)表，并將范圍外的費(fèi)用如實(shí)錄入結(jié)算報(bào)表，并將參保人門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用、普通疾病住院醫(yī)療費(fèi)用參保人門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用、普通疾病住院醫(yī)療費(fèi)用及單病種住院醫(yī)療費(fèi)用的年度人次平均自費(fèi)率及單病種住院醫(yī)療費(fèi)用的年度人次平均自費(fèi)率分別控制在一級(jí)醫(yī)院分別控制在一級(jí)醫(yī)院5%、二級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院

26、10%、三、三級(jí)醫(yī)院級(jí)醫(yī)院15%、腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院及腫瘤單病種、腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院及腫瘤單病種20%以?xún)?nèi)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超過(guò)自費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，以?xún)?nèi)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超過(guò)自費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，年度清算時(shí)由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從應(yīng)支付的年度清算時(shí)由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從應(yīng)支付的統(tǒng)籌費(fèi)用中扣除。統(tǒng)籌費(fèi)用中扣除。座門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)30v定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)遵循合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)遵循合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)和公開(kāi)透明的基本醫(yī)療服務(wù)原則；嚴(yán)格執(zhí)行出入和公開(kāi)透明的基本醫(yī)療服務(wù)原則；嚴(yán)格執(zhí)行出入院標(biāo)準(zhǔn)；不得以分解住院、重復(fù)入院或違規(guī)轉(zhuǎn)院

27、院標(biāo)準(zhǔn)；不得以分解住院、重復(fù)入院或違規(guī)轉(zhuǎn)院（科）的方法增加結(jié)算人次數(shù)；不得推諉危重病（科）的方法增加結(jié)算人次數(shù)；不得推諉危重病人；不得將參保人住院醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)為普通門(mén)診費(fèi)人；不得將參保人住院醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)為普通門(mén)診費(fèi)用結(jié)算；選用醫(yī)療保險(xiǎn)用結(jié)算；選用醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄三個(gè)目錄”范圍外的藥范圍外的藥品、材料、診療項(xiàng)目以及單病種高級(jí)服務(wù)設(shè)施和品、材料、診療項(xiàng)目以及單病種高級(jí)服務(wù)設(shè)施和昂貴特殊材料，須經(jīng)參保人或直系親屬簽名同意；昂貴特殊材料，須經(jīng)參保人或直系親屬簽名同意；嚴(yán)禁違規(guī)使用參保人自購(gòu)的藥品、材料。嚴(yán)禁違規(guī)使用參保人自購(gòu)的藥品、材料。座門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)31v 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)未按規(guī)定出示醫(yī)

28、參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)未按規(guī)定出示醫(yī)療保險(xiǎn)憑證，并經(jīng)本人或親屬簽名確認(rèn)為療保險(xiǎn)憑證，并經(jīng)本人或親屬簽名確認(rèn)為“非非醫(yī)保病人醫(yī)保病人”的，按自動(dòng)放棄醫(yī)療保險(xiǎn)待遇處理，的，按自動(dòng)放棄醫(yī)療保險(xiǎn)待遇處理，出示醫(yī)療保險(xiǎn)憑證前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療出示醫(yī)療保險(xiǎn)憑證前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。但屬急診入院或由于保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。但屬急診入院或由于昏迷等意識(shí)不清等情況的，應(yīng)在入院昏迷等意識(shí)不清等情況的，應(yīng)在入院3日內(nèi)補(bǔ)辦日內(nèi)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。相關(guān)手續(xù)。座門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)32v參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，屬于個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)或現(xiàn)金支付的部分

29、，費(fèi)用，屬于個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)或現(xiàn)金支付的部分，由參保人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)帳付清；屬由參保人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)帳付清；屬于醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)于醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記帳，每月匯總后向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)療機(jī)構(gòu)記帳，每月匯總后向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算。構(gòu)申報(bào)結(jié)算。座門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)33v二級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提二級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的醫(yī)療費(fèi)用月度結(jié)算申報(bào)資料后，根據(jù)有交的醫(yī)療費(fèi)用月度結(jié)算申報(bào)資料后，根據(jù)有關(guān)規(guī)定在關(guān)規(guī)定在15個(gè)工作日內(nèi)完成初審，并將初審個(gè)工作日內(nèi)完成初審，并將初審意見(jiàn)和有關(guān)資料送復(fù)審機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)審。意見(jiàn)和有關(guān)資料送復(fù)審機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)審。座門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)34v市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)于接到初審意見(jiàn)后市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)于接到初審意見(jiàn)后的的15個(gè)工作日內(nèi)，根據(jù)有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定及個(gè)工作日內(nèi)，根據(jù)有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定及與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議書(shū)服務(wù)協(xié)議書(shū)有關(guān)有關(guān)規(guī)定，對(duì)相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用分別作出準(zhǔn)予支付、規(guī)定，對(duì)相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用分別作出準(zhǔn)予支付、暫緩支付或者不予支付的審核決定。暫緩支付或者不予支付的審核決定。v經(jīng)復(fù)審準(zhǔn)予支付的醫(yī)療費(fèi)用，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)復(fù)審準(zhǔn)予支付的醫(yī)療費(fèi)用，由市醫(yī)療保