醫(yī)藥衛(wèi)生霍奇金淋巴瘤診治進(jìn)展課件

1、醫(yī)藥衛(wèi)生霍奇金淋巴瘤診治進(jìn)展2醫(yī)藥衛(wèi)生霍奇金淋巴瘤診治進(jìn)展 內(nèi)容內(nèi)容一、霍奇金淋巴瘤病理分型一、霍奇金淋巴瘤病理分型二、臨床分期與危險(xiǎn)因子二、臨床分期與危險(xiǎn)因子三、三、霍奇金淋巴瘤的治療霍奇金淋巴瘤的治療四、四、診斷治療中診斷治療中常忽略的問題常忽略的問題五、五、20092009版版HL-NCCNHL-NCCN指南指南六、六、20092009年年ASCOASCO報(bào)道報(bào)道3醫(yī)藥衛(wèi)生霍奇金淋巴瘤診治進(jìn)展4醫(yī)藥衛(wèi)生霍奇金淋巴瘤診治進(jìn)展n19661966年，年，RyeRye分類分類n淋巴細(xì)胞優(yōu)勢(shì)型、結(jié)節(jié)硬化型、混合細(xì)胞型、淋巴細(xì)胞消減型淋巴細(xì)胞優(yōu)勢(shì)型、結(jié)節(jié)硬化型、混合細(xì)胞型、淋巴細(xì)胞消減型n19941

2、994年年REALREAL分類分類n淋巴細(xì)胞為主型（淋巴細(xì)胞為主型（lymphocyte predominance lymphocyte predominance ）n經(jīng)典型：富于淋巴細(xì)胞的經(jīng)典型經(jīng)典型：富于淋巴細(xì)胞的經(jīng)典型HDHD、結(jié)節(jié)硬化型、混合細(xì)胞型、結(jié)節(jié)硬化型、混合細(xì)胞型、淋巴細(xì)胞消減型淋巴細(xì)胞消減型n19971997年和年和20002000年的年的WHOWHO分類分類n將將HDHD正式改稱為霍奇金淋巴瘤（正式改稱為霍奇金淋巴瘤（HLHL）n基本沿用了基本沿用了REALREAL分類分類一一. . 霍奇金淋巴瘤病理分型霍奇金淋巴瘤病理分型5醫(yī)藥衛(wèi)生霍奇金淋巴瘤診治進(jìn)展從霍奇金氏?。◤幕羝?/p>

3、金氏?。℉DHD）到霍奇金淋巴瘤（）到霍奇金淋巴瘤（HLHL）n長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)里長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)里- -斯細(xì)胞（斯細(xì)胞（RS cellRS cell）的性質(zhì)和起源存）的性質(zhì)和起源存在爭(zhēng)論，故一直沿用在爭(zhēng)論，故一直沿用”霍奇金氏病霍奇金氏病”的名稱的名稱n19941994年年Martin-Leo HansmannMartin-Leo Hansmann，19951995年年Harald Harald SteinStein分別在霍奇金氏病患者腫瘤組織分離的分別在霍奇金氏病患者腫瘤組織分離的RSRS細(xì)細(xì)胞中檢測(cè)到：免疫球蛋白重鏈基因重排和免疫球蛋胞中檢測(cè)到：免疫球蛋白重鏈基因重排和免疫球蛋白可變區(qū)（白可變區(qū)（I

4、gVIgV）的高度突變）的高度突變n證實(shí)了霍奇金氏病證實(shí)了霍奇金氏病RSRS細(xì)胞來(lái)源于生發(fā)中心階段的克細(xì)胞來(lái)源于生發(fā)中心階段的克隆性隆性B B淋巴細(xì)胞。淋巴細(xì)胞。6醫(yī)藥衛(wèi)生霍奇金淋巴瘤診治進(jìn)展霍奇金淋巴瘤：霍奇金淋巴瘤：WHO 2000WHO 2000年分類年分類n結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型 5% 5% （lymphocyte predominance, nodular lymphocyte predominance, nodular ）n經(jīng)典型（經(jīng)典型（classical Hodgkins lymphomaclassical Hodgkins lymphoma）n富淋巴細(xì)胞的經(jīng)

5、典型富淋巴細(xì)胞的經(jīng)典型HD 5%HD 5%n結(jié)節(jié)硬化型結(jié)節(jié)硬化型 55% 55%n混合細(xì)胞型混合細(xì)胞型 25% 25%n淋巴細(xì)胞消減型淋巴細(xì)胞消減型 2% 2%n未定型未定型 5% 5%7醫(yī)藥衛(wèi)生霍奇金淋巴瘤診治進(jìn)展結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型（結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型（NLPHLNLPHL）n結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型瘤細(xì)胞的特征結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型瘤細(xì)胞的特征n來(lái)源于生發(fā)中心的來(lái)源于生發(fā)中心的B B淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞n淋巴結(jié)中呈結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)彌漫性浸潤(rùn)淋巴結(jié)中呈結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)彌漫性浸潤(rùn)n瘤細(xì)胞瘤細(xì)胞“L&H Cell”“L&H Cell”核大、折疊、分葉（爆米花樣）核大、折疊、分葉（爆米花樣）n核仁不

6、清楚核仁不清楚nCD20CD20+ +，CD30CD30，CD15CD15經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤CD30CD30+ + ，CD15CD15+ +8醫(yī)藥衛(wèi)生霍奇金淋巴瘤診治進(jìn)展Nhl1.jpg結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型（結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型（NLPHLNLPHL）CD20CD20+ +，CD30CD30，CD15CD159醫(yī)藥衛(wèi)生霍奇金淋巴瘤診治進(jìn)展經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤Nodular sclerosing HLMixed cellularity HLR-S cells CD15+ R-S cells CD30+10醫(yī)藥衛(wèi)生霍奇金淋巴瘤診治進(jìn)展二、臨床分期與危險(xiǎn)因子二、臨床

7、分期與危險(xiǎn)因子 n早期早期:I-A:I-A不伴不伴RF RF （低危組）（低危組）n中期中期:I-IIA:I-IIA伴伴RFRF無(wú)無(wú)X X （高危組（高危組) )n進(jìn)展期進(jìn)展期( (晚期晚期):):-B-X-B-X；III-III-Risk factors Risk factors （RFRF）大病灶大病灶X (7.5-10cmX (7.5-10cm；1/31/3最大胸腔截面最大胸腔截面) ) 5050歲歲 結(jié)外病變（脾累及，結(jié)外病變（脾累及，IVIV期）期） B B癥狀癥狀 ESR ESR 50mm/h50mm/h或或 30mm/h30mm/h伴伴B B癥狀癥狀3 3病變部位病變部位11醫(yī)藥

8、衛(wèi)生霍奇金淋巴瘤診治進(jìn)展HLHL國(guó)際預(yù)后危險(xiǎn)因素評(píng)分（國(guó)際預(yù)后危險(xiǎn)因素評(píng)分（IPSIPS）指標(biāo)指標(biāo)危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素相對(duì)危險(xiǎn)度相對(duì)危險(xiǎn)度預(yù)后評(píng)分預(yù)后評(píng)分年齡（歲）年齡（歲）45451.391.391 1性別性別男性男性1.351.351 1Ann Arbor Ann Arbor 分期分期IVIV期期1.261.261 1血紅蛋白（血紅蛋白（g/Lg/L）1051051.351.351 1淋巴細(xì)胞（淋巴細(xì)胞（10109 9/L/L）0.60.6或或8%8%1.381.381 1白細(xì)胞（白細(xì)胞（10109 9/L/L）15.015.01.411.411 1白蛋白（白蛋白（g/Lg/L）40401.4

9、91.491 1預(yù)后好：積分預(yù)后好：積分0-30-3；預(yù)后差：積分；預(yù)后差：積分4412醫(yī)藥衛(wèi)生霍奇金淋巴瘤診治進(jìn)展如何評(píng)估如何評(píng)估HLHL預(yù)后因素預(yù)后因素常規(guī)臨床預(yù)后參數(shù)常規(guī)臨床預(yù)后參數(shù)n早期早期HLHL預(yù)后分組多按照預(yù)后分組多按照EORTCEORTC的定義的定義 n晚期晚期HLHL的國(guó)際預(yù)后指數(shù)（的國(guó)際預(yù)后指數(shù)（international international Prognostic ScorePrognostic Score，IPSIPS）n新的預(yù)后指標(biāo)新的預(yù)后指標(biāo)nCD15,CD20,BCL2,B2MG,CD15,CD20,BCL2,B2MG,可溶性可溶性CD30CD30、IL-1

10、0IL-10和和EBV EBV 表達(dá)等；尚不成熟表達(dá)等；尚不成熟n化療完成后或化療化療完成后或化療2 2周期（周期（PET-2PET-2）的）的PET PET 檢查檢查對(duì)晚期對(duì)晚期HLHL患者的預(yù)后有意義?；颊叩念A(yù)后有意義。13醫(yī)藥衛(wèi)生霍奇金淋巴瘤診治進(jìn)展HLHL國(guó)際預(yù)后危險(xiǎn)因素與療效國(guó)際預(yù)后危險(xiǎn)因素與療效14醫(yī)藥衛(wèi)生霍奇金淋巴瘤診治進(jìn)展三、霍奇金淋巴瘤的治療三、霍奇金淋巴瘤的治療HLHL治療學(xué)上的發(fā)展可分為三個(gè)階段治療學(xué)上的發(fā)展可分為三個(gè)階段n19601960年年19851985年年 主要研究目標(biāo)是提高總體生存率主要研究目標(biāo)是提高總體生存率n19851985年年19951995年年 以無(wú)病生

11、存期、復(fù)發(fā)和拯救治療為以無(wú)病生存期、復(fù)發(fā)和拯救治療為重要研究?jī)?nèi)容重要研究?jī)?nèi)容n19951995年至今年至今 以摸索最低治療劑量和提高患者生以摸索最低治療劑量和提高患者生活質(zhì)量為主要研究?jī)?nèi)容活質(zhì)量為主要研究?jī)?nèi)容15醫(yī)藥衛(wèi)生霍奇金淋巴瘤診治進(jìn)展16醫(yī)藥衛(wèi)生霍奇金淋巴瘤診治進(jìn)展 霍奇金淋巴瘤（霍奇金淋巴瘤（HLHL）是一種相對(duì)少見但治）是一種相對(duì)少見但治愈率較高的惡性腫瘤。愈率較高的惡性腫瘤。20082008年，美國(guó)新確診年，美國(guó)新確診HLHL約約82208220例，死亡例，死亡13501350例。例。4040年來(lái)，尚沒有年來(lái)，尚沒有任何一種腫瘤的任何一種腫瘤的5 5年生存率能夠超過年生存率能夠超過

12、HLHL，80%80%的的HLHL患者可獲得治愈?；颊呖色@得治愈。 17醫(yī)藥衛(wèi)生霍奇金淋巴瘤診治進(jìn)展（一）（一） 療效取決于病理類型和疾病分期療效取決于病理類型和疾病分期n結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型( (NLPHL)NLPHL)是一種發(fā)展很慢的是一種發(fā)展很慢的惰性疾病惰性疾病n經(jīng)典型中：經(jīng)典型中：n富淋巴細(xì)胞型預(yù)后最佳富淋巴細(xì)胞型預(yù)后最佳n結(jié)節(jié)硬化型大多良好結(jié)節(jié)硬化型大多良好n混合細(xì)胞型次之混合細(xì)胞型次之 n淋巴細(xì)胞減少型預(yù)后最差淋巴細(xì)胞減少型預(yù)后最差n臨床分期目前仍采用臨床分期目前仍采用Ann Arbor Ann Arbor 分期法分期法nIIIIII期期 早期霍奇金淋巴瘤早期

13、霍奇金淋巴瘤nIIIIVIIIIV期期 進(jìn)展期霍奇金淋巴瘤進(jìn)展期霍奇金淋巴瘤 18醫(yī)藥衛(wèi)生霍奇金淋巴瘤診治進(jìn)展多在多在AA期期多侵及外周淋巴結(jié)多侵及外周淋巴結(jié)預(yù)后多良好預(yù)后多良好AA期無(wú)期無(wú)RFRF可單純淋巴結(jié)切除可單純淋巴結(jié)切除等待觀察等待觀察或或IFRT 20-30Gy IFRT 20-30Gy 期以上同期以上同早期霍奇金淋巴瘤早期霍奇金淋巴瘤(CHL)CHL)治療治療復(fù)發(fā)也可暫避免強(qiáng)烈治療復(fù)發(fā)也可暫避免強(qiáng)烈治療可選用美羅華可選用美羅華（二）（二）結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型 (NLPHD)(NLPHD)臨床特點(diǎn)及治療原則臨床特點(diǎn)及治療原則19醫(yī)藥衛(wèi)生霍奇金淋巴瘤診治進(jìn)展20醫(yī)

14、藥衛(wèi)生霍奇金淋巴瘤診治進(jìn)展（三）早期霍奇金淋巴瘤（三）早期霍奇金淋巴瘤（CHLCHL）的治療）的治療治療趨勢(shì)治療趨勢(shì)n注意在早期注意在早期HLHL給以適量全身化療的重要性，過去給以適量全身化療的重要性，過去的單純放療普遍被整合入適當(dāng)?shù)幕煹膯渭兎暖熎毡楸徽先脒m當(dāng)?shù)幕焠放療的劑量和照射野的調(diào)整，趨向于降低放療的放療的劑量和照射野的調(diào)整，趨向于降低放療的總劑量，縮小照射野的范圍總劑量，縮小照射野的范圍n化療從標(biāo)準(zhǔn)的化療從標(biāo)準(zhǔn)的MOPPMOPP、MOPP/ABVDMOPP/ABVD方案己逐漸發(fā)展到方案己逐漸發(fā)展到單純采用單純采用ABVDABVD方案方案21醫(yī)藥衛(wèi)生霍奇金淋巴瘤診治進(jìn)展早期霍奇金淋

15、巴瘤的治療早期霍奇金淋巴瘤的治療n預(yù)后好因素組預(yù)后好因素組 4 4 ABVD + ABVD + 受累野放療受累野放療 30 30-40Gy-40Gyn預(yù)后差因素組預(yù)后差因素組 6 6 ABVD + ABVD + 受累野放療受累野放療 30-40Gy30-40GynABVDABVD方案方案n A A：阿霉素阿霉素 25 25mg/mmg/m2 2/ /日，日， D1D1、D15D15n B B：博萊霉素博萊霉素 10 10 U/mU/m2 2/ /日，日， D1D1、D15D15n V V：長(zhǎng)春花堿長(zhǎng)春花堿 6 6mg/mmg/m2 2/ /日，日， D1D1、D15D15n D D：氮烯咪胺氮

16、烯咪胺( (達(dá)卡巴嗪）達(dá)卡巴嗪） 375mg/m375mg/m2 2/ /日，日，D1D1、D15D1522醫(yī)藥衛(wèi)生霍奇金淋巴瘤診治進(jìn)展（四）進(jìn)展期霍奇金淋巴瘤的治療（四）進(jìn)展期霍奇金淋巴瘤的治療 nMOPPMOPP（1960s1960s） 5 5年年 OS 66%OS 66%nABVDABVD（1970s1970s） 5 5年年 OS 73%OS 73%n是目前進(jìn)展期是目前進(jìn)展期HLHL的標(biāo)準(zhǔn)治療方案的標(biāo)準(zhǔn)治療方案nMOPP/ABVDMOPP/ABVD雜交方案療效與雜交方案療效與ABVDABVD方案相同方案相同nBEACOPPBEACOPP（1990s1990s），3 3年年 OS 91%O

17、S 91%，強(qiáng)化組強(qiáng)化組 92% 92%nStanford VStanford V（1990s1990s）6 6年年 EFS 89%EFS 89%，OS 96% OS 96% n中等強(qiáng)度的化療方案中等強(qiáng)度的化療方案，需要聯(lián)合放療進(jìn)行鞏固需要聯(lián)合放療進(jìn)行鞏固23醫(yī)藥衛(wèi)生霍奇金淋巴瘤診治進(jìn)展24醫(yī)藥衛(wèi)生霍奇金淋巴瘤診治進(jìn)展25醫(yī)藥衛(wèi)生霍奇金淋巴瘤診治進(jìn)展26醫(yī)藥衛(wèi)生霍奇金淋巴瘤診治進(jìn)展HDHD的標(biāo)準(zhǔn)治療的標(biāo)準(zhǔn)治療原則原則分組分組 分期分期 治療治療建議建議 預(yù)后極好早期預(yù)后極好早期HD 結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型HD，單純放療單純放療 IA期，無(wú)預(yù)后不良因素期，無(wú)預(yù)后不良因素預(yù)后好早

18、期預(yù)后好早期HD 臨床臨床I-II期，期， 2-4周期化療周期化療a + 受累野照射受累野照射(20-36 Gy) 無(wú)預(yù)后不良因素?zé)o預(yù)后不良因素 或放療或放療(化療不能耐受時(shí)化療不能耐受時(shí))預(yù)后不良早期預(yù)后不良早期HD 臨床臨床I-II期，期， 4-6周期化療周期化療b + 受累野照射受累野照射(20-40 Gy) 有預(yù)后不良因素有預(yù)后不良因素晚期晚期HD 臨床臨床III-IV期期 6-8周期化療周期化療c 放療放療 (大腫塊或殘存腫瘤時(shí)做放療大腫塊或殘存腫瘤時(shí)做放療)ABVD是臨床各期是臨床各期HD的標(biāo)準(zhǔn)化療方案，不同治療分組的化療方案可選擇如下：的標(biāo)準(zhǔn)化療方案，不同治療分組的化療方案可選擇

19、如下：a ABVD, EBVP或或VBM；b ABVD, Stanford V或或MOPP/ABV；c ABVD, MOPP/ABV, ChlVPP/EVA或或BEACOPP加強(qiáng)方案。加強(qiáng)方案。27醫(yī)藥衛(wèi)生霍奇金淋巴瘤診治進(jìn)展（五）復(fù)發(fā)的霍奇金淋巴瘤的治療（五）復(fù)發(fā)的霍奇金淋巴瘤的治療 n挽救治療28醫(yī)藥衛(wèi)生霍奇金淋巴瘤診治進(jìn)展自體造血干細(xì)胞移植自體造血干細(xì)胞移植29醫(yī)藥衛(wèi)生霍奇金淋巴瘤診治進(jìn)展霍奇金淋巴瘤新治療方法霍奇金淋巴瘤新治療方法n單抗：?jiǎn)慰梗簄抗抗CD20CD20單抗：結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型單抗：結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型(NLPHL)(NLPHL)n抗抗CD30CD30單抗單抗: SGN-

20、35: SGN-35n疫苗疫苗 LMP1LMP1多肽疫苗誘導(dǎo)多肽疫苗誘導(dǎo)LMP1LMP1特性的特性的CTLCTLn細(xì)胞治療細(xì)胞治療- EBV- EBV特異性細(xì)胞毒特異性細(xì)胞毒T T細(xì)胞治療（細(xì)胞治療（EBV-CTLEBV-CTL）n異基因細(xì)胞輸注異基因細(xì)胞輸注30醫(yī)藥衛(wèi)生霍奇金淋巴瘤診治進(jìn)展新藥新藥SGN-35單周方案可行單周方案可行 SGN-35是一種新型以是一種新型以CD30為靶點(diǎn)，為靶點(diǎn)，引起細(xì)胞周期停滯和凋亡的抗體引起細(xì)胞周期停滯和凋亡的抗體-藥物藥物共軌連接劑（共軌連接劑（ADC），可選擇性誘導(dǎo)），可選擇性誘導(dǎo)HL和間變性大細(xì)胞淋巴瘤（和間變性大細(xì)胞淋巴瘤（ALCL）細(xì)）細(xì)胞的凋亡。

21、胞的凋亡。31醫(yī)藥衛(wèi)生霍奇金淋巴瘤診治進(jìn)展SGN-35 I期臨床試驗(yàn)期臨床試驗(yàn)nSGN-35 每三周一次給藥每三周一次給藥n最大耐受劑量（最大耐受劑量（MTD）：）：1.8mg/kgn多中心研究：納入多中心研究：納入34例復(fù)發(fā)或難治性例復(fù)發(fā)或難治性HL。設(shè)置設(shè)置6個(gè)劑量組（個(gè)劑量組（0.4、0.6、0.8、1.0、1.2、1.4mg/kg），第），第1、8、15天給天給藥，治療周期為藥，治療周期為28天，共天，共2個(gè)周期。個(gè)周期。32醫(yī)藥衛(wèi)生霍奇金淋巴瘤診治進(jìn)展結(jié)果結(jié)果1 1、患者對(duì)于、患者對(duì)于SGN-35 SGN-35 每周給藥方案總體耐受；每周給藥方案總體耐受；2 2、最大耐受劑量（、最大

22、耐受劑量（MTDMTD）可達(dá)）可達(dá)1.4mg/kg1.4mg/kg；3 3、劑量限制性毒性（、劑量限制性毒性（DLTDLT）為高血糖和腹瀉；）為高血糖和腹瀉；4 4、SGN-35SGN-35的緩解率為的緩解率為48%48%，81%81%的患者腫瘤縮小。的患者腫瘤縮小。33醫(yī)藥衛(wèi)生霍奇金淋巴瘤診治進(jìn)展四、診斷治療中四、診斷治療中常忽略的問題常忽略的問題n組織取材不當(dāng)組織取材不當(dāng)( (細(xì)針穿刺不可取細(xì)針穿刺不可取) )n免疫標(biāo)記不全免疫標(biāo)記不全n臨床分期不準(zhǔn)臨床分期不準(zhǔn)n預(yù)后因素既危險(xiǎn)因子不分析預(yù)后因素既危險(xiǎn)因子不分析n治療手段不規(guī)范治療手段不規(guī)范n對(duì)心理，發(fā)育，生育和內(nèi)分泌等關(guān)對(duì)心理，發(fā)育，生育

23、和內(nèi)分泌等關(guān)注不夠注不夠n治療費(fèi)用過高治療費(fèi)用過高n對(duì)生活質(zhì)量不重視對(duì)生活質(zhì)量不重視34醫(yī)藥衛(wèi)生霍奇金淋巴瘤診治進(jìn)展PET-2PET-2療效預(yù)測(cè)價(jià)值療效預(yù)測(cè)價(jià)值nGallaminiGallamini報(bào)道一組丹麥和意大利的前瞻性研究報(bào)道一組丹麥和意大利的前瞻性研究n260260例例aa期伴危險(xiǎn)因素和期伴危險(xiǎn)因素和bb期無(wú)年齡限制的期無(wú)年齡限制的（IV IV 期僅占期僅占1717）HL HL 患者入組患者入組 nPET-2PET-2陽(yáng)性陽(yáng)性 5050例例 1919nIPS 0IPS 02 2 分組分組 13%13%nIPS 3-7 IPS 3-7 分組分組 3838 n預(yù)期預(yù)期2 2年年FFS P

24、ET-2FFS PET-2陰性組陰性組95%95%；陽(yáng)性組；陽(yáng)性組2828 P P 0.010.01n多因素分析顯示多因素分析顯示PET-2PET-2、IVIV期、期、4545歲具有預(yù)測(cè)作用歲具有預(yù)測(cè)作用 35醫(yī)藥衛(wèi)生霍奇金淋巴瘤診治進(jìn)展目前目前PET/CTPET/CT存在的問題存在的問題n準(zhǔn)確性即可重復(fù)性問題？準(zhǔn)確性即可重復(fù)性問題？ n關(guān)于最小殘余攝取的概念尚未得到共識(shí)關(guān)于最小殘余攝取的概念尚未得到共識(shí)n最小殘余攝取值即等于或略高于縱隔血最小殘余攝取值即等于或略高于縱隔血池池n或或SUV 2.0SUV 2.02.5 2.5 判斷為陰性判斷為陰性n價(jià)格昂貴價(jià)格昂貴, ,難于普及難于普及36醫(yī)藥

25、衛(wèi)生霍奇金淋巴瘤診治進(jìn)展如何提高如何提高HLHL的療效的療效n依靠病理進(jìn)步依靠病理進(jìn)步n細(xì)化細(xì)化IPI,IPI,分子預(yù)后分子預(yù)后,PET2,PET2等新指標(biāo)等新指標(biāo), ,量化風(fēng)險(xiǎn)量化風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)指標(biāo)n依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估調(diào)整治療依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估調(diào)整治療, ,探索分層治療模式探索分層治療模式n遵循規(guī)范化個(gè)體化治療原則遵循規(guī)范化個(gè)體化治療原則-David Sackett 200037醫(yī)藥衛(wèi)生霍奇金淋巴瘤診治進(jìn)展五、五、20092009版版HL-NCCNHL-NCCN指南修改指南修改 目前對(duì)于目前對(duì)于HLHL的臨床治療：的臨床治療：n一方面人們?nèi)灾铝τ谔岣咄砥诤蛷?fù)發(fā)難治患者的治愈率；一方面人們?nèi)灾铝τ谔岣咄砥诤蛷?fù)發(fā)

26、難治患者的治愈率；n另一方面則盡量減少治療強(qiáng)度和遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生，尤其另一方面則盡量減少治療強(qiáng)度和遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生，尤其對(duì)早中期患者。對(duì)早中期患者。n最新版最新版HL-NCCNHL-NCCN指南主要在指南主要在PET-CTPET-CT應(yīng)用、臨床分期、預(yù)后因應(yīng)用、臨床分期、預(yù)后因素、治療后的遠(yuǎn)期毒副作用以及復(fù)發(fā)患者診療選擇四個(gè)方素、治療后的遠(yuǎn)期毒副作用以及復(fù)發(fā)患者診療選擇四個(gè)方面進(jìn)行了修訂。面進(jìn)行了修訂。38醫(yī)藥衛(wèi)生霍奇金淋巴瘤診治進(jìn)展 PET-CTPET-CT應(yīng)用應(yīng)用 指南認(rèn)為指南認(rèn)為 PET-CTPET-CT對(duì)對(duì)HLHL的分期更精確；若與臨床的分期更精確；若與臨床實(shí)際不符，應(yīng)重視對(duì)臨床和病理

27、的評(píng)價(jià)。實(shí)際不符，應(yīng)重視對(duì)臨床和病理的評(píng)價(jià)。 HutchingsHutchings等報(bào)道，等報(bào)道，PETPET和和PET-CTPET-CT掃描分別提高掃描分別提高了了19%19%和和17%HL17%HL患者的分期，但也有患者的分期，但也有5%5%患者的分期因患者的分期因此而降低，最終約此而降低，最終約9%9%和和7%7%的患者因疾病分期受到影的患者因疾病分期受到影響而改變了治療方案。響而改變了治療方案。 對(duì)于淋巴結(jié)病灶，對(duì)于淋巴結(jié)病灶，PETPET和和PET-CTPET-CT的敏感性為的敏感性為92%92%，而而CTCT為為83%83%；對(duì)于結(jié)外病灶，；對(duì)于結(jié)外病灶，PETPET和和PET-C

28、TPET-CT的敏感性的敏感性分別為分別為86%86%和和73%73%，而，而CTCT為為37%37%。39醫(yī)藥衛(wèi)生霍奇金淋巴瘤診治進(jìn)展 PET-CTPET-CT應(yīng)用應(yīng)用 近期回顧性研究發(fā)現(xiàn)，晚期和結(jié)外近期回顧性研究發(fā)現(xiàn)，晚期和結(jié)外HLHL患者經(jīng)患者經(jīng)2 24 4周期標(biāo)準(zhǔn)劑量的周期標(biāo)準(zhǔn)劑量的ABVDABVD方案化療后再行方案化療后再行PET-CTPET-CT掃描，對(duì)于決定下一步治療及判斷預(yù)后越來(lái)越顯示掃描，對(duì)于決定下一步治療及判斷預(yù)后越來(lái)越顯示出一定價(jià)值；出一定價(jià)值； 標(biāo)危和高危標(biāo)危和高危HLHL患者經(jīng)患者經(jīng)2 2周期周期BEACOPPBEACOPP方案化療后行方案化療后行PET-CTPET-

29、CT掃描，陽(yáng)性掃描，陽(yáng)性患者的進(jìn)展復(fù)發(fā)率為患者的進(jìn)展復(fù)發(fā)率為27%27%，而陰性患者僅為，而陰性患者僅為2.3%2.3%。 因此，新指南推薦，在經(jīng)典霍奇金淋巴瘤（因此，新指南推薦，在經(jīng)典霍奇金淋巴瘤（CHLCHL）治療的中期進(jìn)行）治療的中期進(jìn)行PET-PET-CTCT檢查，有助于判斷下一步治療，包括局部放療等。鑒于大多數(shù)結(jié)節(jié)性淋檢查，有助于判斷下一步治療，包括局部放療等。鑒于大多數(shù)結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤（巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤（LPHLLPHL）都可能因）都可能因PETPET陽(yáng)性而分期過度，指南陽(yáng)性而分期過度，指南不推薦不推薦PET-CTPET-CT用于用于LPHLLPHL的再分期

30、檢查。的再分期檢查。 40醫(yī)藥衛(wèi)生霍奇金淋巴瘤診治進(jìn)展 PET-CTPET-CT應(yīng)用應(yīng)用 新指南推薦新指南推薦HLHL患者在全部治療結(jié)束患者在全部治療結(jié)束后進(jìn)行后進(jìn)行PET-CTPET-CT掃描，以評(píng)價(jià)有無(wú)殘留病掃描，以評(píng)價(jià)有無(wú)殘留病灶，對(duì)陽(yáng)性病灶可再取活檢。但不推薦灶，對(duì)陽(yáng)性病灶可再取活檢。但不推薦PET-CTPET-CT用作用作HLHL的隨訪檢查手段。的隨訪檢查手段。41醫(yī)藥衛(wèi)生霍奇金淋巴瘤診治進(jìn)展 臨床分期及預(yù)后因素臨床分期及預(yù)后因素 n 臨床分期推薦：臨床分期推薦： HLHL分為早期預(yù)后良好、早期預(yù)后不良分為早期預(yù)后良好、早期預(yù)后不良及晚期三組。及晚期三組。 HLHL仍然采用仍然采用A

31、nn ArborAnn Arbor分期，但是新指南推薦應(yīng)進(jìn)一步分為：分期，但是新指南推薦應(yīng)進(jìn)一步分為：（1 1）早期預(yù)后良好組：即）早期預(yù)后良好組：即-期，無(wú)期，無(wú)B B癥狀或縱隔大腫塊；癥狀或縱隔大腫塊；（2 2）早期預(yù)后不良組：即）早期預(yù)后不良組：即-期伴縱隔大腫塊，或伴期伴縱隔大腫塊，或伴B B癥癥 狀，或有多個(gè)病灶，或血沉顯著升高；狀，或有多個(gè)病灶，或血沉顯著升高；（3 3）晚期：即）晚期：即-期。期。 42醫(yī)藥衛(wèi)生霍奇金淋巴瘤診治進(jìn)展預(yù)后因素推薦預(yù)后因素推薦1 1 n早期預(yù)后良好患者應(yīng)用早期預(yù)后良好患者應(yīng)用ABVDABVD方案作為標(biāo)準(zhǔn)化療方案。方案作為標(biāo)準(zhǔn)化療方案。 n HLHL的不

32、良預(yù)后因素不斷被修訂，除了縱隔大腫塊、的不良預(yù)后因素不斷被修訂，除了縱隔大腫塊、B B癥狀，癥狀，大多數(shù)臨床試驗(yàn)所定義的大多數(shù)臨床試驗(yàn)所定義的-期期HLHL的不良預(yù)后因素主要有：的不良預(yù)后因素主要有：nESR50ESR50；n3 3個(gè)病灶；個(gè)病灶；n2 2個(gè)結(jié)外病灶；個(gè)結(jié)外病灶；n混合細(xì)胞型或淋巴細(xì)胞消減型；混合細(xì)胞型或淋巴細(xì)胞消減型；n年齡年齡4040或或5050歲等。歲等。推薦推薦ABVDABVD方案作為早期預(yù)后良好患者的標(biāo)準(zhǔn)化療方案方案作為早期預(yù)后良好患者的標(biāo)準(zhǔn)化療方案Stanford VStanford V方案用于伴縱隔大腫塊或方案用于伴縱隔大腫塊或B B癥狀的患者。伴有癥狀的患者。伴

33、有縱隔大腫塊的患者，其局部復(fù)發(fā)率高達(dá)縱隔大腫塊的患者，其局部復(fù)發(fā)率高達(dá)40%-50%40%-50%，因此建議此，因此建議此類患者在獲得完全緩解后行局部放療。類患者在獲得完全緩解后行局部放療。 43醫(yī)藥衛(wèi)生霍奇金淋巴瘤診治進(jìn)展預(yù)后因素推薦預(yù)后因素推薦2 2 nIPS4IPS4分或晚期病例采用劑量增強(qiáng)的分或晚期病例采用劑量增強(qiáng)的BEACOPPBEACOPP方案方案-期期HLHL的不良預(yù)后因素包括：的不良預(yù)后因素包括：n年齡年齡4545歲歲n男性男性n期期n白蛋白白蛋白40g/L40g/Ln血紅蛋白血紅蛋白105g/L105g/Ln白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高（白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高（15.015.0109/L109/L

34、）n淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少（絕對(duì)值淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少（絕對(duì)值0.60.6109/L109/L或者比值白細(xì)或者比值白細(xì)胞總數(shù)的胞總數(shù)的8%8%）。）。 每符合一項(xiàng)增加每符合一項(xiàng)增加1 1分（國(guó)際預(yù)后評(píng)分，分（國(guó)際預(yù)后評(píng)分，IPSIPS），對(duì)于），對(duì)于IPS4IPS4分或者晚期病例推薦采用劑量增強(qiáng)的分或者晚期病例推薦采用劑量增強(qiáng)的BEACOPPBEACOPP方案。方案。 44醫(yī)藥衛(wèi)生霍奇金淋巴瘤診治進(jìn)展 關(guān)注抗腫瘤治療后的遠(yuǎn)期毒副作用關(guān)注抗腫瘤治療后的遠(yuǎn)期毒副作用 隨著隨著HLHL治愈率的進(jìn)一步提高，抗腫瘤治治愈率的進(jìn)一步提高，抗腫瘤治療后的遠(yuǎn)期毒副作用在長(zhǎng)期生存的療后的遠(yuǎn)期毒副作用在長(zhǎng)期生存的HLHL患

35、者中患者中愈發(fā)凸顯，因此新指南建議患者到腫瘤?？朴l(fā)凸顯，因此新指南建議患者到腫瘤?？漆t(yī)院進(jìn)行隨訪。醫(yī)院進(jìn)行隨訪。 45醫(yī)藥衛(wèi)生霍奇金淋巴瘤診治進(jìn)展指南建議指南建議1 1 HLHL患者在治療結(jié)束患者在治療結(jié)束1010年后，繼發(fā)第二腫瘤的發(fā)病率明顯高年后，繼發(fā)第二腫瘤的發(fā)病率明顯高于普通人群，其中肺癌和乳腺癌是最常見的繼發(fā)腫瘤，因此建于普通人群，其中肺癌和乳腺癌是最常見的繼發(fā)腫瘤，因此建議患者每年應(yīng)進(jìn)行胸片或議患者每年應(yīng)進(jìn)行胸片或CTCT篩檢。篩檢。 接受非烷化劑化療、未行放療、無(wú)其他高危因素的患者，在接受非烷化劑化療、未行放療、無(wú)其他高危因素的患者，在治療結(jié)束治療結(jié)束5 5年后是否還需每年進(jìn)行

36、胸部影像學(xué)檢查可據(jù)具體情況年后是否還需每年進(jìn)行胸部影像學(xué)檢查可據(jù)具體情況而定。而定。 女性患者應(yīng)每月自檢乳腺，每年進(jìn)行乳腺健康查體。接受胸女性患者應(yīng)每月自檢乳腺，每年進(jìn)行乳腺健康查體。接受胸部或腋窩放療的患者，在治療結(jié)束后部或腋窩放療的患者，在治療結(jié)束后8-108-10年或年或4040歲后應(yīng)每年進(jìn)歲后應(yīng)每年進(jìn)行乳腺核磁共振成像（行乳腺核磁共振成像（MRIMRI）篩檢。）篩檢。 46醫(yī)藥衛(wèi)生霍奇金淋巴瘤診治進(jìn)展指南建議指南建議2 2 縱隔放療和蒽環(huán)類藥物化療是誘發(fā)縱隔放療和蒽環(huán)類藥物化療是誘發(fā)HLHL患者心患者心血管疾病的高危因素，放療導(dǎo)致的心臟毒性常血管疾病的高危因素，放療導(dǎo)致的心臟毒性常在治

37、療結(jié)束后在治療結(jié)束后5-105-10年顯現(xiàn)。然而，該患者群年顯現(xiàn)。然而，該患者群出現(xiàn)心血管癥狀的年齡明顯提前出現(xiàn)心血管癥狀的年齡明顯提前 因此在每年體檢中應(yīng)提高其對(duì)心血管并發(fā)因此在每年體檢中應(yīng)提高其對(duì)心血管并發(fā)癥的警惕意識(shí)，注意監(jiān)測(cè)血壓、心臟癥的警惕意識(shí)，注意監(jiān)測(cè)血壓、心臟B B超、心超、心電圖。電圖。 47醫(yī)藥衛(wèi)生霍奇金淋巴瘤診治進(jìn)展指南建議指南建議3 3 據(jù)報(bào)道，約據(jù)報(bào)道，約50%50%長(zhǎng)期生存的長(zhǎng)期生存的HLHL患者可合并患者可合并甲狀腺功能減低，曾接受頸部和上縱隔放療的甲狀腺功能減低，曾接受頸部和上縱隔放療的患者，其發(fā)生率更高，因此建議患者，其發(fā)生率更高，因此建議HLHL患者每年體患者

38、每年體檢時(shí)增加對(duì)甲狀腺功能的檢測(cè)。檢時(shí)增加對(duì)甲狀腺功能的檢測(cè)。 48醫(yī)藥衛(wèi)生霍奇金淋巴瘤診治進(jìn)展 指南建議指南建議4 4 持續(xù)骨髓抑制、免疫功能低下、生殖問持續(xù)骨髓抑制、免疫功能低下、生殖問題、心理疾病等也是常見的腫瘤治療后遠(yuǎn)題、心理疾病等也是常見的腫瘤治療后遠(yuǎn)期并發(fā)癥，對(duì)這些患者的隨訪和篩檢措施期并發(fā)癥，對(duì)這些患者的隨訪和篩檢措施目前尚未獲得共識(shí)，各醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)可根據(jù)實(shí)目前尚未獲得共識(shí)，各醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)可根據(jù)實(shí)際情況而定。際情況而定。 49醫(yī)藥衛(wèi)生霍奇金淋巴瘤診治進(jìn)展復(fù)發(fā)患者建議重取病理活檢復(fù)發(fā)患者建議重取病理活檢 新指南還特別強(qiáng)調(diào)，由于新指南還特別強(qiáng)調(diào)，由于HLHL存在病理學(xué)轉(zhuǎn)存在病理學(xué)轉(zhuǎn)化的可能，

39、因此，對(duì)于化的可能，因此，對(duì)于HLHL復(fù)發(fā)患者，建議重新復(fù)發(fā)患者，建議重新取病理活檢，并在其二線治療方案中增加取病理活檢，并在其二線治療方案中增加C-C-MOPPMOPP環(huán)磷酰胺（環(huán)磷酰胺（CTXCTX）、氮芥、長(zhǎng)春新堿）、氮芥、長(zhǎng)春新堿（VCRVCR）、甲基芐肼（）、甲基芐肼（PCBPCB）、潑尼松）、潑尼松（PDNPDN） 和和ChIVPPChIVPP（苯丁酸氮芥、長(zhǎng)春堿、（苯丁酸氮芥、長(zhǎng)春堿、甲基芐肼、潑尼松）方案。甲基芐肼、潑尼松）方案。 50醫(yī)藥衛(wèi)生霍奇金淋巴瘤診治進(jìn)展六、六、20092009年年ASCOASCO報(bào)道報(bào)道 （一）、針對(duì)早期預(yù)后不良的霍奇金淋巴瘤，（一）、針對(duì)早期預(yù)后不良的霍奇金淋巴瘤，GHSG HD14GHSG HD14臨臨床試驗(yàn)比較：床試驗(yàn)比較： 4 4個(gè)周期個(gè)周期ABVDABVD方案方案 2 2個(gè)周期個(gè)周期BEACOPPBEACOPP強(qiáng)化方案（強(qiáng)化方案（BEBE）序貫）序貫2 2個(gè)周期個(gè)周期ABVDABVD方案方案結(jié)果：中期分析療效結(jié)果：中期分析療效1 1、強(qiáng)化方案似乎可以帶來(lái)更多的獲益；、強(qiáng)化方案似乎可以帶來(lái)更多的獲益；2 2、2 2BE+2BE+2ABVDABVD的無(wú)進(jìn)展生存（的無(wú)進(jìn)展生存（PFSPFS）優(yōu)于）優(yōu)于4 4ABVDABVD；3 3、選擇化療方案時(shí)應(yīng)考慮