出院歸檔病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)

1、出院歸檔病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)項目分值質(zhì)量要求及評定標(biāo)準(zhǔn)減分首頁及楣攔5分1、首頁各項必填，若某項空白或填寫不全每項減分，缺各級醫(yī)師簽名或代簽每處減分，填寫錯誤每項減 1-2分。2、缺傳染病上報標(biāo)記減1分。3、病歷中楣欄未按規(guī)定填寫每處減分。入 院 記 錄 30 分一般項目與時限1分1、一般信息項目空白或填寫錯誤每處減分。2、未按規(guī)定時間完成入院記錄減1分，未注明到時分，每處減 1分主訴5分1、應(yīng)簡明厄要，主訴冗長減 1分；描述欠準(zhǔn)確減1 2分；診斷代主訴（缺無癥狀除外）減 2分；2、主訴不能導(dǎo)致第一診斷減 1-2分；（主訴不完整包括癥狀或體征及其持續(xù)時間）減2分。病史8分1、病史不能與主訴緊密結(jié)合

2、減 2分，發(fā)病時間、原因或誘因記述不清，每處減1分；2、主要癥狀發(fā)生、發(fā)展、變化過程（包括院外檢查診療情況）描述不清減3分。3、缺與本次入院有關(guān)鑒別診斷的重要陰性癥狀、體征記錄減 2分；若有重要遺漏減3分；4、四史缺一項減2分，記錄或描述不全減1 2分。體檢1、生命體征四項每缺一項減分； 一般體檢項目缺一項減 1分，遺6分漏一個重要系統(tǒng)檢查減 3分；遺漏舌象、脈象每項減 2分；2、遺 漏一般陽性體征減1分，遺漏重要陽性體征及與診斷有關(guān)的陰性 體征減3分；3、遺漏?？茩z查情況減 2 4分。診斷無入院診斷減5分；診斷不合埋、依據(jù)不充分減 3分，診斷不及8分時減1分，次要診斷中后重要遺漏減 1分；診

3、斷主次排序不當(dāng)減1分；無中醫(yī)疾病與證候診斷每項減 4分。簽名入院診斷無醫(yī)師簽名減1分。上級醫(yī)師超過48小時審簽減1分2分病首次1、首次病程記錄非經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫減5分，（首次病程程病程記錄）8小時減2分。未按規(guī)定注明記錄時間減 1分；2、首次病記記錄5程記錄缺病例特點、中醫(yī)辨病、辯證依據(jù)、西醫(yī)診斷依據(jù)、必要錄分的疾病和證型鑒別診斷及診療計劃每項減2分。33簽名1、日常病程記錄未標(biāo)明記錄日期減 1分，記錄者缺簽名，每處減分及時分；2、日常病程記錄上級醫(yī)師未按規(guī)定簽名，每處減 1分。術(shù)前限討論和手術(shù)記錄單，無記錄者簽名減 2分；手術(shù)記錄單有第一助3分手書寫向尢手術(shù)醫(yī)師簽名減 1分；3、麻醉前

4、小結(jié)、麻醉記錄單無麻醉醫(yī)師簽名減1分；4、未在規(guī)定時限內(nèi)完成各種病程記錄每次減12分；5、各類必備知情同意書無醫(yī)師簽名減 1分，無患者或受委托人簽字減3分。病程1、病程記錄應(yīng)重點突出，有分析、有綜合、有判斷，若記錄不及t己錄時或記錄內(nèi)容不符合上述要求減 3分；2、重要病情艾化、體征變25分化記錄不全或描述不清每次減 2-3分，病理才艮告結(jié)果無記錄減 2分，未記錄重要診療措施變更（包括醫(yī)囑）減 1-3分；3、未記 錄合并癥及相應(yīng)處理措施減 3-5分；4、會診不及時、會診記錄不全、不能反映會診醫(yī)師意見減 1-2分；5、不能客觀反應(yīng)三極醫(yī)師查房制度減5-8分。上級醫(yī)師查房記錄中缺上級醫(yī)師姓名、技術(shù)職

5、務(wù)和分析指導(dǎo)意見及執(zhí)行結(jié)果減 2-3分。5、主治醫(yī)師首次查房記錄未能反應(yīng)中醫(yī)辯證施治內(nèi)容減2-3分，主任醫(yī)師首次查房記錄未能反應(yīng)中醫(yī)辨證施治內(nèi)容減5分。6、缺科主任或副主任以上人員主持疑難病歷討論記錄、手術(shù)前病歷討論記錄、死亡病歷討論記錄每項減 3分。7、術(shù)前小結(jié)內(nèi)容不全減1-2分。缺致殘性手術(shù)前請示報告減 5分。8、患者拒絕醫(yī)師下達(dá)的檢查和治療，病程記錄中缺詳細(xì)記錄和患者或家屬意見減3分。9、手術(shù)醫(yī)師或第一助手（手術(shù)醫(yī)師應(yīng)簽名）書寫手術(shù)記錄不符合要求減1-3分。10、危重患者無搶救記錄減 5分，診療操作未及時記錄減2分。11、入院超過72小時無入院診斷減3分，一周以上臨床診斷未確診時缺科內(nèi)討

6、論記錄減 3分。12、用藥不合理每處減12分。13、無必備知情同意書、授權(quán)委托書減10分，書寫不規(guī)范減3 5分。14、病人出院前24小時內(nèi)無經(jīng)治醫(yī)師有關(guān)出院內(nèi)容的病程記錄減2分。出院（死亡）記錄5分1、未按規(guī)定時限（24小時內(nèi)）完成出院記錄、死亡記錄減1分，出院（死 亡）記錄缺項或內(nèi)容不全減 1分，缺上級醫(yī)師審核簽名減 1分；2、未按 規(guī)定交代清楚出院醫(yī)囑（包括要向患者及家屬交代的注意事項等）減1 2分，無醫(yī)師簽名減2分醫(yī)囑 1、醫(yī)囑取消時未用紅墨水筆標(biāo)注“取消”字樣并簽名每次減1分，未注5分 明時、分每次減分；2、醫(yī)囑單缺醫(yī)師簽名、錄入者簽名、執(zhí)行時間和執(zhí)行者簽名每處減分；3、遺漏重要醫(yī)囑（

7、有搶救記錄無搶救醫(yī)囑或搶救時 口頭下達(dá)醫(yī)囑未及時記錄，病程中有更改治療記錄但無更改治療的醫(yī)囑，無出院或危重、死亡醫(yī)囑等）每項減13分。輔 助1、不合理的C不MRk超聲、生化等檢查每項減 13分，缺必要的輔助檢查5檢查或檢查不及時，缺一項減 1 3分，由此而影響診斷治療減 2 3分,分各種輔助檢查申請單缺送檢日期和醫(yī)師簽名減分；2、病歷中已記錄住院期間進(jìn)行某項輔助檢查的結(jié)果而無某項輔助檢查結(jié)果報告單減1 - 2分;3、各種輔助檢查報告單書寫不規(guī)范減 2分，粘帖不整齊或缺標(biāo)記減分；院 感 患者在住院期間發(fā)生的感染需填報院內(nèi)感染上報表。 1、未填報（即空表）表 減3分，感染漏報減3分；2、未及時填表一處減分；3、醫(yī)院感染病例病3分原學(xué)（細(xì)菌）未檢減1分護(hù)理按護(hù)理文書質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)予以評分。（僅查一般護(hù)理記錄，重癥護(hù)理文書記錄兩項）10分其他 1、字跡潦草難以辨認(rèn)，跨格書寫或每頁有 3處以上錯別字減分；2、表述4分 模糊，明顯病句，標(biāo)點錯誤，每處減分。上級醫(yī)師修改病歷未用紅筆，未注明修改日期，未簽全名每處減分。如修改過多明顯影響病歷整潔減 1 2分；3、書寫中出現(xiàn)錯字未將雙線畫在錯字上，每處減分，發(fā)現(xiàn)采用刮、粘、貼等方法掩蓋或去除原來的字跡、每處減 3分；4、未按規(guī)范要求書