泌尿系統(tǒng)結(jié)石和結(jié)核

1、 泌尿系統(tǒng)結(jié)石 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院放射科 王玉 2009內(nèi)容l泌尿系結(jié)石的發(fā)生和臨床l各部位泌尿系結(jié)石的影像學(xué)診斷 泌尿系統(tǒng)結(jié)石尿石癥l 飲食不當(dāng)好得尿石癥飲食不當(dāng)好得尿石癥l 飲用硬水好得尿石癥飲用硬水好得尿石癥l 南方天熱好得尿石癥南方天熱好得尿石癥 尿石癥的病因到底是什么？尿石癥的病因到底是什么？ 有關(guān)尿路結(jié)石形成的因素l 尿液中膠體與晶體失衡尿液中膠體與晶體失衡l 營(yíng)養(yǎng)缺乏（各種，尤其是營(yíng)養(yǎng)缺乏（各種，尤其是維生素維生素A）l 尿液淤滯、感染（各種原因的梗阻）尿液淤滯、感染（各種原因的梗阻）l 尿中鹽類代謝紊亂（磷、鈣）尿中鹽類代謝紊亂（磷、鈣）l 腎臟病變（尤其腎乳頭病變）腎臟

2、病變（尤其腎乳頭病變）l 泌尿系異物（彈片、導(dǎo)尿管、縫線）泌尿系異物（彈片、導(dǎo)尿管、縫線）l 尿濃縮（攝入量不足或排出量過(guò)多）尿濃縮（攝入量不足或排出量過(guò)多）l 氨基酸與黃嘌呤新陳代謝失常氨基酸與黃嘌呤新陳代謝失常形成尿路結(jié)石的三個(gè)主要條件形成尿路結(jié)石的三個(gè)主要條件l結(jié)石中心核的形成結(jié)石中心核的形成 磷酸鈣、尿酸、血塊、細(xì)胞碎屑、磷酸鈣、尿酸、血塊、細(xì)胞碎屑、 管型、細(xì)菌凝集、各種異物管型、細(xì)菌凝集、各種異物l 結(jié)晶物質(zhì)的沉淀結(jié)晶物質(zhì)的沉淀l 膠狀基質(zhì)形成結(jié)石的支架膠狀基質(zhì)形成結(jié)石的支架曾經(jīng)的權(quán)威性論斷曾經(jīng)的權(quán)威性論斷 我國(guó)尿石癥的發(fā)病情況：我國(guó)尿石癥的發(fā)病情況： 地區(qū)差異極為明顯，南方多，北

3、方少。地區(qū)差異極為明顯，南方多，北方少。 對(duì)此論斷該怎樣看待？對(duì)此論斷該怎樣看待？ “中國(guó)的尿石癥中國(guó)的尿石癥 ”資料資料 1976年全國(guó)年全國(guó)45家醫(yī)院泌尿外科住院病人中尿石癥所占家醫(yī)院泌尿外科住院病人中尿石癥所占百分比的函復(fù)結(jié)果百分比的函復(fù)結(jié)果 總?cè)藬?shù)總?cè)藬?shù)10876人人 尿石癥尿石癥2424（平均占（平均占2.3%） 其中：其中： * 貴州貴州 59% * 內(nèi)蒙內(nèi)蒙 7.6% * 廣東廣東 45% * 黑龍江黑龍江 2.5% * 云南云南 40% * 吉林吉林 11.2% * 廣西廣西 37% * 遼寧遼寧 4.1% * 湖南湖南 36 % 據(jù) “中國(guó)的尿石癥” 資料 ( 1976年尿石

4、癥病例數(shù)年尿石癥病例數(shù)/泌外住院人數(shù)相似的三所附院泌外住院人數(shù)相似的三所附院 )沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬一院沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬一院 11270 占占 4.0% 南京醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院南京醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 46211 占占 21.8% 遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 147249 占占 59.0%其結(jié)論是：東北其結(jié)論是：東北 : 華東華東 : 西南西南 = 1.0 : 5.5 : 14.8文獻(xiàn)：1151例尿石癥的成分 上泌尿系例數(shù)上泌尿系例數(shù) ( % ) 下泌尿系例數(shù)下泌尿系例數(shù) ( %)草酸鈣草酸鈣 467 47.5 % 26 15.6 %草酸鈣及磷酸鹽草酸鈣及磷酸鹽 338 34.4 % 32 19.2

5、%草酸鈣、磷酸鹽及尿酸草酸鈣、磷酸鹽及尿酸 25 2.5 % 23 13.7 %磷酸鹽磷酸鹽 28 2.8 % 24 14.4 % 尿酸尿酸 48 4.9 % 2 12.6 %草酸鈣及尿酸草酸鈣及尿酸 71 7.2 % 2 15.0 % 磷酸鹽及尿酸磷酸鹽及尿酸 5 0.5 % 1 9.5 %胱胺酸胱胺酸 2 0.2 % 0 % 總計(jì)總計(jì) 984 100 % 167 100 % 上泌尿系：下泌尿系上泌尿系：下泌尿系上海地區(qū)：上海地區(qū)：1949-1958 1.75 : 1 1976 6.00 : 1北醫(yī)北醫(yī): 1951-1960 1.40 : 11966-1975 6.70 : 1 住院病人發(fā)病

6、部位住院病人發(fā)病部位廣州：廣州： 1870-1919 近年（近年（1970至至90年代）年代） 尿石癥尿石癥 3492例例 3486例例 膀胱結(jié)石膀胱結(jié)石 占占 99.86% 膀胱尿道結(jié)石膀胱尿道結(jié)石 占占 12.39% 腎結(jié)石腎結(jié)石 5例（例（0.14%） 輸尿管結(jié)石輸尿管結(jié)石 占占 87.61% 中國(guó)醫(yī)大二院之尿石癥分布 19851992年經(jīng)年經(jīng)X線確診尿石癥線確診尿石癥 610例例 * 腎結(jié)石腎結(jié)石 78例，占例，占 12.8% * 輸尿管結(jié)石輸尿管結(jié)石 516例，占例，占 84.6% 上部泌尿道結(jié)石共上部泌尿道結(jié)石共 594例，占例，占 97.4% * 膀胱結(jié)石膀胱結(jié)石 15例，占例，

7、占 2.4% * 尿道結(jié)石尿道結(jié)石 1例，占例，占 0.2% 下部泌尿道結(jié)石共下部泌尿道結(jié)石共 16例，例， 占占 2.6% 臨床延誤診斷的原因l忽略詢問(wèn)既往史忽略詢問(wèn)既往史l體檢不詳或疏漏體檢不詳或疏漏l不重視進(jìn)行尿常規(guī)檢查鏡下紅細(xì)胞不重視進(jìn)行尿常規(guī)檢查鏡下紅細(xì)胞 l不詳細(xì)分析病例：依賴外院病史診斷不詳細(xì)分析病例：依賴外院病史診斷l(xiāng)對(duì)結(jié)石癥狀了解不夠?qū)Y(jié)石癥狀了解不夠（56年初診未診斷年初診未診斷“結(jié)石癥結(jié)石癥” 或誤診占或誤診占45.5%）放射科延誤診斷的原因放射科延誤診斷的原因l不攝平片即造影，結(jié)石被掩蓋不攝平片即造影，結(jié)石被掩蓋l結(jié)石過(guò)小或密度過(guò)低結(jié)石過(guò)小或密度過(guò)低l與骨骼重疊被忽略與

8、骨骼重疊被忽略l造影片上結(jié)石位置已移動(dòng)與舊片不一致造影片上結(jié)石位置已移動(dòng)與舊片不一致l曝光過(guò)低曝光過(guò)低 l曝光時(shí)間過(guò)長(zhǎng)曝光時(shí)間過(guò)長(zhǎng)l相片內(nèi)未攝入病變區(qū)相片內(nèi)未攝入病變區(qū)l檢查前準(zhǔn)備欠佳，腸內(nèi)容重疊檢查前準(zhǔn)備欠佳，腸內(nèi)容重疊腎結(jié)石X線表現(xiàn)l KUB：腎竇區(qū)或鄰近部位高密度影，密度均勻：腎竇區(qū)或鄰近部位高密度影，密度均勻一致、分層或濃淡相間；形態(tài)、大小不定。其一致、分層或濃淡相間；形態(tài)、大小不定。其中，分層、桑椹及鹿角狀為典型表現(xiàn)。側(cè)位片中，分層、桑椹及鹿角狀為典型表現(xiàn)。側(cè)位片腎結(jié)石與脊柱重疊，藉此可與膽囊結(jié)石、淋巴腎結(jié)石與脊柱重疊，藉此可與膽囊結(jié)石、淋巴結(jié)鈣化及腹內(nèi)容物鑒別。結(jié)鈣化及腹內(nèi)容物鑒別

9、。l尿路造影：陰性腎結(jié)石表現(xiàn)為腎盞腎盂內(nèi)充盈尿路造影：陰性腎結(jié)石表現(xiàn)為腎盞腎盂內(nèi)充盈缺損。應(yīng)與腎盂腫瘤、血塊或氣泡鑒別。尿路缺損。應(yīng)與腎盂腫瘤、血塊或氣泡鑒別。尿路造影可用于明確陽(yáng)性結(jié)石的部位，最終證實(shí)平造影可用于明確陽(yáng)性結(jié)石的部位，最終證實(shí)平片的診斷。腎結(jié)石各個(gè)體未均與顯影的腎盂、片的診斷。腎結(jié)石各個(gè)體未均與顯影的腎盂、腎盞相重疊。腎盞相重疊。輸尿管結(jié)石臨床癥狀l疼痛疼痛 93.6% 一側(cè)腰痛一側(cè)腰痛 50.0% 一側(cè)腹痛一側(cè)腹痛 37.2% 典型絞痛典型絞痛 53.6% 放射痛放射痛 60.0%l鏡下血尿鏡下血尿 95.4%l肉眼血尿肉眼血尿 14.5%l尿頻尿頻 11.8% l排尿困難排

10、尿困難 5.5%l惡心惡心 50% l嘔吐嘔吐 28%（少數(shù)病例僅有腰骶部慢性鈍痛或單純尿頻或血尿）（少數(shù)病例僅有腰骶部慢性鈍痛或單純尿頻或血尿）泌尿系結(jié)石病人呈絞痛癥狀者比例作者作者 （年代）（年代） 腎結(jié)石腎結(jié)石 輸尿管結(jié)石輸尿管結(jié)石王以敬（王以敬（1957） 16% 45.0%熊汝成（熊汝成（1958） 28.6% 王歷耕（王歷耕（1959） 53.6%楊文質(zhì)（楊文質(zhì)（1964） 13.3% 40.0%楊嘉良楊嘉良 35.2%輸尿管結(jié)石的輸尿管結(jié)石的X線表現(xiàn)線表現(xiàn)l平片：可發(fā)現(xiàn)輸尿管陽(yáng)性結(jié)石，典型結(jié)石呈卵圓形（棗核狀）致密影，邊緣多毛糙不整，可密度較高，其長(zhǎng)軸與輸尿管走行一致，且易見(jiàn)于輸

11、尿管三個(gè)生理性狹窄部位。l尿路造影：可進(jìn)一步證實(shí)平片結(jié)石影位于輸尿管內(nèi)；陰性結(jié)石為輸尿管內(nèi)充盈缺損；結(jié)石導(dǎo)致梗阻，其上方輸尿管及腎盂腎盞有不同程度擴(kuò)張積水。 輸尿管結(jié)石就診時(shí)所處位置輸尿管結(jié)石就診時(shí)所處位置 王歷畊 楊經(jīng)洲 我院 上端（第一狹窄）上端（第一狹窄） 12.7% 7.4% 中段（中段（第二狹窄）第二狹窄） 7.3% 9.3% 下段（下段（第三狹窄）第三狹窄） 53.6% 62.0% 78.5% 盆腔段盆腔段 46.4% 膀胱壁內(nèi)段膀胱壁內(nèi)段 32.1% 未定位未定位 26.4% 21.3%(1959) (1959)(1972)IVU三位片三位片輸尿管結(jié)石輸尿管結(jié)石 膀胱結(jié)石膀胱結(jié)石

12、X線表現(xiàn)l膀胱結(jié)石多為陽(yáng)性結(jié)石，表現(xiàn)為恥骨聯(lián)合上方圓形、橫置橢圓或星狀致密影，單發(fā)或多發(fā)，大小不等，邊緣光滑或毛糙，密度均勻、不均或分層。結(jié)石常隨體位改變有一定活動(dòng)度，而膀胱憩室內(nèi)結(jié)石偏于一側(cè)且位置固定。l膀胱造影：可進(jìn)一步確定膀胱和膀胱憩室內(nèi)結(jié)石，并可發(fā)現(xiàn)陰性結(jié)石，后者表現(xiàn)為可隨體位變化而移動(dòng)的充盈缺損。尿道結(jié)石X線表現(xiàn)l尿道結(jié)石多為陽(yáng)性結(jié)石，平片檢查即能診斷，需尿道斜位片觀察。結(jié)石一般單發(fā)，直徑多在1cm以下，然而憩室內(nèi)結(jié)石可較大。結(jié)石呈圓形或與尿道方向一致的橢圓形致密影，邊緣光滑或毛糙。l尿道造影檢查可進(jìn)一步確定結(jié)石在尿道內(nèi)的位置及尿道憩室內(nèi)結(jié)石。 男性尿道男性尿道尿道結(jié)石尿道結(jié)石腎結(jié)石

13、的CT診斷l(xiāng) CT發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石的分辨率比X線平片高，顯示為高密度影，CT值常在200Hu以上l其近端腎盞可見(jiàn)積水?dāng)U張lCT可以發(fā)現(xiàn)細(xì)小的泥沙狀結(jié)石，可以顯示較大結(jié)石的內(nèi)部結(jié)構(gòu)l對(duì)于結(jié)石合并的腎盂盞炎癥，CT也能很好顯示 l較小腎盂、腎盞結(jié)石不易與腎竇區(qū)腎動(dòng)脈壁鈣化影鑒別，特別是當(dāng)病人年齡較大而有動(dòng)脈壁多處鈣化時(shí)，增強(qiáng)檢查早期掃描有助于這一鑒別。輸尿管結(jié)石的CT診斷l(xiāng)上尿路梗阻，積水?dāng)U張上尿路梗阻，積水?dāng)U張l直接征象：輸尿管梗阻處腔內(nèi)高密度結(jié)石直接征象：輸尿管梗阻處腔內(nèi)高密度結(jié)石l間接征象：腎臟增大，腎周積液，腎周脂肪條間接征象：腎臟增大，腎周積液，腎周脂肪條紋征紋征l邊緣征：結(jié)石周?chē)斈蚬鼙谒[

14、邊緣征：結(jié)石周?chē)斈蚬鼙谒[l非增強(qiáng)螺旋輸尿管成像的應(yīng)用非增強(qiáng)螺旋輸尿管成像的應(yīng)用l當(dāng)輸尿管結(jié)石僅表現(xiàn)為高密度影，而不并有上當(dāng)輸尿管結(jié)石僅表現(xiàn)為高密度影，而不并有上方尿路擴(kuò)張積水時(shí)，需行增強(qiáng)方尿路擴(kuò)張積水時(shí)，需行增強(qiáng)CT延遲掃描，可延遲掃描，可見(jiàn)平掃的高密度影與強(qiáng)化的輸尿管腔相重合，見(jiàn)平掃的高密度影與強(qiáng)化的輸尿管腔相重合，從而指示其位于輸尿管內(nèi)。從而指示其位于輸尿管內(nèi)。KUBIVU俯臥位俯臥位梗阻征象，結(jié)石無(wú)法確定梗阻征象，結(jié)石無(wú)法確定雙輸尿管結(jié)石雙輸尿管結(jié)石 輸尿管結(jié)石輸尿管結(jié)石KUB及及IVU:均不能明確診斷均不能明確診斷 輸尿管結(jié)石急性梗阻輸尿管結(jié)石急性梗阻 軟組織邊緣征：軟組織邊緣征：

15、輸尿管壁水腫輸尿管壁水腫輸尿管結(jié)石輸尿管結(jié)石慢性梗阻所致的輸慢性梗阻所致的輸尿管壁增厚尿管壁增厚CT檢查，結(jié)石表現(xiàn)為膀胱腔內(nèi)致密影，既使陰性檢查，結(jié)石表現(xiàn)為膀胱腔內(nèi)致密影，既使陰性結(jié)石，密度也顯著高于其它病變。結(jié)石，密度也顯著高于其它病變。 泌尿系結(jié)石MRIlT1WI、T2WI均為低信號(hào)l尿路積水lMRU的作用：MIP，原始圖像結(jié)結(jié)石石結(jié)石與積水互為因果結(jié)石與積水互為因果 泌尿系統(tǒng)結(jié)核中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院放射科 王玉 2008 腎結(jié)核最早發(fā)生在何部位？腎結(jié)核最早發(fā)生在何部位？l 腎髓質(zhì)腎髓質(zhì)l 腎皮質(zhì)腎皮質(zhì) 有何根據(jù)？有何根據(jù)？腎結(jié)核最早發(fā)生在腎皮質(zhì)腎結(jié)核最早發(fā)生在腎皮質(zhì)l結(jié)核桿菌停留在腎

16、小球的腎小動(dòng)脈或毛細(xì)血管結(jié)核桿菌停留在腎小球的腎小動(dòng)脈或毛細(xì)血管叢，逐漸形成兩側(cè)性、多發(fā)性微小結(jié)核病灶叢，逐漸形成兩側(cè)性、多發(fā)性微小結(jié)核病灶l髓質(zhì)由輸出小動(dòng)脈供血，不易接受感染髓質(zhì)由輸出小動(dòng)脈供血，不易接受感染l此階段可無(wú)任何癥狀此階段可無(wú)任何癥狀l屬非臨床期腎結(jié)核或稱病理性腎結(jié)核屬非臨床期腎結(jié)核或稱病理性腎結(jié)核 臨床期腎結(jié)核臨床期腎結(jié)核 如果如果l 腎皮質(zhì)結(jié)核灶未愈合腎皮質(zhì)結(jié)核灶未愈合l 機(jī)體抵抗力、免疫力下降機(jī)體抵抗力、免疫力下降 那么那么l 腎皮質(zhì)結(jié)核發(fā)展為腎髓質(zhì)結(jié)核腎皮質(zhì)結(jié)核發(fā)展為腎髓質(zhì)結(jié)核l 通常出現(xiàn)癥狀通常出現(xiàn)癥狀l 成為成為臨床期腎結(jié)核臨床期腎結(jié)核腎結(jié)核的各種腎結(jié)核的各種IVU所

17、見(jiàn)所見(jiàn)（頻率依次減小）頻率依次減?。﹍腎實(shí)質(zhì)疤痕腎實(shí)質(zhì)疤痕l腎實(shí)質(zhì)鈣化腎實(shí)質(zhì)鈣化l乳頭空洞形成乳頭空洞形成l頸部狹窄頸部狹窄 l腎盞變鈍或變粗腎盞變鈍或變粗l肉芽腫性腫塊肉芽腫性腫塊l腎結(jié)石腎結(jié)石l集尿系統(tǒng)疤痕性改變集尿系統(tǒng)疤痕性改變l腎盞積水腎盞積水l小盞變形小盞變形 Kollin et al Emmett & Braasch腎結(jié)核的各種腎結(jié)核的各種 IVU所見(jiàn)所見(jiàn)（頻率依次減?。l率依次減?。﹍ 無(wú)異常（病變未顯影）無(wú)異常（病變未顯影）l 顯影延遲或減弱顯影延遲或減弱l 腎盞積水腎盞積水l 腎盞模糊、不規(guī)則或蟲(chóng)蝕狀腎盞模糊、不規(guī)則或蟲(chóng)蝕狀l 腎盂疤痕變形腎盂疤痕變形l 小盞缺失或

18、腎盞消失小盞缺失或腎盞消失l 輸尿管變形或擴(kuò)張輸尿管變形或擴(kuò)張l 腎盂積水腎盂積水IVU結(jié)果為陰性的腎結(jié)核結(jié)果為陰性的腎結(jié)核l在在 5000 例因肺結(jié)核死亡的病例中例因肺結(jié)核死亡的病例中l(wèi)尸檢發(fā)現(xiàn)尸檢發(fā)現(xiàn)25%患有腎結(jié)核患有腎結(jié)核l但但I(xiàn)VU陰性陰性 Lattimer J.K & Vasquez G.（1960）腎結(jié)核早期腎結(jié)核早期 腎小盞的腎小盞的 IVU表現(xiàn)表現(xiàn)l腎盞擴(kuò)張腎盞擴(kuò)張l腎盞不規(guī)則腎盞不規(guī)則l腎盞擴(kuò)張腎盞擴(kuò)張+不規(guī)則不規(guī)則怎樣看待怎樣看待IVU未顯影未顯影l(fā)未顯影不等于無(wú)功能（僅能報(bào)告未顯影）（僅能報(bào)告未顯影）l顯影與否與腎實(shí)質(zhì)破壞程度不完全成正比顯影與否與腎實(shí)質(zhì)破壞程度

19、不完全成正比l不能據(jù)此估計(jì)腎臟功能不能據(jù)此估計(jì)腎臟功能l不能用以鑒別病因不能用以鑒別病因l病因多種多樣：病因多種多樣： 反射性抑制；梗阻反射性抑制；梗阻-積水積水 先天性發(fā)育異常（無(wú)腎）先天性發(fā)育異常（無(wú)腎） 影響排泄功能的病變：腎萎縮，彌漫性腎盂腎炎，腎結(jié)影響排泄功能的病變：腎萎縮，彌漫性腎盂腎炎，腎結(jié)核核l須延遲足夠時(shí)間攝片，需要須延遲足夠時(shí)間攝片，需要CT掃描，并結(jié)合臨床掃描，并結(jié)合臨床關(guān)于腎結(jié)核的腎區(qū)鈣化關(guān)于腎結(jié)核的腎區(qū)鈣化發(fā)現(xiàn)率：發(fā)現(xiàn)率：lGrenshaw (1930) 7% lGow (1965) 14.4%預(yù)后不佳：預(yù)后不佳：任其發(fā)展將導(dǎo)致：任其發(fā)展將導(dǎo)致：l 鈣化增大鈣化增大l 腎功惡化腎功惡化l 并發(fā)進(jìn)行性腎盂腎炎并發(fā)進(jìn)行性腎盂腎炎l 繼發(fā)腎臟非特異性感染繼發(fā)腎臟非特異性感染 Gow(1965)輸尿管結(jié)核的輸尿管結(jié)核的 IVU表現(xiàn)表現(xiàn)l 輸尿管狹窄：常位于下部，多發(fā)狹窄輸尿管狹窄：常位于下部，多發(fā)狹窄l 螺旋形外觀：多處狹窄及擴(kuò)張螺旋形外觀：多處狹窄及擴(kuò)張l 導(dǎo)管芯狀：直、硬、窄導(dǎo)管芯狀：直、硬、窄l 串珠樣串珠樣l 限局性或大范圍鈣化限局性或大范圍鈣化l 潰瘍性輸尿管炎：不規(guī)則蟲(chóng)蝕區(qū)常伴狹潰瘍性輸尿管炎：不規(guī)則蟲(chóng)蝕區(qū)常伴狹窄窄l 繼發(fā)于弛緩的輸尿管積水繼發(fā)于弛緩的輸尿管積水腎結(jié)核的CT診斷l(xiāng)顯示鈣