家庭無創(chuàng)正壓通氣應用馬利軍PPT課件

1、 匹克威克綜合癥的困惑 氣管造口術治療OSAS第1頁/共58頁第2頁/共58頁 第3頁/共58頁我們的經(jīng)驗與體會：第4頁/共58頁概述前景 20世紀90年代以來，家庭機械通氣治療各種原因導致的慢性呼吸衰竭在世界范圍內(nèi)快速增長，其中無創(chuàng)通氣的增加尤 為 迅 速 。 無 創(chuàng) 通 氣 主 要 有 鼻 （ 面 ） 罩 無 創(chuàng) 正 壓 通 氣（NPPV）和負壓通氣（NPV）兩種形式。由于無創(chuàng)正壓通氣的適用范圍、效果和簡便性均好于負壓通氣，因而被國際上廣泛采用。并成為醫(yī)療治療技術的新熱點負壓通氣（NPV）第5頁/共58頁 家庭長期無創(chuàng)通氣可延緩胸廓疾病和神經(jīng)肌肉疾病患者肺功能下降，顯著減少住院時間并能提高

2、存活率和患者生活質(zhì)量第6頁/共58頁 成年人中重度阻塞性睡眠呼吸紊亂及各種原因導致的夜間低通氣患者，夜間無創(chuàng)通氣治療已經(jīng)是公認的首選方法壓力滴定當晚壓力滴定當晚呼吸機治療呼吸機治療3天后天后第7頁/共58頁第8頁/共58頁第9頁/共58頁適應癥： 慢性呼吸衰竭穩(wěn)定期患者，指征尚未統(tǒng)一，綜合國內(nèi)外多數(shù)學者的意見，滿足下列條件之一者，應進行家庭無創(chuàng)通氣治療。（1）具有臨床癥狀，如氣急，晨起頭痛等（2）PaCO245mmHg（3）夜間氧飽和度低于88%的時間超過5min（4）最大吸氣壓力小于60cmH20（5）FVC小于50%預計值（6）有夜間低通氣征象時第10頁/共58頁適應癥： 慢性阻塞性肺疾病

3、（慢性阻塞性肺疾病（COPDCOPD）患者）患者，國內(nèi)外多項研究結果，滿足下列條件之一者，應早期進行家庭無創(chuàng)通氣治療。（1）PaCO255mmHg，并伴有臨床癥狀，如疲倦，嗜 睡，呼吸困難等（2）PaCO2在5054mmHg之間，且夜間睡眠中，在吸 氧2L/min情況下，仍有5min以上睡眠時間氧飽和度 小于88%（3）反復出現(xiàn)急性加重（每年2次以上）伴高碳酸血癥第11頁/共58頁 病史： 第12頁/共58頁我們的經(jīng)驗與體會：第13頁/共58頁Hasegawa M et al: Thorax 2009噻托溴銨噻托溴銨(18g/天天 x 7天天)呼吸機同樣有此作用呼吸機同樣有此作用COPD患者患

4、者吸氣時的吸氣時的HRCT影像影像第14頁/共58頁第15頁/共58頁適應癥： 睡眠呼吸障礙患者睡眠呼吸障礙患者 第16頁/共58頁我們的經(jīng)驗與體會：第17頁/共58頁 呼吸機匹配電源，可使病人外出第18頁/共58頁 第19頁/共58頁我們的經(jīng)驗與體會：第20頁/共58頁家庭無創(chuàng)通氣的新領域我們的經(jīng)驗與體會第21頁/共58頁第22頁/共58頁 擬行實施家庭無創(chuàng)通氣的患者，首次治療一般是在醫(yī)院開始，充分有效的初始教育和訓練，對患者長期治療依從性至關重要。 研究發(fā)現(xiàn)，給予充分教育和訓練的患者，長期使用無創(chuàng)通氣治療的依從性，比未接受教育者高出17%左右。 教育內(nèi)容（1）疾病基本知識的普及（2）強化患

5、者康復信心（3）了解長期家庭無創(chuàng)通氣治療對其康復，生活質(zhì)量和控制醫(yī)療費用的意義（4）讓患者熟悉呼吸機以及鼻面罩，加濕器等的使用和保養(yǎng)方法（5）應用中常見副反應及其預防的方法（6）還要提醒患者在出現(xiàn)病情變化或緊急情況時，要及時到醫(yī)院就診。第23頁/共58頁我們的經(jīng)驗與體會：第24頁/共58頁 目前有多種品牌的呼吸機具有無創(chuàng)正壓通氣功能，而小型無創(chuàng)呼吸機以其輕便，操作簡單，價格相對便宜等特點更適合在家長期治療。呼吸機的漏氣補償性能和同步性能關系到通氣有效性和患者的舒適度，并可直接影響患者長期依從性，應特別注意。第25頁/共58頁 無創(chuàng)正壓通氣模式主要包括： 持續(xù)氣道正壓（CPAP） 雙水平氣道正壓

6、（BiPAP即PSV+PEEP） 成比例輔助通氣（PAV） 平均容量保證壓力支持通氣（AVAPS） 自適應伺服正壓通氣（ASV）第26頁/共58頁 69h/d 1、據(jù)病情安排白天或夜間使用，堅持使用。 2、間斷時間3天，以免呼吸肌疲勞又便于 機器檢修及社交。第27頁/共58頁 適合于多數(shù)OSA患者 慢性心衰伴有OAS的患者 當OSA患者所需治療壓力較高而患者耐受困難時，則應選用智能CPAP,BiPAP或智能BiPAP第28頁/共58頁 BiPAP及PAV的應用范圍 慢性呼衰患者 夜間低通氣的患者 慢性心肺功能不全患者 進行肺康復訓練中的患者那么，PAV與BiPAP究竟有什么區(qū)別呢？ 第29頁/

7、共58頁 PAV成比例輔助通氣，一種新型的無創(chuàng)通氣模式。 與BiPAP不同的是，PAV是針對患者通氣受限的性質(zhì)（限制性或阻塞性），分別給予容量輔助或流速輔助，使用時還要根據(jù)病情設定輔助比例。 呼吸機送氣完全由患者自主呼吸觸發(fā)，吸氣相呼吸機給予輔助，與患者自主吸氣努力成正比。由于機器輸出的支持與患者自主吸氣努力在每一個時間點上都成比例，因此舒適度、同步性較好。遺憾的是，這種通氣模式目前在家用的小型呼吸機上還沒有裝備。第30頁/共58頁 AVAPS平均容量保證壓力支持通氣。 美國偉康公司開發(fā)的新型通氣模式 COPD 限制性呼吸肌功能不全 肥胖性低通氣 主要特點： 1、可以預設目標潮氣量。呼吸機動態(tài)

8、地將每一次呼吸的呼出潮氣量與目標潮氣量比較，根據(jù)差值，自動調(diào)節(jié)支持壓力，保證預設潮氣量。 2、該模式可以理解為容量限制和壓力限制兩種通氣模式優(yōu)點相結合的產(chǎn)物。由于能夠保證預設潮氣量，故其排除CO2的效果比普通BiPAP模式要好，更好地保證了在家庭環(huán)境下的通氣效果和通氣安全性。第31頁/共58頁 ASV自適應伺服正壓通氣。 工作原理： 動態(tài)計算患者呼吸狀況，自動調(diào)節(jié)支持壓力，以達到目標吸氣峰流速。 復雜睡眠呼吸紊亂（阻塞治療后成中樞） 中樞性睡眠呼吸暫停 充血性心衰患者伴有陳施呼吸的效果明顯優(yōu)于普通CPAP和普通BiPAP第32頁/共58頁 無創(chuàng)通氣的壓力設定是一個細致工作，是取得通氣治療成功的

9、關鍵環(huán)節(jié)。一般初始壓力設置： EPAP=46cmH2O,IPAP則可以由10cmH2O起始，每510min提高1cmH2O逐漸滴定至： 1.呼吸頻率低于25次/min 2.呼吸潮氣量達到7ml/kg以上 3.患者耐受良好 注：IPAP最高可達30cmH2O（12歲）第33頁/共58頁1、慢性心衰和重度COPD患者伴發(fā)睡眠呼吸紊亂高達40%-50%。2、懷疑伴有睡眠呼吸障礙，進行多導睡眠監(jiān)測檢查并在睡眠監(jiān)測下進行整夜的壓力滴定。3、滴定目標： 消除呼吸事件。 維持有效支持壓力。這部分患者睡眠時的EPAP值可能明顯高于常規(guī)設定的46cmH2O，因而其白天和夜間的通氣壓力參數(shù)可能有所不同。4、心衰患

10、者還要特別留意EPAP對血流動力學的影響，必要時， 壓力滴定的同時監(jiān)控血流動力學變化。第34頁/共58頁我們的經(jīng)驗與體會：第35頁/共58頁我們的經(jīng)驗被引用: :第36頁/共58頁 第37頁/共58頁 在家長期通氣治療時，鼻面罩應經(jīng)常以中性洗滌劑清洗，保持清潔即可，不必做無菌處理。鼻面罩接觸皮膚的部分通常是硅膠材質(zhì)，應避免曝曬，以防老化。第38頁/共58頁附件加濕器 加濕器是提高治療舒適度的重要方法之一，可有效緩解面罩通氣造成的鼻咽干燥，鼻塞等癥狀。有研究證實，加溫濕化器的使用，能明顯增加無創(chuàng)通氣的使用率。第39頁/共58頁第40頁/共58頁 由于單回路呼吸機需要通過電動渦輪來產(chǎn)生驅動氣體，呼

11、吸機實際送給患者的氣體幾乎完全來源于外界空氣，故增加過濾器還可起到吸收水分的作用。應注意觀察過濾器的潔凈程度，及時更換以免造成送氣阻力增大及過濾效率降低。 第41頁/共58頁 院內(nèi)監(jiān)測：在實施DNPPVDNPPV前在院內(nèi)進行： （1 1）院內(nèi)NPPV5NPPV51010天 （2 2）患者主觀感受 （3 3）呼吸困難癥狀，如呼吸形式，胸腹矛盾呼吸 及輔助呼吸肌參與 （4 4）血氣分析 （5 5）睡眠時間和每天使用時間 （6 6）并發(fā)癥第42頁/共58頁第43頁/共58頁第44頁/共58頁 （1）第一個月，家屬應注意病人主觀變化如呼吸困難及并發(fā) 癥，及時與醫(yī)生聯(lián)系 （2）配備簡易經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測

12、儀，保證SpO290% （3）36個月查一次血氣分析，必要時動態(tài)查PCO2 （4）記錄每天呼吸機使用時間，促使其足量使用第45頁/共58頁 （1）經(jīng)口漏氣矚其經(jīng)鼻吸氣或換為口鼻罩 （2）鼻面部損傷選材質(zhì)好的罩，不宜過緊，周期 性更換面罩以防止壓迫同一部，或預防性貼上 減壓貼 （3）鼻炎，鼻出血及痰液變黏加強加溫濕化，多 飲水 （4）胃腸脹氣經(jīng)鼻吸氣，坐位或半臥位第46頁/共58頁 在院內(nèi)進行 （1）實施DNPPV的目的及意義，堅持長期帶機 （2）可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理 （3）熟悉呼吸機主要部件以及開關機流程 （4）呼氣閥的正確安置 （5）面罩及管路的正確清潔 （6）規(guī)范的面罩佩戴和調(diào)整 （7）

13、呼吸機常見報警的處理 （8）每年聯(lián)系廠家作呼吸機性能測試與維護第47頁/共58頁l COPD級患者（慢性呼衰）l 慢性運動神經(jīng)元病合并呼吸功能不全的患者l 慢性心功能不全（合并陳施氏呼吸者最佳）l 睡眠呼吸暫停綜合癥l 長期酗酒伴呼吸暫停者l 代謝綜合癥并肥胖者l 心腦血管病并高血壓者l 青壯年（2560歲）并性功能低下者第48頁/共58頁家庭無創(chuàng)通氣治療的有效管理方法 家庭無創(chuàng)通氣治療的有效管理體系1、政府支持下以大型綜合醫(yī)院為技術支持2、社區(qū)醫(yī)療中心為基本管理單元3、訓練有素的專業(yè)醫(yī)護人員為實施主體 綜合醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療中心雙向轉診的制度1、需要進行家庭長期通氣的患者出院后直接進入社區(qū)管理 體系2、建立動態(tài)管理檔案3、專業(yè)人員定期隨訪，及時解決患者在家庭無創(chuàng)通氣中遇 到的問題，確?；颊吣軌蜷L期堅持和治療安全有效第49頁/共58頁 近年來，國外有人設計了慢性疾病遠程交互式動態(tài)管理系統(tǒng)?；颊咴诩依媒K端機，通過網(wǎng)絡可以隨