肝硬化上消化道出血的護(hù)理查房

1、肝硬化上消化道出血的護(hù)理查房時(shí)間：2014. 10. 30 地點(diǎn)：感染科病房査房者：尹艷云參加人員：全體護(hù)理人員査房者：今天.咱們對M床王朝初肝鎖化上消化道出血患者進(jìn)行護(hù)理業(yè)務(wù)査房。目的：1、檢査責(zé)任護(hù)士 對患者的評估是否詳細(xì)、護(hù)理問題及護(hù)理措施是否得T: 2、復(fù)習(xí)肝鎖化上消化道出血的相關(guān)知識.重點(diǎn)車 握其急救護(hù)理措施及病情觀察要點(diǎn).提商我們的護(hù)理水平.更好的為患者服務(wù)。下浙我們先去病房了解病 人情況。責(zé)任護(hù)士與患者交流査房者：王伯伯.您好！您昨晚休息的好嗎？今天我們對您入院后的護(hù)理情況進(jìn)行護(hù)理業(yè)務(wù)査房.以便 我們能夠復(fù)習(xí)以往的知識，為您提供更好的護(hù)理服務(wù)，促進(jìn)您早日康復(fù)，時(shí)間不會太長.大約2

2、0-30分鐘. 査房期間如果您有任何不適請您告知我或者搖頭、舉于示總。希望得到您的配合，謝謝！下面就請責(zé)任 護(hù)士報(bào)告病歷情況。責(zé)任護(hù)士：患者王朝初男65歲 因嘔血1小時(shí)余，并頭呆、乏力干2014年10丿J 25日09： 30我院 120以“上消化道出血”急診送入院。査T 36. 5CC P 112次/分R 20次/分BP 95/60mmhg 患者神總 淸楚精神差.査體合作，肝病面容，口腔有血跡.全身皮膚鞏膜輕度黃染。無皮下出血點(diǎn)、蜘蛛痣及皮 疹。雙肺呼吸音稍低，心音正常。腹部膨隆.尚軟，移動性濁音可疑,腸鳴音活躍。雙下肢無明顯水腫。 患者有酒精性肝鎖化病史，多次在我科住院治療。入院后急查血常規(guī)

3、示HB74g/L,給予上消化道出血護(hù)理 常規(guī).禁食.遵醫(yī)囑給予止血、保護(hù)胃粘膜.補(bǔ)液、輸紅細(xì)胞及血漿，維持電解質(zhì)平衡.抗炎等對癥治療。 經(jīng)過5天治療及護(hù)理，現(xiàn)患者一般情況平穩(wěn).未見嘔血及黑便，已進(jìn)冷流質(zhì)飲食c患者住院期間護(hù)理問題 及護(hù)理措施如下：護(hù)理問題（-）:休液不足 與嘔血引起體液丟失過多，液體攝入不足有關(guān)。護(hù)理措施：K迅速建立2條靜脈通路，逍醫(yī)囑快速補(bǔ)充液體，立即配血.做好輸血準(zhǔn)備。2、用遙測心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測呼吸.心率、血壓的波動情況。3、嚴(yán)密觀察頭呆，心悸，四肢厥冷.出汗.旱厥等失血性周囤循環(huán)衰竭癥狀。4、嚴(yán)密觀察病人神忐變化.皮膚和甲床的色澤.肢體是否溫暖和周困靜脈.尤其是頸靜脈充

4、盈情況。5、準(zhǔn)確記錄每天出入雖和嘔血.黑便情況，估計(jì)病人出血雖。6、給予舒適的體位，頭備向一側(cè)，防止窒息的發(fā)生。嘔血后抬導(dǎo)病人漱口，做好口腔護(hù)理。護(hù)理問題（二）：活動無耐力護(hù)理措施：1、提供安靜舒適的環(huán)境2、臥床休息至出血停止,3、和病人制定活動計(jì)劃.與血容量減少有關(guān)。注意保暖。協(xié)助病人日常基本生活。保持充足的睡眠和休息。出血停止后適為室內(nèi)活動，逐漸増加。 逐漸提商活動耐力。護(hù)理問題（三:ifrlWiHj與二型糖尿病血糖控制差有關(guān)護(hù)理措施：1、想者因消化道出血暫禁食.遵醫(yī)呱靜脈輸入胰島素控制血糖°嚴(yán)密監(jiān)測血糖變化，并根據(jù)血糖水平 調(diào)整胰島素的輸入速度。2、醫(yī)呱請內(nèi)分泌科會診.酌愴使用

5、腴島素泵控制血糖水平。3、患者出血停止恢復(fù)進(jìn)食后根據(jù)其活動雖及體垂等I大1素，制定合理的飲食il劃.按時(shí).按雖進(jìn)食。4、做好口腔護(hù)理.保持口腔淸潔預(yù)防感染。5、指導(dǎo)、協(xié)助家屆每天為患者用進(jìn)行溫水擦浴.以保持皮膚清潔。觀察足部皮膚情況.適址運(yùn)動足部, 促進(jìn)血液循環(huán)。每天更換清潔襪子，不穿筒口過緊的襪子.護(hù)理問題（四）：焦慮 與健康受到威脅.擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)護(hù)理措施：1、耐心細(xì)致的講解病人的癥狀.體征和病情發(fā)展，治療過程。2、盡雖主動滿足病人生理.心理需求.減輕病人緊張、不安和恐懼心理。護(hù)理問題（五）：潛在并發(fā)癥 窒息。護(hù)理措施：1、加強(qiáng)觀察生命體征和嘔吐情況。2、保持病人身心兩方面的休息減少交流

6、時(shí)間。3、指導(dǎo)病人在嘔血時(shí).采取側(cè)臥位或仰臥位臉側(cè)向一邊，使嘔吐物易于嘔出，防止窒息。4、病人大址出血時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。5、床邊準(zhǔn)備搶救器械.如負(fù)壓吸引，氣管切開包等。查房者：責(zé)任護(hù)七把該病人的護(hù)理診斷和護(hù)理措施講述的很詳細(xì)具體，因上消化道出血是內(nèi)科急診、Hl 換化的常見并發(fā)癥.也是我科的常見病，所以我們要熟練堂握搶救技術(shù).分秒必爭，下面請哪位說一下對 消化道大出血的急救護(hù)理：護(hù)士甲：1、接急診室或者急救中心電話后立即準(zhǔn)備床單位.盡址安宜病人于搶救室.床旁備好氧氣、心電監(jiān) 護(hù)儀、負(fù)壓吸引裝宜°2、安迓患者平臥位，頭偏向一側(cè)。3、迅速建立靜脈通路，使用靜脈留宜針開放2-3條靜脈通路.

7、同時(shí)遵醫(yī)囑采取血標(biāo)木送化驗(yàn)及交叉 配血.遵醫(yī)囑快速補(bǔ)液.微雖入垂體后葉素等止血劑，口服去甲腎上腺素水等處理措施。4、密切觀察生命體征的變化，尤其是心率、血壓、神吉的變化。出病人突然出現(xiàn)頭暈.心慌、心率 加快、血壓下降，提示有先兆出血發(fā)生，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，組織搶救。嘔血停止后要注總大便的顏色.性 狀.還雯警惕肝性腦病的發(fā)生。5、注總:安撫橋人及家屬的情緒.尤其是患者大雖嘔血時(shí)感到非常恐懼.與患者交流.溝通.安撫患 者情緒，減輕其恐懼感，呱患者勻速呼吸.切勿過度換氣，尤其在嘔血時(shí)不能憋氣.屏氣，防止血液大址 涌入呼吸道造成窒息°査房者：消化道大出血時(shí)，我們應(yīng)立即配合醫(yī)生進(jìn)行搶救.立即通知

8、化驗(yàn)室靜脈采血.配血.給予靜 脈輸血，下面請哪位說一下輸血的注意爭項(xiàng)。護(hù)士乙：K輸血前必須經(jīng)兩人核對無誤方可輸入，要進(jìn)行三查八對。三査：查血液有效期.血液質(zhì)雖、輸血裝宜是否良好。八對：對床號.姓名.住院號.血袋號.血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果.血液種類和劑址。2、嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，輸血不能與靜脈輸液通路。3、血液取回勿震蕩加溫，避免血液成分破壞引起不良反應(yīng)。4、輸入兩個(gè)以上供血者的血液時(shí)，在兩份血液之間輸入生理鹽水.防止發(fā)生反應(yīng)。5、開始輸血時(shí)速度宜慢，觀察15分鐘，無不良反應(yīng)后.將流速涮節(jié)至要求速度。6、輸血袋用后低溫保存24h。7、做好輸血護(hù)理記錄。査房者：咱們在臨床上護(hù)理病人.不僅輸液打針技術(shù)

9、要過碩，?？萍夹g(shù)也要熟練要學(xué)會觀察評估患 者，下面請哪位說一下上消化道出血怎樣判斷出血是否停止及估訃出血址。護(hù)士丙：一 出血是否停止的判斷，有下列跡象者，應(yīng)認(rèn)為有繼續(xù)出血或再出血.須及時(shí)處理o1、反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)増多，糞便稀薄.甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色.黑便轉(zhuǎn)為暗紅色.伴有腸鳴音亢進(jìn)。2、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見改善或經(jīng)短時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化；經(jīng)快速補(bǔ)液輸血中心靜脈壓仍 有波動，稍有穩(wěn)定又再下降。3、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測定與紅細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)持續(xù)升高。久在補(bǔ)液與尿址足夠時(shí)，血尿素氮持續(xù)或再次升商c5、門靜脈島壓患者原有脾臟腫大，再出血后脾縮小，如脾臟腫大不見恢復(fù)者提示可能出血不止。二

10、失血量估計(jì)大便潛血陽性（+）:出血址>5ml：黑便：一般每日出血址在50-70ml嘔血：出血S>250ml出血§>500ml且速度較快時(shí)可出現(xiàn)頭呆.無力、心悸.心動過速、血壓下降等.甚至出現(xiàn)休克。我們在患者大出血時(shí)做好安撫工作.囑患者禁食水.24 h后如不繼續(xù)出血.可遵醫(yī)囑給少雖冷流質(zhì) 易消化的飲食，病情穩(wěn)定后.指導(dǎo)患者要定時(shí)定址.少食藝餐，避免進(jìn)食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物, 同時(shí)要禁煙.酒.濃茶和咖啡。向家屬宣教一些木病的常識使之對治療過程有一定的1解.取得家屬配 合，教會患者及家屬識別早期出血征毀及應(yīng)急措施，出現(xiàn)嘔血或黑便時(shí)應(yīng)臥床休息.保持安靜.減少身 體活動.保持良好的心態(tài)和樂觀精神.正確對待疾病.合理安排生活，增強(qiáng)體質(zhì)，在醫(yī)生抬導(dǎo)下用藥.勿 自用處方.慎重服用某些藥物。査房者：關(guān)于消化道出血的護(hù)理問題及措施了解得差不多下面我想請問一下消化道出血和大出血 的定義?誰來回答一下。護(hù)士?。菏翘享g帶以上的消化道，包括食管.胃.十二指腸或胰膽等病變引起的出血.以及胃空 腸吻合術(shù)后的空腸病變出血。上消化