腹腔鏡外科手術(shù)基本技術(shù)

1、腹腔鏡外科手術(shù)基本技術(shù)一、病人的體位腹腔鏡手術(shù)術(shù)野主要靠病人體位和氣腹來(lái)暴露， 一般原則是變動(dòng)病人的體位抬高靶器官使其周?chē)K器因重力作用而遠(yuǎn)離，從而暴露術(shù)野。上腹部手術(shù)病人需采用頭高腳低位，傾斜 100 200，腸管在重力作用下，移向下腹部盆腔， 術(shù)野暴露與操作， 如腹腔鏡膽囊切除、 膽總管切開(kāi)、胃大部切除、脾切除、肝部分切除等， 根據(jù)手術(shù)所需再行右側(cè)稍上抬或左側(cè)稍上抬的體位。 下腹部手術(shù)病人一般需采用頭低腳高位，手術(shù)臺(tái)向頭側(cè)傾斜 100300，有利于腹內(nèi)內(nèi)臟移至上腹部，盆腔空虛，利于術(shù)野顯露與操作，通常適用于疝修補(bǔ)、闌尾切除術(shù)等。根據(jù)手術(shù)所需再行右側(cè)稍上抬或左側(cè)稍上抬的體位。病人有時(shí)還可以取

2、 Lyold Davis 體位，雙下肢分開(kāi)，膝部稍屈曲，雙腿放在支架上，適于做腹腔鏡直腸癌前切除。 這種體位也適用于行上腹部及甲狀腺的腹腔鏡手術(shù)，術(shù)者站在病人兩腿之間比站在一側(cè)操作起來(lái)更舒適， 助手站在兩側(cè)，便于協(xié)助操作。二、氣腹的建立腹內(nèi)充氣方法的兩種：閉合充氣法和開(kāi)放充氣法。閉合充氣法： 閉合充氣法中氣腹針充氣法是最常用的方法。 穿刺點(diǎn)的選擇原則要求插入腹腔鏡后便于觀察腹腔內(nèi)手術(shù)部位和探查腹內(nèi)其他部位、 穿刺點(diǎn)血管少、穿刺點(diǎn)沒(méi)有與腹壁粘連的腸管。一般多取臍的上緣或下緣為穿刺點(diǎn)。穿刺時(shí)病人仰臥， 用兩把巾鉗在穿刺點(diǎn)的兩側(cè)對(duì)應(yīng)鉗夾筯膜與皮膚， 充分提起腹壁，使腹壁與臟器間有足夠的空間，在穿刺點(diǎn)

3、做一縱行（沿腹白線）或弧形（臍上緣或臍下緣） 做 1cm小切口，用右手拇指和示指輕捏氣腹針， 進(jìn)針時(shí)腕部用力捻動(dòng)插入， 穿破腹膜后有一落空感。 進(jìn)針過(guò)程中不要用力過(guò)猛， 以防針突入腹腔過(guò)深而損傷腸管。要證實(shí)氣腹針有否刺入腹腔， 一是可用注射器抽吸少量水，接上氣腹針，水被吸入，說(shuō)明已刺入腹腔；二是將充氣導(dǎo)管與氣腹針連接好后，低流量充氣，若腹內(nèi)壓在 3mmHg左右，也說(shuō)明已刺入腹腔；三是充氣時(shí)，注意腹部是否均勻?qū)ΨQ膨脹，對(duì)稱說(shuō)明已刺入腹腔，不對(duì)稱則未刺入腹腔。開(kāi)放式充氣法： 開(kāi)放充氣法是在穿刺點(diǎn)做一個(gè)2cm左右的小切口， 并逐層切開(kāi)至切透腹膜，然后用兩把巾鉗在切口兩側(cè)提起腹壁，用 10mm鈍頭套管

4、輕輕插入腹腔后，兩側(cè)縫線打結(jié)，使套管與腹壁固定，同時(shí)也防止氣體漏出，鈍頭套管上也設(shè)置有進(jìn)氣開(kāi)關(guān)。 使用鈍頭套管充氣法可避免意外性腹腔腸管的損傷， 鈍頭套管又稱 Hasson 套管，這種方法因是在直視下放管，比較安全，因此，只要手法正確，幾乎不存在腸損傷的危險(xiǎn)。一般多用于腹內(nèi)有粘連的病人。1/10三、穿刺套管的置管技術(shù)與定位腹腔鏡手術(shù)必須建立入腹通道， 包括觀察鏡通道、 手術(shù)通道以及顯露通道。觀察鏡通道就是供插入腹腔鏡的通道。 手術(shù)通道供插入電凝鉤、 解剖剪、超聲刀、切割器，是操作的主要通道，又稱“主操作孔”。顯露通道供插入無(wú)損傷抓鉗、牽開(kāi)器以牽引暴露操作對(duì)象，又稱“輔助操作孔”。建立入腹通道，

5、首先必須進(jìn)行穿刺套管的插入。穿刺套管的插入： 常用的穿刺套管有三種基本類型： 重復(fù)使用的尖頭穿刺套管、帶安全鞘的一次性穿刺套管、鈍頭穿刺套管。重復(fù)使用的尖頭穿刺套管不帶安全鞘，其尖頭在整個(gè)穿刺過(guò)程中始終外露，使用這種穿刺套管做經(jīng)臍的第一穿刺有損傷腹腔臟器或腹膜后大血管的危險(xiǎn)。 一次性穿刺套管附有安全鞘， 可減少腹腔臟器損傷的機(jī)率。 第一套管多用來(lái)插入腹腔鏡，常在臍周，多采用閉合插管法，置管時(shí)，用兩把布巾鉗分別夾住切口雙側(cè)的皮膚和皮下組織， 并向腹部?jī)蓚?cè)平拉以固定腹壁， 術(shù)者用右手掌頂住套管針錐的掌側(cè)膨大部， 使針錐尖端突出套管前端以便穿刺， 右手示指伸直并放在套管的圖 1 手術(shù)結(jié)束時(shí)直視拔出套

6、管，穿刺口有小出血時(shí)用電凝棒或超聲刀凝固止血2/10圖 2 穿刺口出血明顯時(shí)用腹壁全層縫合止血側(cè)方，以防套管突入腹內(nèi)過(guò)深而損傷腹內(nèi)臟器， 其余四指分別把住套管， 用腕力轉(zhuǎn)動(dòng)和臂力下壓套管， 當(dāng)有 12 次突破感后， 打開(kāi)套管的側(cè)孔或撥除針錐， 如有氣體逸出則證明套管已進(jìn)入腹腔。 估計(jì)腹內(nèi)臟器與腹壁有粘連者， 可采用開(kāi)放進(jìn)腹方法。第二、第三、第四穿刺過(guò)程，由于術(shù)者在腹腔鏡下直視操作，只要操作得當(dāng)，一般不會(huì)有什么危險(xiǎn)。圖 3 美國(guó)科惠公司生產(chǎn)的微創(chuàng)穿刺器不切割斷肌肉，拔出后肌肉復(fù)原無(wú)出血穿刺套管的定位：穿刺套管的定位對(duì)于腹腔鏡手術(shù)的順利與否有很大關(guān)系。穿刺套管的定位不但要有利于手術(shù)， 而且要有隱蔽

7、及美容效果。 應(yīng)注意避開(kāi)腹壁較大神經(jīng)、血管及膀胱等臟器。 穿刺口應(yīng)盡可能作皮膚橫切口， 與皮紋方向一致。第一穿刺套管通常供觀察鏡出入， 其位置多選在臍部。 經(jīng)第一套管置入腹腔內(nèi)的3/10腹腔鏡先做腹腔視診， 根據(jù)視診的結(jié)果， 再?zèng)Q定其它穿刺套管的定位， 具體應(yīng)根據(jù)手術(shù)來(lái)確定。 一般來(lái)說(shuō)，大多數(shù)腹腔鏡手術(shù)把觀察鏡出入套管的位置選在臍部是比較理想的。 如果要從不同視角觀察手術(shù)野時(shí)， 觀察鏡也可轉(zhuǎn)至其它套管進(jìn)入腹腔。手術(shù)器械出入孔盡可能選在觀察鏡出入孔的兩側(cè)， 根據(jù)等分三角原理， 兩操作臂夾角以直角最為理想， 觀察鏡軸應(yīng)正好兩操作臂夾角等分， 這樣有利于術(shù)者在二維圖像上把握方向，操作更為方便四、腹腔

8、鏡的扶持觀察鏡進(jìn)入腹腔時(shí)不應(yīng)太快， 需小心緩慢地進(jìn)入， 定位應(yīng)選在無(wú)關(guān)臟器及器械干擾少的地方，影響視野的腹內(nèi)臟器應(yīng)通過(guò)合適的病人體位或牽開(kāi)器械移開(kāi)，避免干擾手術(shù)野。 攝像頭上設(shè)有精細(xì)的焦距調(diào)節(jié)鈕，可手動(dòng)調(diào)節(jié)。 觀察鏡抵達(dá)手術(shù)部位可獲得一個(gè)近距離圖像， 而拉遠(yuǎn)時(shí)獲得的就是一個(gè)廣角或 “全景”的圖像。觀察鏡在腹腔內(nèi)移動(dòng)應(yīng)緩慢而小心， 移動(dòng)太快了會(huì)使圖像錯(cuò)位、 抖動(dòng)，還會(huì)使手術(shù)組人員產(chǎn)生“暈船癥”樣感覺(jué)。持鏡的手要穩(wěn)，否則圖像就會(huì)上下晃動(dòng)，也會(huì)使人眩暈。觀察鏡面起霧是術(shù)中常遇到的問(wèn)題，原因是腹腔和鏡面的溫度不同，使水汽在鏡面凝集所致，簡(jiǎn)單的處理辦法就是在插入腹腔前先用 50 度熱水加熱鏡子，或用防霧

9、液體涂抹鏡面，可避免觀察鏡面起霧。盡管采用了“冷光源”，光線通過(guò)觀察鏡的導(dǎo)光通道還是會(huì)使鏡頭發(fā)燙，如果將腹腔鏡鏡頭直接對(duì)準(zhǔn)目標(biāo)，鏡頭的高溫有時(shí)可以使手術(shù)巾燃燒起來(lái)，所以持鏡者應(yīng)隨時(shí)了解鏡頭的位置，防止鏡頭過(guò)于緊靠腸管引起腸壁灼傷。五、分離技術(shù)和常規(guī)開(kāi)放手術(shù)一樣，腹腔鏡手術(shù)中分離技術(shù)是手術(shù)中的最基本操作之一，通過(guò)分離把要切除的病變組織與周?chē)恼＝M織分離開(kāi)。 有鈍性分離、銳性分離、電刀分離、超聲刀分離及激光分離、高壓水分離。鈍性分離：鈍性分離通過(guò)用分離鉗將要分離的組織分離， 也可用分離棒甚至沖洗管等進(jìn)行分離。 分離時(shí)應(yīng)盡量從能看出的組織間隙或疏松組織開(kāi)始， 用分離鉗插入間隙進(jìn)行擴(kuò)張， 擴(kuò)張時(shí)用力

10、要適度， 逐漸進(jìn)入，避免撕破相鄰的血管和臟器。銳性分離：腹腔鏡手術(shù)的銳性分離常用長(zhǎng)彎剪刀進(jìn)行。 在無(wú)或少血管的組織可用剪刀分離、 剪開(kāi)，遇有小血管的組織可先用剪刀夾住， 通過(guò)電凝凝固后再剪斷。銳性分離比鈍性分離更精細(xì)，操作時(shí)要精確，要在視野清晰的前提下進(jìn)行，避開(kāi)血管，以免大出血。電刀分離：電刀分離是腹腔鏡外科中最常見(jiàn)的分離方法， 它有凝固血管和切斷組織作用， 大多數(shù)情況下用電鉤分離。 分離時(shí)先薄薄鉤起要分離的組織， 確認(rèn)無(wú)重要的組織結(jié)構(gòu)后再通電電切，切勿大塊組織電灼分離及連續(xù)通電分離或電4/10凝，以免對(duì)周?chē)闹匾M織造成熱燒傷。 如在分離膽囊三角遇到出血時(shí)， 不要連續(xù)或盲目電凝， 要吸干滲血

11、、 術(shù)野清晰及辨清重要結(jié)構(gòu)如膽總管后， 再用間歇電凝或分離。超聲刀分離：超聲刀使腹腔鏡胃腸道等操作比較復(fù)雜的出血量和手術(shù)時(shí)間明顯下降，手術(shù)困難度下降，使其推廣普及成為可能。在目前腔鏡甲狀腺手術(shù)，超聲刀更顯出其無(wú)比的優(yōu)越性。 對(duì)于 2mm以下的小血管，不需要先將血管分離出來(lái)，可以選擇鈍面刀頭及中速檔位，使用剪刀型刀頭一次剪切開(kāi)； 對(duì)于 23mm的較大的動(dòng)靜脈血管， 可采用防波堤技術(shù)： 即在準(zhǔn)備切斷處的血管近側(cè)，先用剪刀型刀頭進(jìn)行凝固但不切斷，反復(fù)進(jìn)行幾次，組織變?yōu)榘咨纱_認(rèn)已經(jīng)使其血管凝固，根據(jù)血管的粗細(xì)決定凝固血管的長(zhǎng)度，血管較粗的凝固較長(zhǎng)，一般可達(dá) 510mm，然后再于擬切斷處凝固切斷血管。

12、在靠近重要結(jié)構(gòu)（如血管、神經(jīng)等）分離時(shí)，超聲刀的功能刀頭面要注意避開(kāi)這些結(jié)構(gòu)并用快速檔切割分離。六、結(jié)扎技術(shù)腹腔鏡手術(shù)和常規(guī)開(kāi)放手術(shù)一樣， 管狀結(jié)構(gòu)如大血管、 膽囊管等需采用結(jié)扎的辦法。結(jié)扎的方式有夾閉法和線扎法。夾閉法：腹腔鏡手術(shù)中最簡(jiǎn)便的結(jié)扎方式是夾閉法， 夾閉法一般只用于小血管和較細(xì)的膽囊管的結(jié)扎。 有金屬夾和生物可吸收夾兩種， 后者價(jià)格較昂貴。 金屬夾有時(shí)會(huì)滑脫， 因而多用雙重夾閉比較穩(wěn)妥。 生物可吸收夾前端有一倒勾， 鉗夾后不易脫落，因而夾一枚就夠了。無(wú)論用哪一種夾子，施夾時(shí)，一定要判斷預(yù)夾閉的結(jié)構(gòu)能夠被完全夾閉， 且?jiàn)A子應(yīng)與預(yù)夾閉結(jié)構(gòu)相互垂直， 勿成斜角。夾閉之前，術(shù)者一定要看清楚

13、夾子的尾端，防止誤夾上預(yù)夾閉結(jié)構(gòu)深面的其它組織。施夾鉗可以是重復(fù)使用的， 每次施夾后都要重新裝夾； 也可是一次性的， 設(shè)有裝夾的“彈匣”，可連續(xù)施夾，但價(jià)格稍貴。施夾鉗可從未端施夾，也可從側(cè)方施夾。線環(huán)結(jié)扎法： Roeder 結(jié)帶有一根可滑動(dòng)的縫線，當(dāng)用線環(huán)結(jié)扎某結(jié)構(gòu)的一端時(shí)，線環(huán)可用導(dǎo)入器進(jìn)入腹腔，這種導(dǎo)入器是一根空心的細(xì)管子，線環(huán)和預(yù)制的 Roeder 結(jié)就放在這根管子里。進(jìn)入腹腔后，線環(huán)伸出導(dǎo)入器，懸在待結(jié)扎的結(jié)構(gòu)上，用抓持鉗穿過(guò)此線環(huán)提起待結(jié)扎的結(jié)構(gòu)， 線環(huán)就輕輕地滑落在結(jié)扎位置上。線結(jié)推棒可用來(lái)推動(dòng) Roeder 結(jié)，線結(jié)一經(jīng)推動(dòng)就會(huì)越來(lái)越小，最后緊緊地套在待結(jié)扎結(jié)構(gòu)上將其扎緊。 把

14、線結(jié)上多余的線剪掉， 去掉導(dǎo)入器后， 可再做第二個(gè)線環(huán)結(jié)扎。 一般需保留的結(jié)構(gòu)殘端要做兩道結(jié)扎， 而欲切除的那一側(cè)未端只需做一道結(jié)扎就夠了。 現(xiàn)已有市售一次性的成套預(yù)制線環(huán)。 多用于腹腔闌尾切除術(shù)及膽囊切除術(shù)。體內(nèi)打結(jié)法：隨著腹腔鏡外科手術(shù)范圍的不斷擴(kuò)大， 原單和靠鈦夾結(jié)扎或體外打結(jié)的方法已顯行得不足夠了， 體內(nèi)打結(jié)則顯得應(yīng)用更廣泛。 體內(nèi)打結(jié)也主要打外科結(jié)，與傳統(tǒng)打法一樣； 與開(kāi)放手術(shù)的打結(jié)不同之處在于， 腹腔鏡手術(shù)中由于立體視覺(jué)變成了平面視覺(jué)， 原靠雙手或傳統(tǒng)持針器打結(jié)變成了長(zhǎng)桿器械遠(yuǎn)距離操作，這就要求腹腔鏡外科醫(yī)生要通過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的訓(xùn)練方能應(yīng)熟練掌握。 打結(jié)需用兩把抓持鉗或持針鉗，結(jié)扎線的短

15、臂置于預(yù)結(jié)扎結(jié)構(gòu)的某一側(cè)， 并處于視野之內(nèi)，5/10左手抓持鉗提起結(jié)扎線的長(zhǎng)臂，右手抓持鉗或持針鉗在結(jié)扎線的長(zhǎng)臂上繞線環(huán)后，再用右手抓持鉗或持針鉗經(jīng)此線環(huán)抓住短臂， 左右抓持鉗拉緊后即打好了第一個(gè)結(jié)。將已轉(zhuǎn)至對(duì)側(cè)的長(zhǎng)臂再繞成線環(huán)短臂穿過(guò)此線環(huán)做成第二個(gè)結(jié)， 重復(fù)此動(dòng)作便可做出一個(gè)三疊結(jié)了。 體內(nèi)打結(jié)， 筆者經(jīng)驗(yàn)是打第一個(gè)結(jié)時(shí)， 右手持針鉗前端 2cm置于左手抓持鉗提起結(jié)扎線的下方繞線環(huán)， 這樣不僅出線易且繞 2 個(gè)線環(huán)時(shí)不容易掉線，從而提高打結(jié)效率。左手抓持鉗提起結(jié)扎線的長(zhǎng)臂，右手持針鉗向左繞一線環(huán)并使偏向右下，右手持針鉗在結(jié)扎線的下面右手持針鉗再向左繞第二線環(huán)右手持針鉗線環(huán)抓住線右側(cè)短臂拉向

16、左上，左手抓持鉗抓線另一端拉向下，拉緊后即打好了第一個(gè)結(jié)6/10完成第一個(gè)結(jié)后，左手抓持鉗右手持針鉗向左繞左手抓持鉗抓線結(jié)右端，右手持針鉗放在線抓住線一圈的上面右手持針鉗抓住線結(jié)的右端右手持針鉗抓住線拉向右， 左手抓持鉗抓住線結(jié)的另一端。 相互拉緊后即完成第二個(gè)結(jié)圖 4：體內(nèi)打結(jié)法圖解七、縫合技術(shù)和體內(nèi)打結(jié)法一樣，隨著腹腔鏡外科手術(shù)范圍的不斷擴(kuò)大腹腔鏡下縫合技術(shù)也顯得相當(dāng)重要。 初學(xué)者在進(jìn)行臨床腹腔鏡手術(shù)縫合之前， 應(yīng)先摸擬訓(xùn)練設(shè)備下作反復(fù)的練習(xí)。間斷縫合：縫合前，用持針器抓住眼后的縫線，不要夾住縫針，使其可活動(dòng)自如，根據(jù)針彎度直徑的大小，如果針彎度直徑偏大，可把的縫針稍扳直，然后順著 10m

17、m或 5mm套管縱向滑入，這樣縫針就會(huì)跟著縫線進(jìn)入腹腔。縫針到達(dá)縫合部位后， 先用左手抓持鉗夾住針， 再用右手的針持夾在針體的中段，使針尖朝上，左手用無(wú)創(chuàng)抓鉗抓住欲縫合的組織的邊緣， 使其有一定張力，便于進(jìn)針，針尖以適當(dāng)?shù)慕嵌却倘脒M(jìn)針點(diǎn)， 右手腕按順時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)， 將針穿過(guò)7/10組織，在適當(dāng)?shù)某鲠橖c(diǎn)穿出，再用左手抓持鉗抓住針尖，撥出針。撥出的縫針要放在附近可看得見(jiàn)的地方， 以免尋不到針。 將針上的縫線漸次拉出組織， 直到可以做體內(nèi)打結(jié)時(shí)為止， 按上一節(jié)所述的方法進(jìn)行體內(nèi)打結(jié)， 多余的線頭剪斷后連同縫針一起移出。注意針移出套管時(shí)，持針器也必須夾住針眼后的縫線移出。連續(xù)縫合：連續(xù)縫合的第一針與間

18、斷縫合是一樣的， 如果有三個(gè)操作孔， 助手可以使用一把抓鉗幫助拉緊縫合線，防止縫合線不緊；如果只有兩個(gè)操作孔，在縫合中間，將連續(xù)縫合線拉緊后可以暫時(shí)用一枚鈦夾將縫合線夾住， 防止縫合線不緊，再繼續(xù)進(jìn)行縫合， 待縫合結(jié)束打結(jié)完成后再將鈦夾拿去。 連續(xù)縫合結(jié)束時(shí)的體內(nèi)打結(jié)手法和間斷縫合時(shí)相同。 也可在連續(xù)縫合結(jié)束時(shí)， 未端夾一枚鈦夾或者可吸收夾固定縫合線。八、切割、吻合與釘合技術(shù)腹腔鏡手術(shù)中， 胃腸等的切除吻合及疝的修補(bǔ)操作等， 不再是應(yīng)用手術(shù)刀及絲線進(jìn)行，而是要應(yīng)用腹腔鏡的特殊器械： 切割吻合器與釘合器。 切割吻合器有兩種，一種是線型切割吻合器，一種是環(huán)形切割吻合器。線型切割吻合器釘合法： 切割

19、組織時(shí)，切割吻合器的長(zhǎng)度應(yīng)足以橫跨預(yù)切斷的組織，閉合的兩爪未端應(yīng)超出該組織一小部分， 以確保充分的切割和釘合。 如果因組織太厚或切割吻合器太短而無(wú)法做到這一點(diǎn)， 應(yīng)越過(guò)已釘合的部分再次擊發(fā)釘合。釘合時(shí)切割吻合器要與腸管相互垂直。 若只是釘合而不切除組織， 則必須在釘合前先取出中間的那把刀刃。圓形吻合器釘合法： 圓形吻合器多用于空腔臟器之間的吻合， 如直腸癌前切除、胃切除、胃減容術(shù)等。它有一個(gè)可拆開(kāi)的頭部，能導(dǎo)入切斷部位的近端，以荷包縫合定位， 切割吻合器的主體插入后與頭部對(duì)合， 擊發(fā)后打出兩排釘子， 并切掉一小圈組織，完成吻合。器械頭外徑一般有 20mm、25 mm、 29 mm、31mm、33 mm供選擇。疝修補(bǔ)釘合器釘合法： 腹腔鏡疝修補(bǔ)釘合器是腹腔鏡疝修補(bǔ)的主要器械。 一般釘在骨骼（如恥骨結(jié)節(jié)）及韌帶（如 cooper 韌帶）上較為牢固，釘在疏松組織上則效果差些。行疝修補(bǔ)術(shù)時(shí)，應(yīng)注意避開(kāi)腹壁下血管、髂血管和神經(jīng)。如果釘?shù)窖苌希?會(huì)引起難于控制的出血。 損傷生殖股神經(jīng)， 可引起疝修補(bǔ)術(shù)后神經(jīng)痛。九、手術(shù)標(biāo)本的取出結(jié)石的取出： 膽囊切下后可用抓持鉗夾住膽囊頸部， 和 10mm套管一起撥出，部分膽囊露出體外后， 去掉套管和抓持鉗， 膽囊頸部用普通血管鉗夾住后用剪刀剪開(kāi)，用吸引器吸凈膽汁，如果結(jié)石不大，則可直接取出膽囊；如果結(jié)石較大，則要借助取石鉗