中國感染性休克指南

1、中國嚴(yán)重膿毒癥中國嚴(yán)重膿毒癥/ /膿毒性休克營膿毒性休克營養(yǎng)治療指南（養(yǎng)治療指南（20142014）概概 念念 膿毒癥膿毒癥(sepsis(sepsis）：明確或可疑的感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合）：明確或可疑的感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合癥癥 嚴(yán)重膿毒癥（嚴(yán)重膿毒癥（severe sepsis severe sepsis ）：指膿毒癥伴有器官功能障礙）：指膿毒癥伴有器官功能障礙或組織灌注不良或組織灌注不良 組織灌注不良：膿毒性休克、乳酸升高或少尿組織灌注不良：膿毒性休克、乳酸升高或少尿 膿毒性休克（膿毒性休克（septic sepsisseptic sepsis）：充分液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓）：

2、充分液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓 全身炎癥反應(yīng)綜合癥（全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRSSIRS）：是因感染或非感染因素引起機）：是因感染或非感染因素引起機體失控自我持續(xù)放大和自我破壞的全身性炎癥反應(yīng)體失控自我持續(xù)放大和自我破壞的全身性炎癥反應(yīng) SIRS體溫體溫3838或或3636 心率心率9090次次/ /分分 呼吸頻率呼吸頻率2020次次/ /分或過度通氣分或過度通氣PaCOPaCO 32mmHg 32mmHg WBCWBC1212109/L 109/L 或或4 4109/L109/L或幼粒細胞或幼粒細胞10% 10% 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克 ：膿毒癥伴由其導(dǎo)致

3、的器官功能障：膿毒癥伴由其導(dǎo)致的器官功能障礙和礙和/ /或組織灌注不足，滿足下述任意一項：或組織灌注不足，滿足下述任意一項： 膿毒癥所致低血壓膿毒癥所致低血壓SAP 90 mmHgSAP 40mmHg,MAP 40mmHg,MAP 1mmol/l 1mmol/l 進行足夠的液體復(fù)蘇，尿量仍進行足夠的液體復(fù)蘇，尿量仍0.5 ml/ kg /h 0.5 ml/ kg /h 至少至少2h2h 非肺炎所致急性肺損傷且氧合指數(shù)非肺炎所致急性肺損傷且氧合指數(shù)250mmHg250mmHg 肺炎所致急性肺損傷且氧合指數(shù)肺炎所致急性肺損傷且氧合指數(shù) 200mmHg 176.8mol/L 176.8mol/L 膽

4、紅素膽紅素 34.2mmol/L 34.2mmol/L PLT PLT 1.5) 1.5)證證 據(jù)據(jù) 等等 級級A A 隨機對照研究隨機對照研究B B 降級的隨機對照研究或升級的非隨機降級的隨機對照研究或升級的非隨機 對照研究對照研究C C 非隨機對照研究非隨機對照研究D D 個案報告或?qū)＜乙庖妭€案報告或?qū)＜乙庖娡仆?薦薦 程程 度度1 1 強強 （recommend recommend ）2 2 弱弱 （suggest suggest ）內(nèi)內(nèi) 容容 初始復(fù)蘇初始復(fù)蘇 液體與液體的反應(yīng)性液體與液體的反應(yīng)性 碳酸氫鈉碳酸氫鈉 血制品血制品 縮血管藥物縮血管藥物 正性肌力藥物正性肌力藥物 受體阻滯

5、劑受體阻滯劑 感染感染 機械通氣機械通氣 鎮(zhèn)靜與肌松鎮(zhèn)靜與肌松 免疫調(diào)理免疫調(diào)理 深靜脈血栓預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防 營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)支持治療 血糖管理血糖管理 持續(xù)性腎臟替代治療持續(xù)性腎臟替代治療 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 應(yīng)激性潰瘍應(yīng)激性潰瘍 中醫(yī)中藥治療中醫(yī)中藥治療初始復(fù)蘇初始復(fù)蘇 早期目標(biāo)導(dǎo)向的液體復(fù)蘇（早期目標(biāo)導(dǎo)向的液體復(fù)蘇（EGDTEGDT） 前前6 6小時的液體復(fù)蘇目標(biāo)小時的液體復(fù)蘇目標(biāo) （ 1 B 1 B ） 中心靜脈壓中心靜脈壓 8-12mmHg8-12mmHg 平均動脈壓平均動脈壓65mmHg65mmHg 尿量尿量 0.5 mL 0.5 mL kg kg-1-1 h h -1-1 中

6、心靜脈或混合靜脈血氧飽和度中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度70%70%或或65%65%初始復(fù)蘇初始復(fù)蘇l推薦在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復(fù)蘇過程中，推薦在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復(fù)蘇過程中，乳酸和乳酸清除率可作為乳酸和乳酸清除率可作為判斷預(yù)后判斷預(yù)后的指標(biāo)的指標(biāo) (1 D ) (1 D ) lEGDTEGDT可降低短期病死率，對遠期病死率影響不大可降低短期病死率，對遠期病死率影響不大 首選復(fù)蘇液體為晶體液首選復(fù)蘇液體為晶體液(1B)(1B) 不建議使用羥乙基淀粉進行膿毒性休克的液體復(fù)蘇不建議使用羥乙基淀粉進行膿毒性休克的液體復(fù)蘇(2B)(2B)（可增加腎損傷機率）（可增加腎損傷機率） 可

7、考慮聯(lián)合應(yīng)用白蛋白可考慮聯(lián)合應(yīng)用白蛋白(2B)(2B)（可降低液體的正平衡量）（可降低液體的正平衡量） 可考慮使用限氯晶體液復(fù)蘇（減少稀釋性高氯性酸中毒可考慮使用限氯晶體液復(fù)蘇（減少稀釋性高氯性酸中毒發(fā)生）發(fā)生）液體與液體反應(yīng)性液體與液體反應(yīng)性 對無自主呼吸和心律失常、非小潮氣量通氣的患者，可對無自主呼吸和心律失常、非小潮氣量通氣的患者，可選用脈壓變異選用脈壓變異(PPV)(PPV)、每搏量變異、每搏量變異(SVV)(SVV)作為患者液體反作為患者液體反應(yīng)性的判斷指標(biāo)應(yīng)性的判斷指標(biāo) 機械通氣、自主呼吸或心律失常患者，可選用被動抬腿機械通氣、自主呼吸或心律失?；颊撸蛇x用被動抬腿試驗試驗(PLR

8、)(PLR)預(yù)測患者的液體反應(yīng)性預(yù)測患者的液體反應(yīng)性液體與液體反應(yīng)性液體與液體反應(yīng)性碳酸氫鈉碳酸氫鈉 由低灌注引起的高乳酸血癥，當(dāng)由低灌注引起的高乳酸血癥，當(dāng)pHpH值值7.157.15時，時，不建議使用碳酸氫鹽來改善血流動力學(xué)狀態(tài)或減不建議使用碳酸氫鹽來改善血流動力學(xué)狀態(tài)或減少血管活性藥物的使用少血管活性藥物的使用(2B) (2B) 血制品血制品 建議對無組織灌注不足，且無心肌缺血、重度低氧血建議對無組織灌注不足，且無心肌缺血、重度低氧血癥或急性出血的患者，可在癥或急性出血的患者，可在Hb70 g/LHb70 g/L時輸注紅細胞，時輸注紅細胞，使使HbHb維持在維持在707090 g/L(2

9、B)90 g/L(2B) 對無出血或無計劃進行有創(chuàng)操作，不建議預(yù)防性輸注對無出血或無計劃進行有創(chuàng)操作，不建議預(yù)防性輸注新鮮冰凍血漿新鮮冰凍血漿(2D)(2D)血制品血制品 當(dāng)嚴(yán)重膿毒癥患者當(dāng)嚴(yán)重膿毒癥患者PLT10PLT10109/L109/L且不存在明顯出且不存在明顯出血，以及當(dāng)血，以及當(dāng)PLT20PLT20109/L109/L并有明顯出血風(fēng)險時，并有明顯出血風(fēng)險時，建議預(yù)防性輸注血小板。當(dāng)存在活動性出血或需進行建議預(yù)防性輸注血小板。當(dāng)存在活動性出血或需進行手術(shù)、有創(chuàng)操作的患者手術(shù)、有創(chuàng)操作的患者PLT50PLT50109/L(2D)109/L(2D)縮血管藥物縮血管藥物 初始目標(biāo)平均動脈壓

10、應(yīng)初始目標(biāo)平均動脈壓應(yīng)65mmHg 65mmHg （1C1C） 首選去甲腎上腺素首選去甲腎上腺素 （1C1C）（室性心律失常發(fā)生率低）（室性心律失常發(fā)生率低） 快速性心律失常風(fēng)險低或心動過緩，用多巴胺快速性心律失常風(fēng)險低或心動過緩，用多巴胺(2C)(2C) 不推薦將低劑量多巴胺作為腎臟保護藥物不推薦將低劑量多巴胺作為腎臟保護藥物(1A)(1A) 可用腎上腺素聯(lián)合或替代去甲腎維持血壓（可用腎上腺素聯(lián)合或替代去甲腎維持血壓（2B)2B) 使用縮血管藥物者，條件允許下盡快置入動脈導(dǎo)管監(jiān)測使用縮血管藥物者，條件允許下盡快置入動脈導(dǎo)管監(jiān)測血壓血壓縮血管藥物縮血管藥物 在去甲腎基礎(chǔ)上加用小劑量血管加壓素來

11、升高在去甲腎基礎(chǔ)上加用小劑量血管加壓素來升高MAPMAP或減少去或減少去甲腎用量甲腎用量(2B)(2B)；當(dāng)其他縮血管藥物未達到足夠的；當(dāng)其他縮血管藥物未達到足夠的MAPMAP，可用，可用較大劑量的血管加壓素用于挽救治療較大劑量的血管加壓素用于挽救治療 不建議使用苯腎上腺素治療膿毒性休克，除外下述情況：不建議使用苯腎上腺素治療膿毒性休克，除外下述情況：(1)(1)應(yīng)用去甲腎引起嚴(yán)重心律失常；應(yīng)用去甲腎引起嚴(yán)重心律失常；(2)(2)持續(xù)的高心輸出量和低持續(xù)的高心輸出量和低血壓；血壓；(3)(3)當(dāng)正性肌力藥當(dāng)正性肌力藥/ /縮血管藥物與小劑量血管加壓素聯(lián)縮血管藥物與小劑量血管加壓素聯(lián)合應(yīng)用仍未能

12、達到目標(biāo)合應(yīng)用仍未能達到目標(biāo)MAPMAP時，用苯腎上腺素進行挽救治療時，用苯腎上腺素進行挽救治療(2C) (2C) （可減少每搏量）（可減少每搏量）正性肌力藥正性肌力藥 心功能不全或盡管已取得了充足的血容量和足夠的心功能不全或盡管已取得了充足的血容量和足夠的MAPMAP仍仍出現(xiàn)灌注不足征象，建議輸注多巴酚丁胺出現(xiàn)灌注不足征象，建議輸注多巴酚丁胺(2C)(2C) 如達到充足的液體復(fù)蘇和足夠的如達到充足的液體復(fù)蘇和足夠的MAPMAP，COCO仍低，可考慮使仍低，可考慮使用左西孟旦用左西孟旦(2C)(2C)（鈣增敏劑，可提高（鈣增敏劑，可提高SVSV、COCO和心指數(shù)，心和心指數(shù)，心率和心肌耗氧不增

13、加）率和心肌耗氧不增加） 不推薦使心指數(shù)達到超常水平不推薦使心指數(shù)達到超常水平(1B)(1B)受體阻滯劑受體阻滯劑 如果充足的液體復(fù)蘇后如果充足的液體復(fù)蘇后COCO不低、心率較快可考慮不低、心率較快可考慮使用短效使用短效受體阻滯劑受體阻滯劑 感感 染染 對有潛在感染的重癥患者行常規(guī)膿毒癥篩查對有潛在感染的重癥患者行常規(guī)膿毒癥篩查 (2C) (2C) 抗菌藥前，留取標(biāo)本進行需、厭氧瓶培養(yǎng)或特殊的培養(yǎng)抗菌藥前，留取標(biāo)本進行需、厭氧瓶培養(yǎng)或特殊的培養(yǎng)(1C)(1C) 涉及真菌時，涉及真菌時，G G試驗試驗(2B)(2B)和和/ /或或GMGM試驗和抗甘露聚糖抗體檢測試驗和抗甘露聚糖抗體檢測(2C)(

14、2C) 用用PCTPCT早期診斷早期診斷(2B)(2B) 明確診斷者明確診斷者1 h1 h內(nèi)開始使用有效的靜脈抗菌藥內(nèi)開始使用有效的靜脈抗菌藥 (1C) (1C)感感 染染 初始經(jīng)驗性治療覆蓋所有可能致病菌，單藥或多藥聯(lián)合初始經(jīng)驗性治療覆蓋所有可能致病菌，單藥或多藥聯(lián)合(1B)(1B) 有明確病原學(xué)依據(jù)，考慮降階梯治療有明確病原學(xué)依據(jù)，考慮降階梯治療(1D)(1D) 低水平的低水平的PCTPCT可作為停用抗菌藥物的參考可作為停用抗菌藥物的參考(2C)(2C) 療程一般為療程一般為7 710 d(2C)10 d(2C) 流感病毒引起的盡早進行抗病毒治療流感病毒引起的盡早進行抗病毒治療 對可能有特

15、定感染源者，盡快明確感染源，采取措施對可能有特定感染源者，盡快明確感染源，采取措施(2C)(2C)機械通氣機械通氣 小潮氣量：小潮氣量：6ml/Kg 6ml/Kg （1B1B） 平臺壓平臺壓30cmH30cmH2 2O O （2B2B） 設(shè)定設(shè)定PEEPPEEP防止呼氣末肺泡塌陷（防止呼氣末肺泡塌陷（1C1C） 俯臥位通氣尤其是俯臥位通氣尤其是PaO2/FiO2 100mmHgPaO2/FiO2 100mmHg（2B2B） 輕度輕度ARDSARDS試用無創(chuàng)通氣（試用無創(chuàng)通氣（2C2C） 高頻震蕩通氣不能改善病死率高頻震蕩通氣不能改善病死率(2A)(2A) 無組織低灌注時，限制性液體治療（無組織

16、低灌注時，限制性液體治療（2C2C）膿毒癥導(dǎo)致的膿毒癥導(dǎo)致的ARDS鎮(zhèn)靜與肌松鎮(zhèn)靜與肌松 機械通氣者采用程序化鎮(zhèn)靜治療（機械通氣者采用程序化鎮(zhèn)靜治療（2A2A） 膿毒癥所致嚴(yán)重膿毒癥所致嚴(yán)重ARDSARDS可早期短療程可早期短療程(48 h)(48 h)應(yīng)用應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑神經(jīng)肌肉阻滯劑(2C)(2C)免疫調(diào)理免疫調(diào)理 不建議嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克的成人患者常不建議嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克的成人患者常規(guī)靜脈注射免疫球蛋白規(guī)靜脈注射免疫球蛋白(2B) (2B) 深靜脈血栓預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防 無禁忌證的情況下，應(yīng)用肝素進行深靜脈血栓的無禁忌證的情況下，應(yīng)用肝素進行深靜脈血栓的預(yù)防預(yù)防(2B) (2

17、B) 營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)支持治療 存在存在“營養(yǎng)風(fēng)險營養(yǎng)風(fēng)險”（NRS2002NRS2002法法33分）分） 預(yù)計患者持續(xù)預(yù)計患者持續(xù)5 57 7天不能正常進食天不能正常進食 復(fù)蘇后血流動力學(xué)穩(wěn)定者盡早開始營養(yǎng)支持復(fù)蘇后血流動力學(xué)穩(wěn)定者盡早開始營養(yǎng)支持(48h(48h內(nèi)內(nèi)) )，首選，首選腸內(nèi)營養(yǎng)。小劑量血管活性藥物不是使用早期腸內(nèi)營養(yǎng)的禁腸內(nèi)營養(yǎng)。小劑量血管活性藥物不是使用早期腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌證忌證(2C)(2C) 存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者，早期應(yīng)避免過度喂養(yǎng)，采用允許性低存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者，早期應(yīng)避免過度喂養(yǎng)，采用允許性低熱卡熱卡/ /漸進性喂養(yǎng)的非全量喂養(yǎng)，以漸進性喂養(yǎng)的非全量喂養(yǎng)，以202025

18、kcal/kg25kcal/kg為目標(biāo)，為目標(biāo)，蛋白蛋白1.2-1.5g 1.2-1.5g kg kg-1-1 d d -1-1(2C)(2C)營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)支持治療 腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)3 35d5d不能達到目標(biāo)量的不能達到目標(biāo)量的50%50%，添加補充性腸外營，添加補充性腸外營養(yǎng)養(yǎng)(2C)(2C) 對膿毒性休克患者不推薦使用谷氨酰胺；對膿毒性休克患者不推薦使用谷氨酰胺； 應(yīng)用含魚油的脂肪乳能縮短膿毒癥合并應(yīng)用含魚油的脂肪乳能縮短膿毒癥合并ARDSARDS患者機械通氣患者機械通氣和和ICUICU住院時間，但對病死率并無影響住院時間，但對病死率并無影響(2C)(2C)血糖管理血糖管理 伴有高血糖

19、的嚴(yán)重膿毒癥患者，應(yīng)控制血糖伴有高血糖的嚴(yán)重膿毒癥患者，應(yīng)控制血糖10 mmol/L10 mmol/L，采用規(guī)范化血糖管理方案采用規(guī)范化血糖管理方案(1A)(1A) 每每1-21-2小時測定血糖，直到血糖水平和胰島素輸注量均達穩(wěn)小時測定血糖，直到血糖水平和胰島素輸注量均達穩(wěn)定狀態(tài)，每定狀態(tài)，每4 4小時監(jiān)測血糖小時監(jiān)測血糖 持續(xù)性腎臟替代治療（持續(xù)性腎臟替代治療（CRRTCRRT） 建議膿毒癥合并腎衰的患者，如需腎臟替代治療，建議膿毒癥合并腎衰的患者，如需腎臟替代治療，應(yīng)采用持續(xù)血液凈化（應(yīng)采用持續(xù)血液凈化（CRRTCRRT）(2D)(2D) 不建議使用高容量血液濾過不建議使用高容量血液濾過(