急性闌尾炎診斷和治療

1、急性闌尾炎急性闌尾炎是最常見的外科急癥，發(fā)病率為 4-6%，80%以上患者 5-35歲，如能早期診斷，及時(shí)治療，病人恢復(fù)較快，反之可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至可造成死亡。急性闌尾炎病因不太清楚，根據(jù)病理變化過程，可分為：?jiǎn)渭冃?、化膿性和壞疽性三型。診斷診斷急性闌尾炎最重要的方法是采集病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。典型的癥狀是轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛或右下腹疼痛，右下腹壓痛是最重要和持續(xù)的體征，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高也同樣重要，通常在 11-13×109/L，伴核左移，盡管在老年病人中，白細(xì)胞計(jì)數(shù)偶可正常，但核左移可提示存在感染。尿檢查也很重要，發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞或白細(xì)胞，提示其他原因引起右下腹疼痛，如尿結(jié)石、尿路

2、感染。一、癥狀1.腹痛：約 70-80% 的患者早期有全腹、上腹或臍周疼痛，數(shù)小時(shí)至十余小時(shí)后，腹痛轉(zhuǎn)移并固定于右下腹，這種轉(zhuǎn)移性腹痛對(duì)診斷有重要意義。少數(shù)病人開始即為右下腹痛。疼痛為持續(xù)性鈍痛，逐漸加重，亦可間有絞痛，活動(dòng)或咳嗽時(shí)可使疼痛加重。2.惡心、嘔吐：多數(shù)有惡心，少數(shù)有嘔吐，但次數(shù)不多。3.全身癥狀：?jiǎn)渭冃躁@尾炎無發(fā)熱或僅有輕度發(fā)熱，體溫在 38以下，而化膿性闌尾炎或壞疽性者，則體溫可有明顯升高，且常有乏力、口渴、出汗等。二、體征1. 壓痛：炎癥未超出闌尾本身以前，患者均有右下腹固定壓痛點(diǎn)，常見為麥?zhǔn)希?McBurney）點(diǎn)，即臍至右側(cè)髂前上棘連線的中外1/3 交界處。2.腹肌緊張：

3、檢查者的手應(yīng)溫暖并輕柔地進(jìn)行觸診，先從左腹開始，逐漸轉(zhuǎn)到右下腹，進(jìn)行比較，明顯的腹肌緊張說明炎癥已累及腹膜。3.反跳痛（ Blumberg 征）：用手緩慢深壓病變部位，然后突然放開引起該部位劇烈疼痛，稱為反跳痛。壓痛、肌緊張和反跳痛稱為腹膜刺激征，根據(jù)腹膜炎癥的輕重，可出現(xiàn)局部或全腹的壓痛、肌緊張和反跳痛，并可由此來鑒別急性闌尾炎的臨床類型。4.協(xié)助診斷的幾種類型：（1）結(jié)腸充氣試驗(yàn)（ Rovsing 征）：用手壓迫左下腹降結(jié)腸并逐漸向近側(cè)移動(dòng)，使氣體充向盲腸和闌尾，如闌尾有炎癥時(shí)，可引起右下腹疼痛。（2）腰大肌試驗(yàn)：左側(cè)臥，使右下肢向后伸，如引起右下腹疼痛則為陽(yáng)性，多出現(xiàn)在闌尾位置較深進(jìn)。（

4、3）閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)：仰臥，右腿屈曲并內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)時(shí)，引起右下腹疼痛為陽(yáng)性，說明闌尾位置較低，靠近閉孔內(nèi)肌。（4）直腸指診：為一不可省略的檢查方法，當(dāng)闌尾位置較低達(dá)盆腔時(shí)，早期即可在直腸前壁右側(cè)有壓痛，晚期當(dāng)有炎性腫塊或盆腔積膿時(shí)，?？捎|及具有壓痛的腫塊。三、實(shí)驗(yàn)室檢查1.白細(xì)胞總數(shù)可升高，中性多核白細(xì)胞亦有不同程度的增多，但在早期病倒，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可正常。2.尿液檢查一般正常，但在盲腸后位的闌尾炎，炎癥刺激輸尿管時(shí)，尿沉渣可出現(xiàn)紅細(xì)胞。四、特殊器械檢查1.X 線檢查：腹平片有時(shí)可發(fā)現(xiàn)右下腹鈣化的糞石或異物，小腸非特異性積氣，右側(cè)腰大肌邊緣消失或盲腸擴(kuò)大，但無特異性價(jià)值。除非懷疑盲腸腫塊或憩室，通常不

5、作鋇劑灌腸檢查，闌尾未見鋇劑充盈可提示急性闌尾炎，對(duì)于兒童或老年人更有價(jià)值。2.超聲檢查：對(duì)診斷增粗的闌尾或闌尾膿腫，鑒別輸卵管或卵巢疾病有幫助。然而，大多數(shù)情況，沒有必要做這些檢查，術(shù)前診斷闌尾炎主要依據(jù)病史、體格檢查和白細(xì)胞升高。鑒別診斷急性闌尾炎根據(jù)所出現(xiàn)的典型癥狀、體征，診斷并不困難，對(duì)于癥狀不典型或已發(fā)生并發(fā)癥時(shí)，診斷常不容易，須與下列疾病加以鑒別。急性闌尾炎鑒別診斷表病名與闌尾炎相似點(diǎn)鑒別點(diǎn)胃、十二指腸潰疼痛與闌尾炎相似，多突然發(fā)病，過去有潰瘍病史，多瘍穿孔當(dāng)內(nèi)容物積聚右髂窩在上腹部疼痛，壓痛及肌緊張明時(shí)，有右下腹固定性顯，常伴有休克。 X 線檢查見膈下疼痛有游離氣體。右輸尿管結(jié)石

6、常有右下腹疼痛和壓疼痛為絞痛性，向腹股溝、會(huì)陰及痛，并伴有惡心、嘔大腿根部放射，尿內(nèi)查到紅細(xì)胞。 X吐線攝片可見到結(jié)石陰影。急性輸卵管炎右下腹可有疼痛和壓無轉(zhuǎn)移性右下腹痛，無消化道癥痛狀，于輸卵管區(qū)有明顯壓痛。陰道檢查輸卵管處觸痛，子宮頸口有膿性分泌物。子宮外孕破裂有右下腹痛及肌緊張有早孕史，無轉(zhuǎn)移性右下腹痛，有內(nèi)出血征象，陰道后穹隆穿刺可抽出血液。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)可有右下腹痛及壓痛突然發(fā)生的陣發(fā)性腹痛，無轉(zhuǎn)移性痛，右下腹可觸及腫塊。右下葉肺炎或右早期即可有右側(cè)腹多有呼吸道感染史，發(fā)熱、咳嗽或側(cè)胸膜炎痛，且有時(shí)可有肌緊呼吸困難。肺部聽診右側(cè)呼吸音張低，可有羅音或胸膜摩擦音。腹部壓痛不明顯，不局限

7、于右下腹，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高， X 線檢查：肺部有炎癥變化。急性腸系膜淋巴體溫高，右下腹可有兒童多見，常有呼吸道癥狀，無轉(zhuǎn)結(jié)炎疼痛，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增移性右下腹痛，右下腹壓痛范圍廣高。泛，有時(shí)可觸及腫大而壓痛的淋巴結(jié)。治療一、手術(shù)治療1.手術(shù)指征（1）壞疽性闌尾炎伴闌尾穿孔。（2）小兒由于病史詢問不清，易被誤診，且由于解剖生理因素，闌尾易發(fā)生穿孔，穿孔后炎癥易擴(kuò)散，故應(yīng)早期手術(shù)。（3）老年病人多有動(dòng)脈硬化，闌尾易壞疽。（4）妊娠期化膿性闌尾炎。（5）有反復(fù)多次的闌尾炎發(fā)作史者。（6）擬診闌尾炎，但又不能完全排除其他急需手術(shù)的腹部疾病時(shí)。2.手術(shù)方法：一般采用闌尾切除術(shù)，闌尾切除術(shù)是最常見的外科急診手術(shù)，

8、膿液多時(shí)應(yīng)同時(shí)引流腹腔。二、非手術(shù)治療單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎早期以及病人因其他情況不能耐受手術(shù)。1.體位：一般平臥即可，對(duì)并發(fā)腹膜炎者，應(yīng)采取半臥位。2.飲食：視病情而定，疼痛較輕者可進(jìn)流質(zhì)飲食，較重者或有明顯腹膜炎征象時(shí)應(yīng)禁食，并予靜脈輸液。3.應(yīng)用抗生素。4.中藥：清熱解毒、行氣活血、通里攻下和祛痰排膿。常用的方劑有：闌尾化瘀湯、大黃牡丹皮湯。5.針刺療法：針刺足三里或闌尾穴及阿是穴，每日2次，每次留針 20-30 分鐘，病重者加合谷，嘔吐時(shí)加內(nèi)關(guān)，腹脹者加天樞，高熱者加曲池。6.局部熱敷及外用藥：右下腹用熱水袋（不可過熱）熱敷或太陽(yáng)燈照射，有促使炎癥25吸收和減輕疼痛的功效。局部藥物外敷亦具有同樣效果。常用者有消炎散：虎杖或黃柏克、煅石膏 30 克、冰片 2 克共研細(xì)末，用時(shí)以醋或水調(diào)成糊狀，敷于患