中醫(yī)藥治療糖尿病腎病近況

1、中醫(yī)藥治療糖尿病腎病近況            【關(guān)鍵詞】  糖尿病腎病;中醫(yī)療法;綜述    糖尿病腎病(DN)一般指糖尿病性腎小球硬化癥,是糖尿病主要的慢性微血管并發(fā)癥之一,其基本病理改變是指腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚和系膜區(qū)擴(kuò)張及進(jìn)一步發(fā)展形成的彌漫性腎小球間與結(jié)節(jié)性腎小球硬化。其發(fā)病率及病死率均較高,西方國(guó)家DN是終末期腎功能不全的第一位原因,我國(guó)DN占終末期腎功能衰竭(ESRF)患者的5%,約40%的糖尿病患者最終進(jìn)展

2、為腎病1。因此,DN已成為醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)、難點(diǎn)。由于西藥在治療上有一定的局限性和不良反應(yīng),因此,中醫(yī)學(xué)在DN治療中發(fā)揮的作用也越來越受到關(guān)注,并取得一定進(jìn)展,現(xiàn)綜述如下。1 辨證論治2007年,中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì)制定了糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行方案),將DN本證分為4型,即陰虛燥熱證、氣陰兩虛證、脾腎氣虛證、陰陽兩虛證;標(biāo)證分3型,即濕證、瘀證、痰瘀證。但臨床上,醫(yī)家常根據(jù)實(shí)際情況,分為不同的證型進(jìn)行論治。林氏2參照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分期將DN分為8型：肺胃兩虛型,方用補(bǔ)肺湯合益胃湯加減;心脾兩虛型,方宜人參歸脾湯加減;脾腎氣虛型,方選六君子湯合六味地黃湯;肝腎陰虛型,方用杞菊地黃

3、湯加減;脾陽不振型,方選實(shí)脾飲;腎陽虛虧型,方采真武湯合黑錫丹加減;脾腎陽竭、濁毒水泛型,方用溫脾湯合大黃附子湯加減;肝腎陰竭、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)型,方選羚羊鉤藤湯合大定風(fēng)珠加減。李氏等3則分為3型：腎陽不足型,治以溫補(bǔ)腎陽、固攝腎氣,藥用制附子、肉桂、黃芪、黨參、枸杞子、五味子、覆盆子、金櫻子、巴戟天、淫羊藿;腎陰虧虛型,治以滋陰降火、補(bǔ)腎固攝,藥用生地黃、麥冬、天花粉、玄參、沙參、五味子、山茱萸、金櫻子、覆盆子、黃芩、黃連;氣陰兩虛型,治以滋陰益氣,藥用黃芪、太子參、熟地黃、麥冬、五味子、山藥、山茱萸、黃精、金櫻子、枸杞子、補(bǔ)骨脂、肉桂、巴戟天、淫羊藿、鹿茸片。若見其他兼證者,則隨證加減用藥。結(jié)果顯

4、示,上述治法對(duì)患者血糖、蛋白尿、腎功能改善都有益。南征4將DN辨證分為5型：氣陰兩虛兼瘀毒證,方用地黃生姜煎丸加減;肝腎陰虛兼瘀毒證,方用一貫煎合地黃生姜煎丸加減;脾腎陽虛兼瘀毒證,方用真武湯、實(shí)脾飲合地黃生姜煎丸加減;心腎陽衰兼瘀毒證,方用生脈散合五苓散加減;濕濁兼瘀毒證,方用益腎解毒通絡(luò)湯加減。王氏等5將DN分為4型：肝腎陰虛型予杞菊地黃湯加減滋補(bǔ)肝腎、育陰潛陽;氣陰兩虛型以參芪地黃湯益氣養(yǎng)陰、清熱涼血;陰陽兩虛型予金匱腎氣丸加減益腎助陽、固澀化濁;腎陽衰微型予參附湯加減溫補(bǔ)命門。遲氏6按4型辨證論治：氣陰兩虛型治以益氣養(yǎng)陰,佐以活血化瘀,藥用人參、麥冬、五味子、豬苓、茯苓等;肝腎不足型治

5、以滋補(bǔ)肝腎,佐以益氣養(yǎng)陰,藥用生地黃、玄參、山茱萸、麥冬等;脾腎陽虛型治以溫補(bǔ)脾腎,藥用黃芪、黨參、豬苓、茯苓、丹參、木瓜、生地黃、葛根、澤瀉等;腎虛血瘀型治以補(bǔ)腎活血,藥用黃芪、當(dāng)歸、熟地黃、五味子、麥冬等。丁氏7分4型辨治。氣陰兩虛型以益氣養(yǎng)陰、生津止渴為法,藥用黃芪、太子參、山藥、何首烏、黃精、五味子、生地黃等;陰虛內(nèi)熱型以滋陰清熱、益氣生津?yàn)榉?藥用黃芪、黨參、茯苓、生地黃、麥冬等;陰陽兩虛型以滋腎助陽、益氣活血為法,藥用肉桂、熟地黃、杜仲、茯苓、黃芪等;陽虛水泛型以溫腎健脾、益氣活血利水為法,藥用熟附子、干姜、黃芪、茯苓、白術(shù)、牡丹皮等。兼夾證辨治：尿濁(蛋白尿),酌加金櫻子、桑螵蛸

6、、益智仁、玉米須等;痰濕中阻,酌加蒼術(shù)、薏苡仁、佩蘭、黃柏、黃芩等;外感熱毒,酌加銀翹散化裁;氣滯肝郁,酌加逍遙散化裁;濁毒傷血,酌加清熱地黃湯化裁;血虛生風(fēng),酌加當(dāng)歸補(bǔ)血湯化裁。聶莉芳8將DN分為早、中、晚3期辨證論治。早期多肺胃熱盛,耗傷氣陰為主,方以參芪地黃湯加減;中期分氣虛水停、陽虛水停、陰虛水停、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、氣滯水停、血瘀水停6型;晚期分虛損和關(guān)格2期,多以補(bǔ)虛、清濕熱為法。2 專方治療陳氏等9自擬滋腎降糖飲治療DN早期脾腎兩虛證,治療組(60例)尿白蛋白排泄率(UAER)下降比對(duì)照組(40例)更明顯。王氏10自擬黃芪消渴湯治療DN患者78例,并與單用西藥治療的60例對(duì)照。結(jié)果治療組總

7、有效率為91.0%,對(duì)照組總有效率為73.3%,治療組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。羅氏11自擬基礎(chǔ)方：黃芪20 g,茯苓15 g,白術(shù)10 g,生地黃15 g,半夏10 g,當(dāng)歸12 g,香櫞10 g,佛手10 g,益母草15 g,赤芍15 g,大黃6 g。隨癥加減：氣血兩虛加黨參15 g、熟地黃15 g;脾虛濕阻加薏苡仁20 g、紫蘇梗10 g、竹茹10 g;肝胃不和加陳皮10 g、枳殼10 g、梔子10 g、黃連6 g;肝腎陰虛加狗脊10 g、杜仲10 g、續(xù)斷10 g、牛膝20;瘀血阻絡(luò)加丹參15 g、川芎10 g。臨床均取得滿意療效。陳氏12自擬基本方：黃芪20 g,山藥15

8、 g,當(dāng)歸12 g,桑白皮12 g,桑葉lO g,蒼術(shù)10 g,黃柏10 g,牡丹皮12 g,大黃3 g,生地黃12 g,麥冬12 g,葛根12 g,牛膝12 g,蒲公英12 g,甘草6 g。隨證加減：瘀血明顯加桃仁10 g、紅花12 g;水腫甚者加車前子10 g、澤瀉15 g;痰濁內(nèi)阻,惡心嘔吐,加竹茹12 g、陳皮5 g。侯氏等13用血府逐瘀膠囊治療早、中期DN血瘀證30例,另用科素亞治療設(shè)為對(duì)照組,療程為8周。結(jié)果總有效率治療組為76.6%,對(duì)照組為56.7%(P<0.05),血瘀癥狀改善率治療組為84.6%,對(duì)照組為58.1%(P<0.05、P<0.O1),2組24

9、h尿蛋白定量、腎功能均有改善,治療組相關(guān)指標(biāo)均明顯降低(P<0.05),對(duì)照組則降低不明顯。薛氏等14觀察了六味地黃湯治療早期DN臨床療效,治療組用六味地黃湯,對(duì)照組用氯沙坦,療程均12周。結(jié)果治療組和對(duì)照組總有效率分別為91.8%、66.7%,表明六味地黃湯有降低早期DN患者UAER的作用。薛氏等15治療早期2型DN,在服用洛汀新的基礎(chǔ)上,治療組加服益腎泄毒祛瘀湯,對(duì)照組加服糖適平。治療組中醫(yī)證候療效總有效率為90.0%,消除尿蛋白的總有效率為93.3%,顯著優(yōu)于對(duì)照組。王氏16將46例早期DN患者隨機(jī)分為2組,對(duì)照組給予一般飲食控制及降糖治療,治療組在此基礎(chǔ)上加用中藥補(bǔ)陽還五湯加減。

10、結(jié)果顯示,在不影響糖代謝的情況下,治療組能明顯減少DN的蛋白尿,降低血肌酐和尿素氮。3 單味中藥及其提取物治療鐘氏等17通過觀察葛根素對(duì)DN內(nèi)皮素表達(dá)的影響,發(fā)現(xiàn)葛根素能改善基本狀況,降低糖尿病大鼠的尿素氮、血肌酐、UAER,增加內(nèi)生肌酐清除率,使內(nèi)皮素表達(dá)顯著降低。提示葛根素具有確切的腎臟保護(hù)作用。王氏等18采用丹參注射液治療32例DN患者,以常規(guī)西藥組32例作為對(duì)照組,結(jié)果顯示,丹參注射液治療DN總有效率達(dá)71.8%,且治療組白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-8和腫瘤壞死因子-(TNF-)水平的變化較對(duì)照組下降更為明顯。王氏等19用黃芪注射液治療早期DN患者80例,隨機(jī)分治療組、對(duì)照組各40例

11、,治療組在胰島素降糖治療基礎(chǔ)上加用黃芪注射液,結(jié)果治療組UAER明顯減少,治療組、對(duì)照組總有效率分別為92.5%、60.0%。薈萃分析顯示,黃芪可減少DN患者UAER、24 h尿蛋白,降低血肌酐、尿素氮,提高內(nèi)生肌酐清除率,提示其有一定的改善DN腎功能的作用20。黃連味苦、性寒,歷來是治療消渴的代表藥物?，F(xiàn)代研究表明,黃連中的小檗堿降糖作用明確,兼有磺脲類和雙胍類降糖藥物的特點(diǎn),降糖時(shí)可通過顯著抑制醛糖還原酶活性及調(diào)節(jié)血脂等機(jī)制,發(fā)揮防治DN的作用21。王氏等22運(yùn)用銀杏葉注射液治療DN患者40例,發(fā)現(xiàn)銀杏葉注射液能顯著降低UAER,可緩解腎功能不全。表明臨床上控制血糖、血壓同時(shí)加用銀杏葉注射

12、液,將有助于防治DN的發(fā)生發(fā)展。段氏等23將2型DN患者分為治療組(28例,給予生脈注射液治療)和對(duì)照組(28例,予常規(guī)西藥治療)。治療后檢測(cè)血液中TNF-和IL-6水平,結(jié)果治療組總有效率為75.0%,顯著優(yōu)于對(duì)照組。史氏等24用水蛭注射液治療DN患者57例,在治療糖尿病的基礎(chǔ)上,加用水蛭注射液靜滴。結(jié)果顯示,水蛭注射液能顯著降低DN患者的血脂、血流變指標(biāo)。黃氏等26研究發(fā)現(xiàn),燈盞花素注射液能改善DN患者高凝狀態(tài),并下調(diào)DN各項(xiàng)血液流變學(xué)指標(biāo),對(duì)延緩DN發(fā)展有一定意義。4 小結(jié)近年來隨著對(duì)DN研究的不斷深化,中醫(yī)藥在DN的防治方面取得了一定的成績(jī),但同時(shí)也暴露出一些問題。目前雖已制定了統(tǒng)一的

13、辨證分型及療效判定標(biāo)準(zhǔn),但在實(shí)際臨床研究中,辨證分型多種多樣,治法方藥紛呈各異。另外,文獻(xiàn)報(bào)道的資料多為小樣本觀察,以觀察療效為多,前瞻性、大樣本少,之間的可比性差,對(duì)照組設(shè)計(jì)也不合理,影響了其療效可信度,難以開展以循證醫(yī)學(xué)為前提的多中心協(xié)作。實(shí)驗(yàn)研究方面僅限于單味藥的研究,對(duì)成方的實(shí)驗(yàn)研究比較缺乏,難以闡明其作用機(jī)理。對(duì)藥物不良反應(yīng)的報(bào)道涉及甚少,缺乏相應(yīng)的機(jī)理研究。DN早期治療尚可逆轉(zhuǎn),故中醫(yī)藥應(yīng)針對(duì)上述幾點(diǎn),加大基礎(chǔ)研究,嚴(yán)格科研設(shè)計(jì),加強(qiáng)對(duì)DN早期的研究,借助生物化學(xué)、分子生物學(xué)及細(xì)胞生物學(xué)等現(xiàn)代先進(jìn)技術(shù),篩選療效確切的單味中藥和有效成方,闡明中醫(yī)藥治療DN的機(jī)制。 

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