直立傾斜試驗(yàn)在血管迷走性暈厥中的應(yīng)用

1、青海省衛(wèi)生廳開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新方法項目申報書項目名稱:直立傾斜試驗(yàn)在血管迷走性暈厥中的應(yīng)用所屬學(xué)科:臨床醫(yī)學(xué)完成時間:2008年11月10日完成單位:青海省心血管病專科醫(yī)院主要完成人員:邊惠萍楊良瑞朱芳一吳玉梅馬曉峰祝存奎馬生龍一、當(dāng)前國內(nèi)外同類研究、同類技術(shù)的綜合比較暈厥是一種短暫的、具有自限性的意識喪失,此癥狀發(fā)作迅速且常導(dǎo)致自主體位失控,隨后患者在短時間內(nèi)可自然恢復(fù)。產(chǎn)生暈厥的機(jī)制是大腦的血流灌注不足:研究顯示腦血流中斷68 s 或腦組織氧供下降20 %便足以引起意識喪失。研究報道暈厥的發(fā)病率為612/ 1000 人年。暈厥最常見的病因是神經(jīng)心源性,其次為心律失常。血管迷走性暈厥(v

2、asovagal syncope ,VVS 是神經(jīng)心源性暈厥的一種,根據(jù)血壓和心率的變化將VVS 分為3 種類型:心臟抑制型(心率減慢為主 、血管抑制型(血壓下降為主 及混合型(心率和血壓均明顯下降 。VVS 是由于自主神經(jīng)系統(tǒng)功能不良所致,表現(xiàn)為外周血管阻力和心率的調(diào)節(jié)異常,占暈厥發(fā)作總數(shù)的40 % ,是臨床常見的暈厥類型。傾斜試驗(yàn)(tilt table testing , TTT 可通過體位改變再現(xiàn)VVS 的發(fā)作。1986 年英國學(xué)者Kenny 等首次將此項技術(shù)應(yīng)用于臨床,目前已成為診斷和評價VVS以及其他原因所致暈厥的重要有效方法。多年來,國內(nèi)外學(xué)者做了大量實(shí)驗(yàn)室和臨床研究。1:傾斜試驗(yàn)

3、原理人體從臥位變?yōu)榱⑽粫r,由于重力的作用,在最初10 s 內(nèi)約有0151 L 的血液從胸腔流向膈肌下方的容量性靜脈系統(tǒng);另外,隨著時間延長,毛細(xì)血管通透性增高會造成血漿容量減少約700 ml 。以上原因會導(dǎo)致血液過度蓄積于下肢,而循環(huán)血漿容量和回心血量減少,引起中心靜脈壓、每搏輸出量及動脈血壓的下降。正常人可通過自主神經(jīng)系統(tǒng)迅速調(diào)節(jié)以適應(yīng)這些變化:位于主動脈弓和頸動脈竇的動脈機(jī)械感受器可感知壓力變化,反射性引起交感神經(jīng)張力升高,表現(xiàn)為心率加快、收縮壓輕度下降、舒張壓輕度升高,平均動脈壓不變,這是正常的代償性生理反應(yīng),如果直立時間延長,體液因素也會參與到調(diào)節(jié)機(jī)制中。而VVS 患者由于存在神經(jīng)體液

4、調(diào)節(jié)障礙,直立后下肢血液蓄積程度較嚴(yán)重,回心血量減少,使得交感神經(jīng)張力持續(xù)增高,導(dǎo)致心室收縮力顯著增加,過度刺激左心室后下壁的壓力感受器(一種無髓鞘的C 神經(jīng)纖維 ,結(jié)果誘發(fā)Bezold2J arisch反射,使迷走神經(jīng)張力增高,反饋性地抑制交感神經(jīng),在二者平衡中迷走張力占優(yōu)勢?；颊叱霈F(xiàn)心動過緩、血壓下降,導(dǎo)致大腦驟然缺血,發(fā)生暈厥。由于患者這樣的直立反應(yīng)與臨床的暈厥表現(xiàn)相似,因此被用以輔助診斷VVS。2:傾斜試驗(yàn)方案及要求211:試驗(yàn)過程傾斜試驗(yàn)主要包括兩個階段:基礎(chǔ)傾斜試驗(yàn)和藥物激發(fā)傾斜試驗(yàn)。受試者一般先作基礎(chǔ)試驗(yàn),如為陰性結(jié)果,再作藥物激發(fā)試驗(yàn)。212:國際指南及相關(guān)要求1996 年,

5、美國心臟病學(xué)會(ACC 對1985 至1995 年全球發(fā)表的關(guān)于TTT 評價暈厥的所有英文文獻(xiàn)進(jìn)行回顧, 并發(fā)表了“傾斜試驗(yàn)評價暈厥”的專題文件,1998 年中華心血管病雜志編委會傾斜試驗(yàn)對策專題組提出了我國的“傾斜試驗(yàn)用于診斷血管迷走性暈厥的建議”;2001 年歐洲心臟病學(xué)會( ESC 公布的暈厥治療指南中提出了“傾斜試驗(yàn)的推薦方法”, 在2004 年的指南更新中并未改動。目前TTT 尚無明確統(tǒng)一的試驗(yàn)方案,在傾斜角度、時程以及藥物選擇上未取得一致意見,只是在試驗(yàn)環(huán)境、設(shè)備要求和主要程序步驟上達(dá)成了原則上的共識:即環(huán)境安靜、光線暗淡、室溫適宜;傾斜床要求有腳踏板、護(hù)欄,胸膝關(guān)節(jié)處有固定帶,能

6、平穩(wěn)、迅速傾斜和放平(1015 s 內(nèi) ;患者試驗(yàn)前禁食一夜或> 4 h ,國內(nèi)要求若為首次試驗(yàn),應(yīng)停用心血管活性藥物5 個半衰期以上;受試前平臥至少5 min ,若用異丙腎上腺素則需建立靜脈通道;試驗(yàn)過程中應(yīng)同步監(jiān)測心率與血壓。除上述共識之外,傾斜角度要求不一:可取60°80°,常用70°時程上也有差異:基礎(chǔ)試驗(yàn)階段ACC 推薦為3045 min , ESC 認(rèn)為2045 min 均可,而國內(nèi)建議成人和老年人均應(yīng)達(dá)到45 min ,兒童可適當(dāng)縮短;關(guān)于藥物激發(fā)試驗(yàn)時程ACC 及國內(nèi)指南未作明確規(guī)定, ESC 建議1520 min ;激發(fā)藥物國內(nèi)的建議仍為多

7、階段異丙腎上腺素激發(fā)試驗(yàn),而ACC 及ESC 都將異丙腎上腺素(13g/ min 和硝酸甘油(舌下噴霧400g 作為推薦藥物,且在患者保持傾斜位時實(shí)施。213:不同藥物激發(fā)試驗(yàn)的比較不明原因暈厥患者中基礎(chǔ)傾斜試驗(yàn)的陽性率只約為40 %,因此藥物激發(fā)試驗(yàn)成為提高TTT 敏感性的有效措施。常用藥物包括異丙腎上腺素和硝酸甘油,其他還有二硝酸異山梨醇酯和腺苷等。最近有用酒精來誘發(fā)12 例酒精相關(guān)性暈厥患者發(fā)作的文獻(xiàn)報道7 。研究發(fā)現(xiàn),暈厥前血漿兒茶酚胺水平明顯升高,因此用異丙腎上腺素可以增加TTT 敏感性。異丙腎上腺素對1 和2 受體均有強(qiáng)大的激動作用。作用于心臟1 受體,使心收縮力增強(qiáng),心率加快,傳

8、導(dǎo)加速,心輸出量和心肌耗氧量增加;作用于血管平滑肌2 受體,使骨骼肌血管明顯舒張,血管總外周阻力降低。硝酸甘油為擴(kuò)血管藥,使血液貯積于靜脈及下肢血管,回心血流量減少,引起血壓下降。兩種藥物對自主神經(jīng)作用的不同在于:異丙腎上腺素直接興奮交感神經(jīng),而硝酸甘油間接興奮交感神經(jīng)。1994 年,Raviele 等建議在TTT 中應(yīng)用硝酸甘油,后來推薦采用舌下含化代替靜脈應(yīng)用。大量研究顯示硝酸甘油耗時少、易操作、陽性率高,敏感性為81 % ,特異性為75 %。最近國內(nèi)學(xué)者報道,應(yīng)用硝酸甘油進(jìn)行傾斜試驗(yàn)的陽性率較異丙腎上腺素高(46.9 %vs1 30.7 % ;而總試驗(yàn)時間明顯短且不良反應(yīng)發(fā)生率較低(32

9、6 例 。此外硝酸甘油可增強(qiáng)對暈厥患者復(fù)發(fā)危險的預(yù)測,研究報道:應(yīng)用硝酸甘油的TTT 陽性患者,結(jié)合臨床特征如性別、癥狀等可預(yù)測一年內(nèi)VVS 的復(fù)發(fā)情況,復(fù)發(fā)率為34 % 。目前,基礎(chǔ)試驗(yàn)時程尚未確定。許多研究發(fā)現(xiàn)20 min 較45 min 基礎(chǔ)試驗(yàn)的特異性高,且重復(fù)性,這種方法稱為意大利方法。最近Aert s認(rèn)為直接進(jìn)行硝酸甘油激發(fā)試驗(yàn),時程控制在15 min 之內(nèi),也可對VVS 提供較高敏感性和特異性。老年患者由于受體的數(shù)量和敏感性下降, 減少了異丙腎上腺素觸發(fā)暈厥的可能性。Delepine 等報道年齡大于60 歲患者硝酸甘油組陽性率大于異丙腎上腺素組。總之,硝酸甘油有較高的敏感性,完成

10、試驗(yàn)時間短、不良反應(yīng)少,方便易行,可作為臨床診斷不明原因暈厥的手段,尤其對伴有高血壓、心律失常、缺血性心臟病及老年患者更為適用。目前認(rèn)為傾斜試驗(yàn)可作為診斷血管迷走性暈厥和其他不明原因暈厥的“金標(biāo)準(zhǔn)”。我們在近一年來對因部分暈厥發(fā)作就診的病人進(jìn)行直立傾斜試驗(yàn)檢查,藥物激發(fā)試驗(yàn)中硝酸甘油組陽性率大于異丙腎上腺素組,故我們應(yīng)用硝酸甘油進(jìn)行試驗(yàn),觀察其對管迷走性暈厥的診斷意義。二、詳細(xì)技術(shù)內(nèi)容(總體思路、技術(shù)方案、創(chuàng)新點(diǎn)、實(shí)施效果、達(dá)到的水平、存在的問題(一:病人的的選擇我們嚴(yán)格按照以下的適應(yīng)癥及禁忌癥選擇病人,共帥選6患者,其中女性5例,男性1例,平均年齡38歲。I 類適應(yīng)證: (1 反復(fù)暈厥或從事

11、高危性工作的患者單次暈厥,無論是否提示血管迷走性暈厥、有或無器質(zhì)性心臟病,但通過一定的檢查已排除暈厥的其他原因。(2 暈厥的原因已明確,但需進(jìn)一步確定對神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的易感性,以調(diào)整治療計劃。(3 作為評價運(yùn)動誘發(fā)或運(yùn)動相關(guān)性暈厥的檢查。類適應(yīng)證: (1 鑒別驚厥性暈厥與癲癇。(2評估反復(fù)不明原因跌倒。(3 評估反復(fù)眩暈或近似暈厥。(4 評估有周圍神經(jīng)病變或自主神經(jīng)功能衰竭患者的不明原因暈厥。(5 追蹤評價治療效果。(6 反復(fù)發(fā)作的特發(fā)性暈厥。(7 反復(fù)發(fā)作的短暫性腦缺血。(8 慢性疲勞綜合征。(9 嬰兒猝死綜合征。類適應(yīng)證: (1 單次暈厥發(fā)作,不伴外傷史或非高危工作患者,臨床上明顯支持VV

12、S 診斷的患者。(2 暈厥原因明確,明確神經(jīng)介導(dǎo)的易感性,并不改變治療計劃的患者。禁忌證: (1 主動脈瓣狹窄或左室流出道嚴(yán)重阻塞;嚴(yán)重二尖瓣狹窄、冠狀動脈近端狹窄及腦血管狹窄的暈厥患者。(2 妊娠。(3 患者拒絕。(二方法術(shù)前應(yīng)停用心血管活性藥物5 個半衰期以上,同時禁食4 h,所處環(huán)境安靜、光線暗淡、室溫適宜,固定胸部與髖、膝關(guān)節(jié)于傾斜臺上,足部站于擋板上,傾斜臺采用可迅速變位的X光機(jī)床。建立靜脈通道,連接床旁血壓儀和心電監(jiān)護(hù)儀。為盡可能地減少心電信號干擾,記錄心電信息,另連接24 h動態(tài)心電監(jiān)護(hù)儀,以利于回放試驗(yàn)過程的心電信息,取得客觀的數(shù)據(jù)證據(jù)。備好搶救藥物、除顫儀等。先平臥位監(jiān)測基礎(chǔ)

13、心率、血壓等數(shù)據(jù),受試前平臥至少5 min ,取70°傾斜角度行基礎(chǔ)傾斜觀察30分鐘。如未發(fā)作,再行硝酸甘油激發(fā)試驗(yàn),舌下含服硝酸甘油0.5mg(國產(chǎn),仍傾斜70°,觀察30 分鐘。(三結(jié)果判定陽性判定:血壓下降 收縮壓80 mm Hg (1 mm Hg = 01133 kPa 和/ 或舒張壓50 mm Hg ,或平均動脈壓下降25 %和/ 或心率減慢(竇性心動過緩< 50 次/ 分,竇性停搏代以交界性逸搏心律,一過性二度或以上房室傳導(dǎo)阻滯或> 3 s心臟停搏 ,且患者出現(xiàn)接近暈厥(面色蒼白、胸悶出汗、聽力減退,反應(yīng)遲鈍、黑朦 或暈厥癥狀即可判為陽性。暈厥或接近

14、暈厥的癥狀對于陽性的判斷有重要意義。(三試驗(yàn)結(jié)果直立傾斜試驗(yàn)6例患者中,5例陽性,其中5例均為女性,診斷明確后這5例患者行傾斜訓(xùn)練,鍛煉時患者自站立,背向墻壁傾斜15°,在家人的密切注視保護(hù)下,以不誘發(fā)暈厥或暈厥先兆為前提,每次1040 min,每日23次,采用逐漸加量、逐漸延長時間的方法,循序漸進(jìn),持之以恒訓(xùn)練,隨訪觀察1年,觀察發(fā)作次數(shù)及發(fā)作程度。5陽性者行傾斜訓(xùn)練,3例堅持訓(xùn)練者暈厥發(fā)作次數(shù)明顯減少、程度減輕;2隨訪丟失。(三分析傾斜試驗(yàn)一般是安全的,但對于反應(yīng)嚴(yán)重的患者,特別是心臟抑制型患者有一定風(fēng)險,因此臨床表現(xiàn)典型者應(yīng)當(dāng)避免TTT。高度懷疑VVS 又不能排除病態(tài)竇房結(jié)綜合

15、征、房室傳導(dǎo)阻滯時應(yīng)當(dāng)先進(jìn)行電生理檢查。TTT 可出現(xiàn)一些嚴(yán)重反應(yīng)如心臟停搏、室性心律失常、心房顫動和反復(fù)陣發(fā)性房室傳導(dǎo)阻滯等。臨床上不明原因暈厥的患者的首要問題是明確有無器質(zhì)性心臟病和ECG 異常。應(yīng)先進(jìn)行心臟檢查包括超聲心動圖、運(yùn)動試驗(yàn)、Holter 、植入性心電循環(huán)記錄儀或電生理檢查。如未發(fā)現(xiàn)引起暈厥的心臟病證據(jù),應(yīng)對反復(fù)發(fā)作或嚴(yán)重的暈厥患者進(jìn)行神經(jīng)反射性暈厥方面的檢查,包括傾斜試驗(yàn)和頸動脈竇按摩。ESC 指南指出:無器質(zhì)性心臟病的暈厥患者,如TTT 復(fù)制出發(fā)作時的癥狀,則可確定VVS 的診斷;而有器質(zhì)性心臟病的患者,如TTT 陽性,診斷之前必須排除心源性暈厥。TTT 是診斷VVS 的重

16、要方法,通過研究患者的血流動力學(xué)反應(yīng)有利于指導(dǎo)治療:如起搏器主要用于嚴(yán)重心臟抑制型的患者;液體潴留類藥物及血管收縮劑,對低血壓患者可能有用;但TTT 在評估不同治療方法有效性方面存在爭議。由于方法學(xué)上本身存在試驗(yàn)方案不統(tǒng)一等問題,對TTT 結(jié)果的判斷要結(jié)合臨床和試驗(yàn)方案。如果臨床表現(xiàn)為典型VVS ,陰性結(jié)果也不能排除診斷。反之,如果采用的是比較激進(jìn)的方案,需要警惕假陽性。事實(shí)上,傾斜試驗(yàn)評價的是心血管系統(tǒng)的自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能,對于神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的診斷都有價值,并不局限VVS。傾斜試驗(yàn)是目前廣泛應(yīng)用于診斷VVS 的一種方法, 但最近也有文章對其價值提出了挑戰(zhàn):認(rèn)為對病史明確、癥狀明顯、發(fā)作頻繁的VVS 患者診斷意義不大,為其不能指導(dǎo)對VVS 的治療等。需要更多的研究進(jìn)一步評價傾斜試驗(yàn)對VVS以及其他不明原因暈厥的診斷及指導(dǎo)治療的作用。三、社會效益及經(jīng)濟(jì)效益情況臨床上不明原因暈厥的患者的首要問題是明確有無器質(zhì)性心臟病和ECG 異常。應(yīng)先進(jìn)行心臟檢查包括超聲心動圖、運(yùn)動試驗(yàn)、Holter 、植入性心電循環(huán)記錄儀或電生理檢