急性腦梗死的規(guī)范化治療

1、l規(guī)范化治療的理論基礎(chǔ)規(guī)范化治療的理論基礎(chǔ)l實(shí)施規(guī)范化治療基本規(guī)律實(shí)施規(guī)范化治療基本規(guī)律l規(guī)范化治療的用藥標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化治療的用藥標(biāo)準(zhǔn)證據(jù)水平 級(jí) 資料來(lái)自低假陽(yáng)性和假陰性錯(cuò)誤的隨機(jī)試驗(yàn) 級(jí) 資料來(lái)自高假陽(yáng)性或假陰性錯(cuò)誤的隨機(jī)試驗(yàn) 級(jí) 資料來(lái)自非隨機(jī)的并行隊(duì)列研究 級(jí) 資料來(lái)自非隨機(jī)的使用歷史對(duì)照的隊(duì)列研究 級(jí) 資料來(lái)自不確切的系列病例推薦程度 A級(jí) 級(jí)證據(jù)支持的 B級(jí) 級(jí)證據(jù)支持的 C級(jí) 、 或級(jí)證據(jù)支持的l規(guī)范化治療的理論基礎(chǔ)規(guī)范化治療的理論基礎(chǔ)l腦血管病的循證醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)腦血管病的循證醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)l一級(jí)證據(jù)規(guī)范化推薦一級(jí)證據(jù)規(guī)范化推薦100%l二級(jí)證據(jù)二級(jí)證據(jù)80%l三級(jí)證據(jù)三級(jí)證據(jù)60%自身對(duì)照腦

2、出血的經(jīng)顱自身對(duì)照腦出血的經(jīng)顱碎吸碎吸l四級(jí)證據(jù)四級(jí)證據(jù)l五級(jí)證據(jù)專家觀點(diǎn)補(bǔ)陽(yáng)還五湯五級(jí)證據(jù)專家觀點(diǎn)補(bǔ)陽(yáng)還五湯1例例l 急性腦血管病是急性腦血液循環(huán)障礙，年齡多在50歲以上，病因多與高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病相關(guān)。在我國(guó)發(fā)病率、死亡率、致殘率均較高，正確及時(shí)的診斷和適當(dāng)?shù)奶幚硎顷P(guān)健。1.確定患者的病情是由于缺血性卒中引起而不是其他全身性或者神經(jīng)科疾病，尤其是腦出血引起；2.評(píng)估是否需要緊急溶栓治療；3.進(jìn)行一些診斷學(xué)研究以明確是否存在急性的內(nèi)科或神經(jīng)科方面的卒中并發(fā)癥；4.對(duì)病史和其他一些資料進(jìn)行分析以推斷本次卒中的血管分布區(qū)和可能的病因和病理生理。l 遇到病人，首先詢問病史、查體、再進(jìn)行必要的

3、輔助檢查。l 病史：向周圍人群了解發(fā)病先兆、原因、急緩、發(fā)病的過(guò)程中的意識(shí)變化（如頭外傷后昏迷后的再次昏迷可能是硬膜外血腫）、伴隨的癥狀。l既往史、服藥史環(huán)境與現(xiàn)場(chǎng)的情況。l查體：生命征T、P、R、BP、氣味、皮膚粘膜、瞳孔、胸、腹、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)、腦膜刺激征（頸強(qiáng)直、克氏、布氏征）。l輔助檢查：常規(guī)檢查、CT、MRI、腦脊液檢查。l搬運(yùn)：拍病人看神志、平放取出口腔異物、解領(lǐng)扣領(lǐng)帶、頭側(cè)向一側(cè)、三人平運(yùn)。1.突發(fā)的或逐漸進(jìn)展的局灶神經(jīng)科癥狀；2.大部分患者意識(shí)是清醒的（大面積半球梗塞、小腦梗塞或者基底動(dòng)脈阻塞可能影響意識(shí)）；3.25%左右患者會(huì)出現(xiàn)頭痛；4.腦干或小腦梗塞的患者會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐

4、。1.敏感性：86.1% 特異性：99.1%2.容易誤診為中風(fēng)的疾?。何幢淮_認(rèn)的癲癇發(fā)作、暈厥、中毒或代謝性疾病，包括低血糖、腦腫瘤、硬膜下血腫等；3.上述容易誤診的情況更多表現(xiàn)為全腦受損而不是局灶神經(jīng)科癥狀。1.非常重要！2.有下列情況之一腦出血的可能增加一倍：到達(dá)醫(yī)院時(shí)已經(jīng)昏迷；嘔吐；嚴(yán)重的頭痛；目前在進(jìn)行華法林治療的；收縮壓220mmHg或非糖尿病患者血糖170mg/dL；3.光有臨床表現(xiàn)還不夠，影象學(xué)檢查非常重要。1.對(duì)考慮要溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病時(shí)間；2.起病時(shí)間應(yīng)以患者最后一次被發(fā)現(xiàn)沒有癥狀為準(zhǔn)，所以對(duì)睡眠中起病的患者，起病時(shí)間應(yīng)算作沒有癥狀開始休息時(shí)；3.如果患者有

5、一個(gè)較輕的癥狀隨后逐漸加重，起病時(shí)間應(yīng)從癥狀首發(fā)開始算；4.如果患者有一次TIA發(fā)作但完全緩解，隨后又有第二次發(fā)作則起病時(shí)間應(yīng)從新癥狀出來(lái)時(shí)開始算。l首先要明確有無(wú)卒中，然后再定性、定位、定發(fā)展階段、病因、注意顱壓增高癥、腦干受壓癥、腦疝形成癥。l“四定”、“三注意”。l1 1：定性：定性l從病理上分從病理上分 : : l 出血性出血性l 腦血栓腦血栓l 缺血性缺血性l 腦栓塞腦栓塞l：大腦半球病灶特征：l病灶對(duì)側(cè)可有中樞性面舌癱及肢體運(yùn)動(dòng)、感覺、視野障礙。急性期可伴雙眼向病灶側(cè)凝視的凝視麻痹，癱側(cè)初期反射低下伴有病理反射。l：小腦病灶特征：以出血為多見，以微動(dòng)脈瘤破裂為多，有顱壓增高、發(fā)作性

6、眩暈、強(qiáng)迫頭位、惡心嘔吐、繼而可有腦干受壓征(交叉性癱、四肢癱、吞咽發(fā)音障礙、生命中樞征)，改變，惡化而死亡。l：腦干病變特征：交叉性癱，同側(cè)腦干各水平的顱神經(jīng)障礙，對(duì)側(cè)肢體功能障礙，(中腦同側(cè)3、4顱神經(jīng)受累，橋腦5、6、7、8顱神經(jīng)，延髓9、10、12顱神經(jīng)受累)。 ：短暫腦缺血發(fā)作(TIA)：24小時(shí)自行恢復(fù)，但?？煞磸?fù)發(fā)作，是完全性腦梗塞的早期信號(hào)，如及時(shí)治療可阻止病情進(jìn)展，發(fā)病機(jī)理多由粥樣斑塊脫落發(fā)關(guān)，進(jìn)入血液循環(huán)的微栓塞有關(guān)，也可腦部組織低灌注，血管痙攣有關(guān)。多在一年內(nèi)發(fā)展為完全性梗塞，故本階段的治療非常重要。l：可逆性腦梗塞：臨床上已出現(xiàn)神經(jīng)局灶征，因?qū)Σ≡钪車氚祹幚砑皶r(shí)，能

7、在36周內(nèi)恢復(fù)，其有效時(shí)間窗以46小時(shí)內(nèi)為最佳。l：完全性腦梗塞：是最常見有腦卒中，可有典型的三偏征，以頸動(dòng)脈系統(tǒng)為多見。l過(guò)去認(rèn)為以高血壓、動(dòng)脈硬化為主?？赡艹霈F(xiàn)代謝綜合癥，因現(xiàn)在CT、MR、血管超聲等技術(shù)有發(fā)展，病因與部位多以顱外動(dòng)脈病變?yōu)橹鳎毫髯兏吣隣顟B(tài)，腦局部低灌注，鈣離子跨膜進(jìn)入細(xì)胞啟動(dòng)神經(jīng)細(xì)胞凋亡。l腦出血?jiǎng)t是由微型動(dòng)脈瘤，腦血管動(dòng)靜脈畸形、腦動(dòng)脈炎等引起，故病因診斷及針對(duì)病因進(jìn)行治療現(xiàn)在以引起重視。l：急性或慢性硬膜下血腫：腦卒中的病人有時(shí)可不慎摔到，一定要詳細(xì)詢問病史，可出現(xiàn)急性意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓增高、視乳頭水腫、視網(wǎng)膜下出血、一側(cè)瞳孔較大、對(duì)側(cè)局灶征進(jìn)行性加重，臨床動(dòng)態(tài)觀察

8、是關(guān)健，一旦確診須行手術(shù)治療。l：腦腫瘤發(fā)展緩慢漸進(jìn)，但可急性發(fā)病。l：可有緩解和反復(fù)。l：首發(fā)癥狀多為發(fā)作性抽搐，可有偏癱、無(wú)力、語(yǔ)言不利，精神智力障礙。l：老年人由于腦萎縮，顱內(nèi)代償空間較大，早期顱壓增高表現(xiàn)不明顯，抽搐與局灶癥狀較多。l：腦脊液壓力與蛋白定量動(dòng)態(tài)觀察、CT加強(qiáng)掃描極為重要。l：位于腦室內(nèi)、額、顳葉內(nèi)的腫瘤，早期多無(wú)局灶癥狀，精神智力障礙出現(xiàn)較早。l：治療中總趨勢(shì)逐漸加重，進(jìn)行性顱壓增高。l：部位固定的頭痛，逐漸加重而又無(wú)高血壓病史。l：腦炎、腦膜炎、腦膿腫：多先有高熱再有顱內(nèi)壓增高，腦膜刺激征，周圍血象白細(xì)胞腦脊液白細(xì)胞臨床可有精神癥狀、譫忘、昏迷。1.確定患者的病情是由

9、于缺血性卒中引起而不是其他全身性或者神經(jīng)科疾病，尤其是腦出血引起；2.評(píng)估是否需要緊急溶栓治療；3.進(jìn)行一些診斷學(xué)研究以明確是否存在急性的內(nèi)科或神經(jīng)科方面的卒中并發(fā)癥；4.對(duì)病史和其他一些資料進(jìn)行分析以推斷本次卒中的血管分布區(qū)和可能的病因和病理生理。1.突發(fā)的或逐漸進(jìn)展的局灶神經(jīng)科癥狀；2.大部分患者意識(shí)是清醒的（大面積半球梗塞、小腦梗塞或者基底動(dòng)脈阻塞可能影響意識(shí)）；3.25%左右患者會(huì)出現(xiàn)頭痛；4.腦干或小腦梗塞的患者會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐。1.敏感性：86.1% 特異性：99.1%2.容易誤診為中風(fēng)的疾?。何幢淮_認(rèn)的癲癇發(fā)作、意識(shí)混亂狀態(tài)、暈厥、中毒或代謝性疾病，包括低血糖、腦腫瘤、硬膜下血腫

10、等；3.上述容易誤診的情況更多表現(xiàn)為全腦受損而不是局灶神經(jīng)科癥狀。1.非常重要！2.有下列情況之一腦出血的可能增加一倍：到達(dá)醫(yī)院時(shí)已經(jīng)昏迷；嘔吐；嚴(yán)重的頭痛；目前在進(jìn)行華法林治療的；收縮壓220mmHg或非糖尿病患者血糖170mg/dL；3.光有臨床表現(xiàn)還不夠，影象學(xué)檢查非常重要。1.對(duì)考慮要溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病時(shí)間；2.起病時(shí)間應(yīng)以患者最后一次被發(fā)現(xiàn)沒有癥狀為準(zhǔn)，所以對(duì)睡眠中起病的患者，起病時(shí)間應(yīng)算作沒有癥狀開始休息時(shí)；3.如果患者有一個(gè)較輕的癥狀隨后逐漸加重，起病時(shí)間應(yīng)從癥狀首發(fā)開始算；4.如果患者有一次TIA發(fā)作但完全緩解，隨后又有第二次發(fā)作則起病時(shí)間應(yīng)從新癥狀出來(lái)時(shí)開始

11、算。l動(dòng)脈硬化性腦梗死（大血管病變引起）動(dòng)脈硬化性腦梗死（大血管病變引起）l心源性腦梗死（栓塞）心源性腦梗死（栓塞）l腔隙性腦梗死腔隙性腦梗死(深穿動(dòng)脈病變深穿動(dòng)脈病變)l分水嶺腦梗死（血流動(dòng)力）分水嶺腦梗死（血流動(dòng)力）l其它原因的腦梗死（動(dòng)脈炎）其它原因的腦梗死（動(dòng)脈炎）l原因不明的腦梗死原因不明的腦梗死l1：卒中醫(yī)療的組織l2：溶栓治療l3：進(jìn)行缺血性卒中的急診評(píng)價(jià)l4：急診支持治療和進(jìn)行并發(fā)證處理l5：內(nèi)科并發(fā)證的預(yù)防l6：進(jìn)行缺血性卒中的診斷性檢查l7：二期預(yù)防l8：醫(yī)療的非技術(shù)方面（社會(huì)知識(shí)方面）l1：卒中單元A1l急性缺血性卒中病人入院后應(yīng)該收入高度組織化的卒中單元，其中包括多學(xué)科

12、醫(yī)療小組、護(hù)士、康復(fù)等l2：臨床卒中指南C1l急性缺血性卒中病人應(yīng)該在臨床卒中指南指導(dǎo)下治療而不是根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)去治療l急性缺血性卒中病人入院后評(píng)價(jià)是否是溶栓的適應(yīng)證B1l適合溶栓的病人按標(biāo)準(zhǔn)方案溶栓C1l-TPA（應(yīng)在3小時(shí)內(nèi)給藥）C1l有簡(jiǎn)單的監(jiān)護(hù)設(shè)備進(jìn)行溶栓C1l如果病人到醫(yī)院后不能溶栓，應(yīng)該有書面通知病人或病人家屬，轉(zhuǎn)到有條件的醫(yī)院進(jìn)行溶栓C1，在時(shí)間窗之內(nèi)通知病人轉(zhuǎn)院。l1、神經(jīng)科記錄l所有的懷疑腦血管病人都要有一份完整病史和體格檢查記錄。C1l2、最初的影像檢查l所有的懷疑腦血管病人都要有CT、MRI。C1。l24小時(shí)、72小時(shí)、一周C1l急診室必須做的檢查：胸X線、心電圖、血糖、電

13、解質(zhì)、全血細(xì)胞、凝血、C2l所有的卒中的病人做血氧飽和度檢查（末稍血氧飽和度）C1l發(fā)病24小時(shí)內(nèi)不給抗高血壓藥物，除非有溶栓、血壓SBP220mmHg、DBP120mmHg、MAP130mmHg、腎功能衰竭、心肌梗死、充血性心衰、高血壓腦病。B1l急性腦卒中的病人絕對(duì)不能舌下含服心痛定。C1l急性腦卒中的病人體溫高于38.5使用降溫處理。C1l所有的卒中病人應(yīng)該有一個(gè)假定的病因（心源性動(dòng)脈硬化）如果不清楚，討論鑒別診斷C1l急性缺血性卒中的病人應(yīng)該早期移動(dòng)和離床，除非昏迷、神經(jīng)癥狀進(jìn)展、嚴(yán)重直立性低血壓、急性心肌梗死、急性深靜脈血栓。癥狀發(fā)生24、48小時(shí)內(nèi)C1l所有急性缺血性卒中的病人在飲

14、食前做吞咽功能檢查（簡(jiǎn)單吞水試驗(yàn)）。C1l應(yīng)避免導(dǎo)尿除非有先天進(jìn)水的絕對(duì)禁忌癥、前列腺病、尿路局部疾病、外傷等C1l靜脈溶栓和溶栓30分鐘不導(dǎo)尿。C1l不使用溶栓治療的病人，在入院24小時(shí)內(nèi)應(yīng)該接受下列治療，除非同時(shí)使用靜脈肝素和治療量的法華令：低劑量的肝素、低分子肝素和肝素樣物質(zhì)B1l使用溶栓治療的病人，在入院24-48小時(shí)內(nèi)應(yīng)該接受下列治療，除非同時(shí)使用靜脈肝素和治療量的法華令：低劑量的肝素、低分子肝素和肝素樣物質(zhì)C1l預(yù)防深靜脈血栓、肺栓塞等l非創(chuàng)傷性檢查l急性缺血性卒中的病人入院后給予非創(chuàng)傷性頸動(dòng)脈影像，除非入院前作過(guò)類似的檢查C1l抗血小板治療l不使用抗凝治療病人24小時(shí)內(nèi)使用抗血小

15、板治療B2l抗栓治療l出院時(shí)所有病人使用抗栓治療（阿斯匹林、抵克力得、氯比格雷、潘生丁、法華令）A1l非瓣膜性房顫病人應(yīng)接受法華令治療A1l評(píng)價(jià)吸煙狀態(tài)，啟動(dòng)戒煙程序B1l病人和看護(hù)者的教育和支持l缺血性腦卒中的病人入院后到出院前應(yīng)該給病人和看護(hù)者健康教育（包括病因、治療、危險(xiǎn)因素的控制）提供社會(huì)支持和服務(wù)信息B1l標(biāo)準(zhǔn)化治療共44條l可靠l可重復(fù)l花費(fèi)-效果合適l多學(xué)科l臨床可用l靈活l清楚l可更新l適于臨床考核l（醫(yī)療要攬、醫(yī)療規(guī)程、關(guān)健醫(yī)療路徑、l醫(yī)療圖）l指結(jié)構(gòu)上多學(xué)科的醫(yī)療計(jì)劃，細(xì)化特定病人的醫(yī)療步驟，描述病人預(yù)后，即病人醫(yī)療過(guò)程的路線圖，利用最佳資源，限定病人的最好順序，時(shí)間安排和

16、結(jié)局。對(duì)病人每天做什么。l最早美國(guó)用于外科凍傷lICP的形式的形式l流程圖每日工作流程圖每日工作l支持治療l處理急性并發(fā)癥l血管再通l神經(jīng)保護(hù)l二期預(yù)防l（一）常規(guī)建立靜脈通道（一）常規(guī)建立靜脈通道對(duì)于大多數(shù)患者，給予生理鹽水或乳酸Ringers溶液靜點(diǎn)維持正常的容量，速度50ml/h。除非病人有低血壓，否則避免快速點(diǎn)滴，因?yàn)橛性黾幽X水腫的危險(xiǎn)。避免給予含糖溶液(懷疑低血糖者除外)，此類溶液低滲，有增加腦水腫的危險(xiǎn)。l1、保持呼吸道通暢，通過(guò)血氧飽和度和氧分壓測(cè)、保持呼吸道通暢，通過(guò)血氧飽和度和氧分壓測(cè)定發(fā)現(xiàn)低氧血癥的病人，定發(fā)現(xiàn)低氧血癥的病人，對(duì)于輕對(duì)于輕-中度腦血管病者，中度腦血管病者，如

17、無(wú)缺氧情況如無(wú)缺氧情況(血氧飽和度血氧飽和度90%)，不常規(guī)給氧；，不常規(guī)給氧；脈搏血氧測(cè)量，如脈搏血氧測(cè)量，如SO290%，給氧，給氧，24升升/分分鐘，禁忌高濃度吸氧，如果無(wú)病理性呼吸，血?dú)忡?，禁忌高濃度吸氧，如果無(wú)病理性呼吸，血?dú)夥治鎏崾局卸热毖?，則給予氧吸入即可。如果有分析提示中度缺氧，則給予氧吸入即可。如果有病理性呼吸、嚴(yán)重低氧血癥或高碳酸血癥、有較病理性呼吸、嚴(yán)重低氧血癥或高碳酸血癥、有較高誤吸危險(xiǎn)的昏迷病人，建議早期氣管插管。插高誤吸危險(xiǎn)的昏迷病人，建議早期氣管插管。插管指征是管指征是PO260 mmHg或或PCO250mmHg或或明顯的呼吸困難。軟管一般維持不超過(guò)明顯的呼吸困難

18、。軟管一般維持不超過(guò)2周。長(zhǎng)時(shí)周。長(zhǎng)時(shí)間昏迷或肺部并發(fā)癥病人在間昏迷或肺部并發(fā)癥病人在2周后應(yīng)行氣管切開周后應(yīng)行氣管切開。2、合理使用降壓藥物，發(fā)病一（三）天內(nèi)一般不用抗高血壓藥物，除非有其它疾患：心肌梗死；出現(xiàn)梗死后出血；合并高血壓腦?。缓喜⒅鲃?dòng)脈夾層；合并腎功能衰竭；合并心臟衰竭。在發(fā)病3天后高血壓按一般高血壓處理。l缺血性卒中需立即降壓治療的適應(yīng)癥是收缺血性卒中需立即降壓治療的適應(yīng)癥是收縮壓縮壓220mmHg、舒張壓、舒張壓120mmHg或平或平均動(dòng)脈壓均動(dòng)脈壓(MAP)130mmHg。需溶栓治療。需溶栓治療者，應(yīng)將血壓嚴(yán)格控制在收縮壓者，應(yīng)將血壓嚴(yán)格控制在收縮壓185mmHg、或舒張壓

19、、或舒張壓110mmHg。l如果收縮壓低于如果收縮壓低于90mmHg，應(yīng)給予升壓藥。，應(yīng)給予升壓藥。平均動(dòng)脈壓平均動(dòng)脈壓(MAP)：MAP舒張壓舒張壓1/3收縮壓與舒張壓之差或收縮壓與舒張壓之差或MAP(收縮壓收縮壓2倍舒張壓倍舒張壓)/3)。l發(fā)病后2448小時(shí)Bp200120mmHg者宜給予降壓藥治療，如卡托普利、倍它樂克等。l3、抗感染，出現(xiàn)下列兩種情況要使用抗生素，有感染的證據(jù)，如肺部和泌尿系感染。明顯的意識(shí)障礙。l4、血糖，很多腦血管病患者既往有糖尿病史，部分是在腦梗死后首次發(fā)現(xiàn)。腦血管病急性期可使原有的糖尿病惡化，而高糖水平對(duì)卒中不利，所以短期胰島素治療是必須的，如200mg給予胰

20、島素。急性腦梗死病人很少發(fā)生低血糖，如發(fā)生則最好給予1020%的葡萄糖靜脈輸液或靜脈推注50%葡萄糖溶液糾正。l血糖水平宜控制在6.9mmol/L，過(guò)高或過(guò)低均會(huì)加重缺血性腦損傷，如10mmol/L宜給予胰島素治療。l腦水腫：腦水腫高峰期為發(fā)病后48h5d，臨床使用脫水藥的指征是：較大病灶的腦梗塞。有頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高的證據(jù)。出現(xiàn)意識(shí)障礙。選用脫水藥物包括甘露醇、復(fù)方甘油注射液和白蛋白，禁止使用高張?zhí)恰1頭位抬高2030度。2保持病人良好體位以避免頸靜脈壓迫。3避免靜脈內(nèi)輸注含糖溶液和/或低滲溶液。4維持正常體溫。l癲癇：卒中后癲癇的治療同其他急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病并發(fā)癲癇的治療。首選抗驚厥藥為苯二氮卓類，靜脈給予安定(5mg，2min，最大量10mg)，可反復(fù)應(yīng)用，口服藥物首選丙戊酸鈉和卡馬西平。l梗塞后出血：如果出血形成血腫，按腦出血處理，末形成血腫的滲血不用特殊處理。l溶栓治療：指征：發(fā)病不超6小時(shí)。普通CT掃描末出現(xiàn)梗塞灶。無(wú)明顯意識(shí)障礙。l溶栓劑：尿激酶：常用量25100萬(wàn)u，加入5葡萄糖或0.85生理鹽水中靜脈滴注，30分鐘2小時(shí)滴完，劑量應(yīng)根據(jù)病人的具體情況來(lái)確定。組織纖溶酶原激活物t-PA0.9mg/kg，快速靜點(diǎn)（3小時(shí)，有半暗帶存在的證據(jù)