職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄表【精選文檔】

1、職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄表【精選文檔】表一：血液和體液暴露上報(bào)表當(dāng)事人：_ 發(fā)生日期：_年_月_日 發(fā)生時(shí)間：_時(shí)_分本人聯(lián)系電話（手機(jī)）：1、事故發(fā)生部門：_； 2、本人工作部門：_；3、工作類型（職稱）：_; 4、暴露地點(diǎn):_；5、可否識(shí)別病人源: 是 否 未知6、涉及哪種體液: 血液 痰液 腦脊液 胸膜液 尿液 羊水 唾液 腹膜液 嘔吐物 其他7、暴露部位為（檢查所有適用的項(xiàng)目）： 無損的皮膚 眼 口腔 受損的皮膚 鼻 其他8、血液或體液是否（檢查所有適用的項(xiàng)目）： 接觸未保護(hù)的皮膚 滲透屏障或防護(hù)衣 接觸防護(hù)衣內(nèi)側(cè)的皮膚 滲透衣物9、事故發(fā)生時(shí)是否穿戴保護(hù)用具（多選） 單幅手套 帶側(cè)

2、面防護(hù)罩的眼鏡 塑料圍裙 兩幅手套 眼鏡 實(shí)驗(yàn)室工作服、衣服 防護(hù)鏡 外科手術(shù)用口罩 其他實(shí)驗(yàn)室工作服 護(hù)面罩 外科手術(shù)服 其他10、暴露的原因（請(qǐng)?jiān)斒觯?1、如果為設(shè)備故障：設(shè)備名稱： 型號(hào)：12、體液/血液接觸時(shí)間： 5´； 5´15´ 15´-1h； 1h; 其他13、體液/血液與皮膚接觸的數(shù)量： 少量(5ml） 中量（50ml） 大量（50ml）14、暴露位置:15、描述暴露過程（不少于20字）:科主任或護(hù)士長確認(rèn)簽字： 日期：18、暴露源已知情況： 已檢測(cè)，已知源 未能檢測(cè)，已知源 未知源19、跟蹤記錄:項(xiàng) 目首次檢驗(yàn)第一次復(fù)檢第二次復(fù)檢第三

3、次復(fù)檢第四次復(fù)檢時(shí) 間結(jié) 果粘貼暴露源與暴露者的檢驗(yàn)報(bào)告單處20、暴露源的病原體： 乙肝 丙肝 HIV 梅毒 其他（請(qǐng)?jiān)斒觯?1、如果暴露源HIV檢測(cè)成陽性，在暴露前是否接受過以下治療： AZT 3TC 未知 ddC IDC 其他22、在暴露之前醫(yī)務(wù)工作者是否接種過乙肝疫苗： 接種過一次 二次 三次 未接種 不確定23、咨詢部門：24、所用藥物（請(qǐng)?jiān)斒?：25、結(jié)論： 記錄人簽字： 表單編號(hào)：YGB1-03601表二:針刺傷和銳器傷上報(bào)表當(dāng)事人：_ 發(fā)生日期：_年_月_日 發(fā)生時(shí)間:_時(shí)_分本人聯(lián)系電話（手機(jī)）:1、事故發(fā)生部門:_; 2、本人工作部門：_;3、工作類型(職稱）：_； 4、事故

4、發(fā)生地點(diǎn)：_;5、可否識(shí)別病人源: 是 否 未知6、病人源是否屬高危人群： 血制品接受者 血友病 靜脈吸毒者 肝轉(zhuǎn)氨酶升高 性病 血液透析 其他7、是否為器械的初始用戶: 是 否 未知 不適用8、器械是否受污染： 受污染 無污染 未知9、器械的初始用途： 1.不知/不適用 2。肌肉/皮下注射 3.肝素封管或生理鹽水沖洗 4.靜脈注射 5。連接靜脈輸液器 6.開始靜脈輸液和肝素封管 7.抽取靜脈血血樣 8.抽取動(dòng)脈血血樣 9.獲取體液或組織樣品 10.指尖/腳跟采血 11?？p合 12.切割 13。電凝 14.鉆孔 15.輸入樣品或藥物 16.放置動(dòng)脈/中心導(dǎo)管 17。其他_10、損傷發(fā)生于：1.

5、器械使用前 2. 器械使用 3。多步驟使用過程中各步驟之間 4.拆卸器械或設(shè)備 5。準(zhǔn)備再次使用可再用器 6.用過的針頭重新套帽 7.從橡皮或其他阻體中拔出針頭 8.使用后，處理前 9。被隨意遺棄或放在廢棄箱旁的銳器刺傷 10。將器械放入銳器收集器中時(shí) 11.被銳器收集器中伸出的已處理的銳器損傷12。銳器收集器被銳器穿破 13。處理后，被從垃圾袋或不適宜的收集器中伸出的銳器損傷 14。管制病 15.被遺留在地板、桌子、床等不適宜放置銳器處的銳器損傷 16. 其他_11、引起損傷的器械名稱：_ 12、損傷部位:_13、損傷程度： 表面-少量出血或無出血 中度皮膚刺穿，有出血 嚴(yán)重的深度刺入/切割

6、，大量出血 其他14、被穿透： 單副手套 雙副手套 無手套 其他15、醫(yī)護(hù)工作者的習(xí)慣用手： 慣用右手 慣用左手 其他16、描述發(fā)生損傷的情況：17、處理流程: 符合要求 不符合要求 未處理科主任或護(hù)士長確認(rèn)簽字: 時(shí)間：18、暴露源已知情況： 已檢測(cè)，已知源 未能檢測(cè)，已知源, 未知源19、跟蹤記錄：項(xiàng) 目首次檢驗(yàn)第一次復(fù)檢第二次復(fù)檢第三次復(fù)檢第四次復(fù)檢時(shí) 間結(jié) 果粘貼暴露源與暴露者的檢驗(yàn)報(bào)告單處20、暴露源的病原體： 乙肝 丙肝 HIV 梅毒 其他（請(qǐng)?jiān)斒觯?1、如果暴露源HIV檢測(cè)成陽性，在暴露前是否接受過以下治療: AZT 3TC 未知 ddC IDC 其他22、在暴露之前醫(yī)務(wù)工作者是否