參考病例模PPT課件

1、患者基本情況 男性，X歲 發(fā)現(xiàn)血壓高X年，未服藥 個(gè)人史：嗜煙1包/日*10年 家族史：XXX 體檢：體型偏胖 血壓145/100mmHg， 心肺聽(tīng)診陰性第1頁(yè)/共34頁(yè)實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查 肝腎功能正常 血糖 5.8mmol/L 血脂 TG3.25mmol/L TC5.1mmol/L LDL 2.6mmol/L HDL0.82mmol/L 心電圖 正常范圍第2頁(yè)/共34頁(yè)思考一患者還需進(jìn)行何種檢查？第3頁(yè)/共34頁(yè) 腹圍、身高、體重（BMI28） OGTT 眼底檢查 頸動(dòng)脈超聲 尿蛋白 。第4頁(yè)/共34頁(yè)思考二診斷第5頁(yè)/共34頁(yè) 高血壓病2級(jí)（高血壓合并3個(gè)危險(xiǎn)因素屬于高危） 危險(xiǎn)因素：（除高

2、血壓外5個(gè)危險(xiǎn)因素） 嗜煙 肥胖 低HDL 少運(yùn)動(dòng) 家族史 代謝綜合征第6頁(yè)/共34頁(yè)思考三治療目標(biāo)第7頁(yè)/共34頁(yè)單純降壓達(dá)標(biāo)？抗動(dòng)脈粥樣硬化？治療思路？第8頁(yè)/共34頁(yè)治療的高血壓患者高血壓患者即使控制血壓至“正常水平”，冠心病風(fēng)險(xiǎn)仍高于常人Andersson OK. Br Med J. 1998;317:167-171.686名高血壓患者和6810名血壓正常人群，平均隨訪22-23年冠心病生存185/114145/89mmHg146/93mmHg1.00.90.80.70 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 （年）無(wú)高血壓患者P=0.0001第9頁(yè)/共34頁(yè)強(qiáng)化降壓

3、是出路嗎?-來(lái)自2010 ACC最新報(bào)道的啟示(非致死性MI、非致死性腦卒中、心血管死亡)SBP 119.3mmHgSBP 133.5mmHg第10頁(yè)/共34頁(yè)JAMA 2009;302(10):1047-1048強(qiáng)化降壓可能增加冠心病風(fēng)險(xiǎn) 我們確實(shí)尚無(wú)證據(jù)表明強(qiáng)化降壓治療具有明確的獲益。與之相反，血壓降得過(guò)低可能反而增加冠心病的風(fēng)險(xiǎn)。第11頁(yè)/共34頁(yè)605040302010030201003210543210352515302010503020100110110to 120120to 130130to 140140to 150150to 160160130to 140120to 13014

4、0to 150150to 160160to 170170to 180180112 121 126130133 136140 144149 16060-7071-8081-9091-10010060Adlustcd HRCV events (%)CV events (%)Cardiac events (%)CV events (%)On-treatment SBP (mmHg)On-treatment SBP (mmHg)On-treatment SBP (mmHg)On-treatment DBP (mmHg)J曲線引出新焦點(diǎn)：高危人群的最佳血壓窗第12頁(yè)/共34頁(yè)出路何在？-追本溯源看疾病本

5、質(zhì)心血管疾病潛在的病理機(jī)制是動(dòng)脈粥樣硬化，它可以在體內(nèi)長(zhǎng)期潛伏，直至突然發(fā)病。出血性腦卒中發(fā)病率呈明顯下降趨勢(shì)，而缺血性腦卒中發(fā)病率卻呈明顯上升，預(yù)示以動(dòng)脈粥樣硬化為基礎(chǔ)的缺血性心血管病（包括冠心病和缺血性腦卒中）發(fā)病率正在升高第13頁(yè)/共34頁(yè)強(qiáng)化降壓可能增加冠心病風(fēng)險(xiǎn) 無(wú)論一級(jí)預(yù)防，還是二級(jí)預(yù)防，高血壓患者治療的主要目的都是為了延緩或逆轉(zhuǎn)潛在的動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程。AHA防治缺血性心臟病高血壓治療指南(2007)高血壓治療的目的第14頁(yè)/共34頁(yè)思考四治療措施第15頁(yè)/共34頁(yè)伴隨的AS危險(xiǎn)因素控制 降壓達(dá)標(biāo)抗高血壓治療的基礎(chǔ)抗AS的保證第16頁(yè)/共34頁(yè)降壓藥物的選擇有效降壓抗AS證據(jù)依從性

6、佳第17頁(yè)/共34頁(yè)長(zhǎng)效長(zhǎng)效CCB降降24h血壓優(yōu)于其他藥物血壓優(yōu)于其他藥物長(zhǎng)效長(zhǎng)效CCB心血管獲益證據(jù)明確心血管獲益證據(jù)明確長(zhǎng)效長(zhǎng)效CCB降低降低IMT降低卒中風(fēng)險(xiǎn)證據(jù)明確降低卒中風(fēng)險(xiǎn)證據(jù)明確長(zhǎng)效長(zhǎng)效CCB高鈉攝入對(duì)效果無(wú)影響高鈉攝入對(duì)效果無(wú)影響高鈉抑制高鈉抑制RAS活性活性且看中國(guó)高血壓患者的特點(diǎn)降 壓第18頁(yè)/共34頁(yè)納入4項(xiàng)對(duì)比研究一線藥物的亞洲臨床研究研究結(jié)果CASE-J氨氯地平比坎地沙坦，更多降低腦卒中事件28%JMIC-B硝苯地平在減少心血管事件上與ACEI作用相當(dāng)。JBCMI長(zhǎng)效CCB比-受體阻滯劑，更有效降低心衰和不穩(wěn)定心絞痛事件NICS-EH尼卡地平vs.三氯噻嗪，無(wú)顯著性

7、差異長(zhǎng)效CCB的療效和安全性在亞洲人群得到充分驗(yàn)證以上均為開(kāi)放性試驗(yàn)第19頁(yè)/共34頁(yè)氨氯地平通過(guò)多種途徑抗氨氯地平通過(guò)多種途徑抗ASAS氨氯地平抗ASAS機(jī)制第20頁(yè)/共34頁(yè)NORMALISE 研究:氨氯地平延緩動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展(IVUS) Adapted from Nissen et al, for the CAMELOT investigators. JAMA. 2004;292:2217-2226.安慰劑(n=49)依那普利(n=40)絡(luò)活喜(n=47)P 均值的患者均值的患者N=13600.40.81.21.62.02.4安慰劑(n=95)依那普利(n=88)絡(luò)活喜 (n=91

8、)粥樣斑塊體積百分比的改變粥樣斑塊體積百分比的改變 (%)P=0.001P=0.08P=0.310.5%0.8%1.3%2.3%0.2%0.8%第21頁(yè)/共34頁(yè)思考六需要調(diào)脂治療嗎？選用何種調(diào)脂藥？第22頁(yè)/共34頁(yè)學(xué)術(shù)趨勢(shì)：多項(xiàng)指南推薦不設(shè)起始值 高血壓患者雖無(wú)已發(fā)心血管疾病，但屬于心血管病高?；颊撸瑒t不論其基線總膽固醇或LDL-C是否升高，均應(yīng)進(jìn)行他汀治療。 對(duì)于心血管高危人群，一經(jīng)診斷，立即啟動(dòng)他汀治療。加拿大成人血脂異常及心血管疾病防治指南2009更新 ESH-ESC高血壓指南(2007)第23頁(yè)/共34頁(yè)CTT薈萃分析：他汀獲益與基線LDL-C水平無(wú)關(guān)Lancet 2005; 366: 126778CTT薈萃分析：14個(gè)他汀隨機(jī)試驗(yàn)，納入90,056名患者，平均隨訪5年，冠心病的獲益和膽固醇基線水平無(wú)關(guān)。第24頁(yè)/共34頁(yè)學(xué)術(shù)趨勢(shì)：多項(xiàng)指南同時(shí)設(shè)定膽固醇降低幅度作為目標(biāo)值對(duì)高?；蛑卸雀呶；颊撸瑧?yīng)使LDL-C水平降低幅度至少達(dá)到30%-40%。 -ATP III2004更新加拿大成人血脂異常及心血管疾病防治指南2009更新 在中、高危心血管患者，LDL-C的目標(biāo)值應(yīng)20%的高血壓患者應(yīng)進(jìn)行他汀治療，在新指南中得到了進(jìn)一步肯定。第31頁(yè)/共34頁(yè)實(shí)踐分享 該患選用了多達(dá)一 4周后血脂 6周后血壓 122/84mmHgTG 2.2 mm