心肺驟停后缺血缺氧性腦病教材

1、心臟驟停即心臟機(jī)械活動(dòng)的突然停止（可為循環(huán)征象消失所證實(shí)），經(jīng)歷心 臟驟停的幸存者， 由于全身性缺血與再灌注的影響， 在自主循環(huán)恢復(fù)后極易發(fā)生 廣泛的組織器官損傷。此即所謂心臟驟停后綜合征（ Post Cardiac Arrest Syndrome，PCAS）。1972年 Negovsky 首先注意到心臟驟停后機(jī)體出現(xiàn)的某些明 顯異?，F(xiàn)象，并稱之為“復(fù)蘇后疾病” 。從病理生理學(xué)角度看， PCAS可以分為： 心臟驟停后腦損傷； 心臟驟停后心肌功能不全； 系統(tǒng)性缺血與再灌注反應(yīng)； 持續(xù)性病理狀況 （原已存在的） 。心臟驟停后腦損傷即為心肺驟停后缺血缺氧 性腦?。?Cardiopulmonary a

2、rrest after hypoxic ischemia encephalopath，y CPAAHIE ）。【CPR 后腦血流動(dòng)力學(xué)改變】1腦組織生理 大腦是人體的重要器官，重 12001400 克，占體重的 2% 左右，其耗氧量卻占全身耗氧量的 20%，是全身肌肉靜止時(shí)耗氧的 20 倍。由于 腦組織的呼吸商 （QR）近于 1（糖的 Q·R=1；脂肪 Q·R=0.7；蛋白質(zhì) Q·R=0.8）， 說明腦組織能量來源主要靠葡萄糖的氧化。 但是腦組織幾乎無糖元和糖貯備， 氧 的貯備也只夠十幾秒使用。 因此， 腦組織所需要的糖、 氧氣全部要靠血液源源不 斷地從腦外遠(yuǎn)來。

3、據(jù)測量人腦每分鐘需要 7501000ml 血液運(yùn)來。 5060ml 氧 氣及 75100ml 葡萄糖，若以 24 小時(shí)計(jì)算，人腦需血液 1727L/24h、葡萄糖 144g/24h、氧氣 72L/24h。由于大腦對血液、氧氣需要量很大，也說明大腦對缺 氧、缺血的耐受性極低。 試驗(yàn)證明腦供血一旦停止， 腦內(nèi)所貯存的氧 812 秒鐘 耗盡，腦組織貯存的能量（ ATP、磷酸肌酸等） 3分鐘左右電量耗竭， 5 分鐘左 右大腦皮層神經(jīng)細(xì)胞開始死亡。大腦對單純?nèi)毖醯哪褪苄砸葘θ毖?、缺氧的耐受性要?qiáng)些。試驗(yàn)證明人動(dòng) 脈血氧分壓（ PaO）降至 85mmHg 時(shí)暗適應(yīng)能力延遲；降至 70mmHg 時(shí)復(fù)雜的

4、學(xué)習(xí)能力減退；降至 55mmHg 時(shí)近記憶下降；降至 45mmHg 時(shí)判斷力下降；降 至 30mmHg 時(shí)意識喪失、昏迷。2腦血流量改變 研究表明， CPR 后腦血流量（ cerebralblood flow，CBF） 改變經(jīng)歷以下幾個(gè)階段：（1）無灌流期： CPR 后立即出現(xiàn)的多灶性無灌流。（2）高灌流期：持續(xù)約 1530min。由于循環(huán)停止期間的酸中毒，使腦血流 量自動(dòng)調(diào)節(jié)功能衰竭， 腦血管處于擴(kuò)張狀態(tài)， 因此，在心肺復(fù)蘇后有一個(gè)短暫的 高灌流期，腦血流量高于正常 2 3 倍。（3）低灌流期：低灌流期一般 26 小時(shí)或更長，遲發(fā)性全腦或多灶性持續(xù) 低灌流。 由于腦內(nèi)不同區(qū)域血流量不均勻，

5、有些區(qū)域無血流灌注， 故又稱奢侈灌 流，這種低灌流現(xiàn)象的程度和持續(xù)時(shí)間也隨心臟停博的時(shí)間延長而加重。低灌流的原因：血液粘滯性增強(qiáng)：血液內(nèi)水分進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)和組織間，引起 血液濃縮；紅細(xì)胞水腫，變形能力下降；血小板凝聚性增加等；細(xì)胞內(nèi)水腫： 腦毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞外面的星形膠質(zhì)細(xì)胞水腫、 腫脹，機(jī)械地壓迫微血管， 使管 腔變窄，阻礙循環(huán)； 腦毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞因缺氧和再灌流而產(chǎn)生泡疹， 電鏡下 可見泡疹像肥皂泡一樣，充滿血管，大小不一，大的比紅細(xì)胞還大，有的從內(nèi)皮 細(xì)胞上脫落下來阻塞通道； 血管活性物質(zhì)增多引起微血管痙攣； 腦小動(dòng)脈平 滑肌上鈣的積聚，前列腺素、 5-羥色胺、白三烯、血栓素等活性物質(zhì)均引起

6、小動(dòng) 脈痙攣。低灌流期間腦不同區(qū)域損害不均衡， 損傷嚴(yán)重區(qū)域由于自動(dòng)調(diào)節(jié)麻痹或小血 管對刺激不敏感， 而正常或損傷輕的區(qū)域存在不同程度的自動(dòng)調(diào)節(jié)， 血管尚可舒 縮。當(dāng)組織 CO量增加（ PCO增高）時(shí)，損傷輕的部分血管對 CO仍敏感而擴(kuò)張， 但損傷重的區(qū)域?qū)?CO無反應(yīng)，血管未擴(kuò)張。因此血液流經(jīng)正?；驌p傷輕的區(qū)域 多，而流經(jīng)損傷嚴(yán)重的區(qū)域較少，稱這種現(xiàn)象為盜血現(xiàn)象。而當(dāng)PCO下降（即當(dāng)組織內(nèi) CO含量低）時(shí)， 損害輕或正常區(qū)域的血管因 PCO下降而痙攣，而損害 嚴(yán)重區(qū)域血管因麻痹未能收縮， 故而， 血液流經(jīng)損害嚴(yán)重區(qū)域多， 稱這種現(xiàn)象為 反盜血現(xiàn)象，在臨床上治療時(shí)要注意避免盜血現(xiàn)象，利用反盜血

7、現(xiàn)象。全腦血流量（ gCBF）雖可達(dá)到 CA 前水平的 50%，但局部腦血流量（ rCBF） 1020ml ·100g·min 的區(qū)域廣泛存在，在海馬、皮層等灰質(zhì)區(qū)甚至可以觀察 到涓流（trickleflow ，10 ml ·100g·min）現(xiàn)象，而此時(shí)全腦氧代謝率 （gCMRO ） 已恢復(fù)或超過 CA 前水平。進(jìn)一步研究表明， CA 后 212h 間腦氧輸送不足以滿 足氧需求，主要表現(xiàn)在腦氧利用率（ OUC） 0.5，腦靜脈血氧分壓（ PvO） 2.67kPa，說明在延遲性腦低灌流期腦氧供與攝取間失配，這可能是 CA 后腦損 害的主要原因之一。這提示

8、腦復(fù)蘇方法可從提高腦氧輸送、降低 CMRO 方面著 手，同時(shí)監(jiān)測腦氧代謝指標(biāo)對指導(dǎo)腦復(fù)蘇和預(yù)后具有重要意義。（4）正常灌流期或無灌流期：約 20h后 CBF 或恢復(fù)正?；蛞蚰X血流停止而 致腦死亡?！静±砩怼?缺血、缺氧期間病生理改變 在缺血、缺氧條件下大腦能量貯備（ ATP 等）在 10 分鐘內(nèi)耗竭，由于缺乏能量神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)酶的活性下降，膜電位改變， 神經(jīng)的興奮性、傳導(dǎo)性減退，細(xì)胞膜的通透性增強(qiáng)。組織在缺血、缺氧條件下發(fā) 生如下改變。（1）能量減少、代謝性酸中毒：在無氧條件下，在細(xì)胞線粒體所進(jìn)行的、 葡萄糖有氧氧化明顯減弱或停止，無氧酵解增強(qiáng)（一分子葡萄糖進(jìn)行有氧氧化， 產(chǎn)生 38個(gè)分子 AT

9、P，最終產(chǎn)物為二氧化碳和水；一分子葡萄糖進(jìn)行無氧酵解則 只能產(chǎn)生 2 個(gè)分子的 ATP ，最終產(chǎn)物是丙酮酸、乳酸等到有機(jī)酸），結(jié)果能量 減少，酸性產(chǎn)物增多，造成細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外 H 增多，產(chǎn)生代謝性酸中毒。當(dāng)心 臟停博 2 分鐘，組織所產(chǎn)生的 Na相當(dāng)于正常人 24小時(shí)所產(chǎn)生的量。心臟停跳 3 分鐘可使 pH 降至 7.0 以下。（2）細(xì)胞內(nèi)水腫：正常細(xì)胞外 Na 高于細(xì)胞內(nèi) Na20 倍。在缺血、缺氧情 況下：細(xì)胞膜通透性增強(qiáng)細(xì)胞外液 Na順濃度梯度流向細(xì)胞內(nèi)；細(xì)胞內(nèi) H 增多與細(xì)胞 Na交換（H Na交換）Na進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)； 細(xì)胞膜上的 Na泵因缺乏能量停 止運(yùn)轉(zhuǎn)，不能及時(shí)將細(xì)胞內(nèi)的 Na轉(zhuǎn)運(yùn)

10、出來。因此細(xì)胞內(nèi) Na及 HO 潴留，造成細(xì) 胞水腫。（3）鈣的超負(fù)荷（鈣超載、 CaO）：正常機(jī)體細(xì)胞 Ca+濃度是在我種能依賴 泵（Energy-dependent pump）s 的作用下維持 1：1 萬的濃度差。在缺血、缺氧情 況下，由于以下原因細(xì)胞內(nèi) Ca+增多。由于能量缺乏，細(xì)胞膜通透性增強(qiáng)，膜 上鈣的慢通道開放， 細(xì)胞外 Ca+順濃度梯度流向細(xì)胞內(nèi)； 細(xì)胞內(nèi)的 Na與細(xì)胞外 的 Ca+交換（ NaCa+交換）；微粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)的 Ca+也滲透到胞漿內(nèi)；肌漿 網(wǎng)攝取 Ca+的能力下降；細(xì)胞膜上的 Ca+泵因能量不足不能將細(xì)胞內(nèi)的 Ca+轉(zhuǎn)運(yùn) 出來。因此，細(xì)胞內(nèi) Ca+的濃度要比政正常

11、情況下高出 200 倍。稱鈣超負(fù)荷。細(xì)胞內(nèi) CaO 的影響。加重細(xì)胞內(nèi)水保； Ca+進(jìn)入線粒體內(nèi)影響細(xì)胞的能 量代謝；血管平滑細(xì)胞內(nèi) Ca+增多，可造成血管痙攣；細(xì)胞 Ca+可以激活磷脂 酶 A、A、C 特別是磷脂酶 A可以使細(xì)胞膜磷脂釋出花生四烯酸（ AA ），AA 在 胞漿內(nèi)在 Ca+參與下經(jīng)環(huán)氧和酶、脂氧合酶分解生成前列腺素 G（ PGG）、前列 環(huán)素（ PGI）、血栓素（ TXA ）、白三烯（ LT）等活性（毒性）介質(zhì)。白三烯又稱白細(xì)胞三烯 （ LT ），由于結(jié)構(gòu)的差異可以分成二大類、 第一類（具 有二烴基的） LTB4 ，第二類硫肽白三烯類 LT 、 C4、D4、E4、F4。LT 的

12、毒性： 具有強(qiáng)力的白細(xì)胞趨化作用和聚集作用、 加重炎癥反應(yīng)；加強(qiáng)血小板聚集性； 增加血管通透性； 收縮平滑肌， 可使冠狀動(dòng)脈、 腦動(dòng)脈痙攣以及心肌收縮力 減低；其他：使痛閾降低：促使中性粒細(xì)胞釋放、使細(xì)胞內(nèi) c-AMP 增多、抑 制胰島分泌等。血栓素（TXA ）可使小動(dòng)脈平滑肌痙攣， 血小板聚集、粘附。前列環(huán)素（PGI） 具有對抗 TXA 的作用，當(dāng) PGI 和 TXA 的平衡遭到破壞，可引起血小板的聚集和 微循環(huán)障礙，甚至發(fā)生 DIC 。2再灌流損害機(jī)理 通過臨床觀察， 發(fā)現(xiàn)腦梗塞病人閉塞的動(dòng)脈再通后， 部 分病例的的腦損傷及癥狀反而加得，把這種現(xiàn)象稱腦再灌流性損傷（CRI）。同時(shí)也發(fā)現(xiàn)再灌

13、流后原缺血區(qū)域雖然重建血流，但其神經(jīng)元仍繼續(xù)變性-壞死，稱為延遲性神經(jīng)元壞死（ DND ）。也觀察到，腦復(fù)蘇病人在心肺復(fù)蘇后才逐漸出 現(xiàn)病理損傷。（1）鈣超載：缺血時(shí)細(xì)胞內(nèi)發(fā)生的 CaO當(dāng)再灌流時(shí)， 大量的 Ca+隨血液涌入 缺血的大腦， Ca+進(jìn)入神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)增多，加重細(xì)胞內(nèi)水腫。（2）自由基增多：自由基是最外層電子軌道上存在不成對（單、奇數(shù)）電 子的原子、離子、原子團(tuán)或分子。由于孤立（不配對）的電子存在，所以性質(zhì)極 不穩(wěn)定，很容易失掉一個(gè)電子（本身被氧化、是還原劑）或從其他分子或原子奪 取一個(gè)電子（本身被還原，是氧化劑），使其最外層電子呈雙數(shù)（偶數(shù)）、使必 須穩(wěn)定。因此，自由基性質(zhì)活潑、壽命

14、極短只有 105 秒。人體內(nèi)的自由基種類 很多，從氧派生出來的自由基比較重要， 屬于此類自由基的有： 超氧化物陰離 子自由基（ -1價(jià) O）；羥自由基（OH）；過氧化氫（HO）雖然不是自由基， 但由于其化學(xué)性質(zhì)活潑，并且可以演變?yōu)樽杂苫?故也把它列入氧自由基范圍內(nèi)； 單線態(tài)分子氧（單線態(tài)氧、 1O）在關(guān)，屬于激發(fā)態(tài)氧。故也把 1O 列入氧自由 基范疇內(nèi)。有的教科出把 -1價(jià) O、OH，、HO、1O統(tǒng)稱為活性氧。【病理改變】 首先累及大腦皮質(zhì)，蒼白球，紋狀體，丘腦及小腦。然后波及全腦，最后累 及腦干。早期可見腦血管充血，腦組織腫脹、水腫，散在點(diǎn)狀出血和帶狀壞死， 部分組織可表現(xiàn)缺血，神經(jīng)細(xì)胞變

15、性、壞死、缺失，膠質(zhì)細(xì)胞增生。神經(jīng)纖維髓 鞘腫脹、斷裂、脫失、血管管腔狹窄，血栓形成。嚴(yán)重者腦白質(zhì)可出現(xiàn)出血、栓 塞。大腦、小腦、腦干腫脹，甚至出現(xiàn)腦疝。病程拖延后可出現(xiàn)腦白質(zhì)在大面積 脫髓鞘（稱白質(zhì)腦病），以及灶狀軟化，腦灶性或隙性梗塞灶，晚期可出現(xiàn)腦萎 縮?！九R床表現(xiàn)】CPAAHIE 主要臨床表現(xiàn)為昏迷、驚厥、肌陣攣、認(rèn)知障礙、四肢肌張力下 降性癱瘓、持續(xù)性植物狀態(tài)與腦死亡以及根據(jù)大腦損傷層面不同出現(xiàn)不同的臨床 表現(xiàn)。1昏迷 在心臟驟停后腦損傷的各種臨床表現(xiàn)中，昏迷是腦損傷較為常見 的癥狀?；杳允且环N無意識狀態(tài)，在這種狀態(tài)下患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)（腦）的覺醒 區(qū)域受到嚴(yán)重抑制，對內(nèi)、外部刺激均無

16、反應(yīng)?；杳暂^輕的病人經(jīng)吸氧治療，可 迅速清醒而痊愈。 心肺驟停時(shí)間越長， 復(fù)蘇后昏迷越深。 部分病人可慢慢出現(xiàn)意 識，但記憶力、定向力、理解力、計(jì)算力等都很差， 呈癡呆表現(xiàn)， 四肢開始活動(dòng)， 經(jīng)進(jìn)一步治療，病人智力逐漸進(jìn)步，慢慢下地活動(dòng)，有些病人可以恢復(fù)正常，但 有些病人因病損嚴(yán)重，終留下輕重不等的后遺癥。如：白質(zhì)腦病，不同程度的 癡呆（智能減退）；精神障礙，如幼覺等；癔??；震顫麻痹；肢體運(yùn)動(dòng) 障礙（癱瘓）；失明、失語等。2抽搐 可為局限性或全身性抽搐發(fā)作。因心肺驟停時(shí)間越長，復(fù)蘇后部 分病人出現(xiàn)抽搐，抽搐持續(xù)時(shí)間越長， 說明腦部損傷越重，重者表現(xiàn)為四肢強(qiáng)直、 顏面部持續(xù)抽搐。抽搐時(shí)心率加快，

17、血壓上升，呼吸急促。3四肢肌張力下降性癱瘓部分病人心肺驟停時(shí)間超過 10 分鐘以上，雖然自主心律恢復(fù)， 血壓恢復(fù)正常， 但腦部損傷層面較低， 病人出現(xiàn)四肢肌張力下 降性癱瘓，刺激無肢體活動(dòng)， 病理征引不出。 出現(xiàn)四肢肌張力下降性癱瘓表面腦 部損傷比有抽搐還重，一般恢復(fù)意識可能性極少。4大腦損傷層面不同出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn) 損傷垂體可表現(xiàn)中樞性尿崩癥； 損傷中腦可以表現(xiàn)為瞳孔對光反射、 壓眶反射、 角膜反射遲鈍或消失； 損傷延髓 表現(xiàn)為中樞性呼吸衰竭、 神經(jīng)源性休克等，四肢肌張力減弱或消失， 腱反射消失， 雙側(cè)病理征陰性。5植物狀態(tài) 一些 CPAAHIE 經(jīng)過治療，渡過急性期，生命體征逐漸趨向 平

18、穩(wěn)，各臟器功能改善，腦干、小腦功能恢復(fù)，但大腦皮層損害嚴(yán)重仍處于抑制 狀態(tài)，此種病人可睜眼，有吞咽，咳嗽，嘔吐動(dòng)作，生理反射（壓眶、睫毛、角 膜、瞳孔對光反射）存在。四肢肌張力高，腱反射亢進(jìn)或活躍，可引出病理征。 但是不能與外界交流。腦電圖示慢波增多。稱為植物狀態(tài)，又稱去皮層狀態(tài)、醒 狀昏迷或瞪眼昏迷。 繼續(xù)治療有的病人亦不能改善， 留下后遺癥。 昏迷轉(zhuǎn)入植物 狀態(tài)時(shí)間在 1月之內(nèi)，成為短暫性植物狀態(tài)； 超過 1月但在 3個(gè)月內(nèi)醒轉(zhuǎn)， 成為 持續(xù)性植物狀態(tài)（ persistent vegetative stat，e PVS）；超過 3 個(gè)月仍不能醒轉(zhuǎn)， 成為持續(xù)性植物狀態(tài)。6腦死亡（ brai

19、n death ） CPAAHIE 病人雖然經(jīng)積極搶救，仍出現(xiàn)全腦 損傷，無功能。表現(xiàn)深昏迷；無任何自主活動(dòng)；自主呼吸停止；依賴呼吸機(jī)維持 呼吸（經(jīng)無呼吸檢查證實(shí)）；所有腦干反射消失；腦電圖呈平直線或等電位；經(jīng) 顱多普勒超聲檢查頸總動(dòng)脈正相血流消失；阿托品試驗(yàn)陰性。7瞳孔 瞳孔大小、形狀、位置、對稱、對光反射，對神經(jīng)系統(tǒng)損害的定 位和定性很重要。 CPAAHIE 病人瞳孔對光反應(yīng)的敏感性與昏迷程度成正比，與 腦部損傷程度稱正比。瞳孔散大超過三天，意識恢復(fù)的可能性極少。8眼底檢查 CPAAHIE 病人顱內(nèi)壓增高，眼底雙側(cè)視乳頭水腫、充血、 滲血，早期可見視網(wǎng)膜靜脈怒張、靜脈搏動(dòng)消失，乳頭邊緣模糊

20、、消失。9其他癥狀 強(qiáng)握反射出現(xiàn)提示對側(cè)大腦半球額葉后部損害。吸吮反射提 示大腦彌漫性病變。 強(qiáng)直性頸反射： 將頭緩慢轉(zhuǎn)向左側(cè)或右側(cè)時(shí)， 表現(xiàn)下頜指向 側(cè)肢體緊張性伸展，對側(cè)肢體屈曲，提示中腦深部或間腦病損。【臨床分期】CPAAHIE 分三個(gè)臨床階段。1急性昏迷期 根據(jù)受累部位及程度的不同表現(xiàn)各異。 （1）腦干上部受損：去大腦綜合癥：四肢伸直性強(qiáng)直，瞳孔中度散大，對 光反射消失。（2）腦干上下部同時(shí)損害：四肢肌肉明顯松弛，角膜反射消失，呼吸不規(guī) 則。此期通常持續(xù)時(shí)間約 12周，主要問題是腦水腫，其中第 37 天是腦水腫 高峰期，病情最危險(xiǎn)。2去皮層狀態(tài)期（植物狀態(tài)期） 皮質(zhì)下及腦干功能先恢復(fù)，

21、皮質(zhì)功能仍處 于抑制狀態(tài)：無任何意識活動(dòng)，不言，不語，不動(dòng)，無表情，大小便失禁，對呼 喚、觸壓均無反應(yīng)，無任何自主動(dòng)作，靠人工進(jìn)食。對光反射存在，角膜反射存 在，咳嗽反射存在。但病人常睜眼凝視，知覺大多喪失，對周圍和自身事物毫無 所知?？捎袩o意識的哭鬧和防御反應(yīng)，四肢肌張力增高，雙上肢屈曲內(nèi)收，雙下 肢伸直內(nèi)旋，呈去皮層強(qiáng)直狀態(tài)。有明顯的睡眠 -覺醒周期。此期時(shí)間長短不一，部分 13 月進(jìn)入恢復(fù)期，恢復(fù)意識，部分成持續(xù)性植 物狀態(tài)，部分死于并發(fā)癥。3恢復(fù)期 意識活動(dòng)逐漸恢復(fù)，言語重新出現(xiàn)，智能逐步好轉(zhuǎn)。部分死于 并發(fā)癥，部分出現(xiàn)腦死亡，部分遺留癡呆、肢體癱瘓等后遺癥。【輔助檢查】1血象 白血球

22、升高、嗜中性白細(xì)胞增高或正常。2血?dú)夥治?心臟驟停及心肺復(fù)蘇早期表現(xiàn)呼吸性酸中毒、代謝性酸中毒 及呼吸衰竭： pH 降低，PaCO升高，PaO降低，HCO降低。心肺復(fù)蘇后呼吸較快， 可表現(xiàn)為代謝性酸中毒，直至呼吸平穩(wěn)才改善。3血清酶學(xué) 包括丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ ALT ）、天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酸（ AST ）、乳 酸脫氫酶（ LDH）、肌酸磷酸激酶同功酶（ CPK-MB ）、羥丁酸脫氧酶（ HBO）。 在急性期由于細(xì)胞膜通透性增強(qiáng)和細(xì)胞破壞裂解， 大量酶釋放出來， 故血清酶明 顯增高，隨著病情好轉(zhuǎn)逐漸降低。4NSE NSE 是一種在神經(jīng)元細(xì)胞和神經(jīng)內(nèi)分泌源性腫瘤中發(fā)現(xiàn)的細(xì)胞質(zhì) 糖酵解酶，受損傷后 6 小時(shí)

23、，血清中濃度增加。 NSE 正常值 6.0 g/L。5生化標(biāo)志 S100 是一種星形神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和許旺氏細(xì)胞的鈣結(jié)合蛋 白。在心肺驟停存活者中，一項(xiàng)研究顯示，自主循環(huán)恢復(fù)后 24 到 48小時(shí)間，血 S100濃度 1.2g/L 的假陽性率是 0%（95J% CI 0% to14%），靈敏度為 4 5%。6腦電圖 腦電圖主要表現(xiàn)為 20 V 的全腦抑制；全腦癲癇樣放電；全腦 間歇性暴發(fā)放電等。7頭顱 CT 急性期腦水腫時(shí) CT 顯示腦溝減少，白質(zhì)密度低，尚可有小面 積或腔隙性低度或小出血灶。 后期發(fā)生脫髓鞘改變， CT 表現(xiàn)皮質(zhì)下、 側(cè)腦室旁、 腦白質(zhì)區(qū)及雙側(cè)內(nèi)囊后支對稱性片狀稍低密度影； 雙側(cè)

24、基底節(jié)區(qū)對稱性稍低密度 影，以蒼白球密度改變最明顯；腦萎縮：表現(xiàn)為彌漫性腦萎縮，腦室系統(tǒng)擴(kuò)張， 腦溝腦池增寬，蛛網(wǎng)膜下腔增寬。8頭顱 MRI 病理改變主要表現(xiàn)為腦水腫，而 TWI 能較好地顯示腦腫脹的5 個(gè)征象：腦外間隙消失；腦溝標(biāo)志消失；外側(cè)裂變窄或消失；半球間 裂變窄；側(cè)腦室前腳呈裂隙樣。 且同時(shí)伴隨白質(zhì)和皮層的病變： 表現(xiàn)為白質(zhì)和 灰質(zhì)彌漫性或兩側(cè)不對稱性的低密度或長 Tl 、長 T2 異常信號影，異常信號境界 多欠清；當(dāng)腦水腫較輕或較局限時(shí)可表現(xiàn)為相應(yīng)外圍灰質(zhì)低信號薄層狀， 而腦水 腫較重或腦梗死時(shí)表現(xiàn)為腦皮質(zhì)明顯變薄， T1WI 呈鋸齒狀或腦回狀，稱為“腦 回征”，為缺氧性腦病典型表

25、現(xiàn)。晚期 MRI 表現(xiàn)有：皮質(zhì)下腦白質(zhì)呈長 T2信號；側(cè)腦室前腳外側(cè)有兩側(cè)對稱或不對稱點(diǎn)片狀長 T1、長T2 信號，邊界不 清；雙側(cè)內(nèi)囊后支對稱點(diǎn)片狀長 T1、長 T2 信號。9體感誘發(fā)電位（ SSEPs） 體感誘發(fā)電位是感覺神經(jīng)沖動(dòng)經(jīng)脊髓后索 -內(nèi) 側(cè)丘系 -大腦體感皮層產(chǎn)生的傳導(dǎo)束及皮層的突觸后電位，其不受意識水平、睡 眠、鎮(zhèn)靜藥物等因素影響，非常適合昏迷預(yù)后的判斷。目前較一致的觀點(diǎn)認(rèn)為， SSEP消失能精確顯示多數(shù)缺血缺氧性腦病患者預(yù)后不良，尤其是 N20 反應(yīng)（電 刺激腕部正中神經(jīng) 20ms 后測得的皮層誘發(fā)電位的改變） ?；颊咝奶E停后 N20 反應(yīng)一旦消失， 就不能重新出現(xiàn)， 提示

26、預(yù)后不良。 336 例心跳驟停后患者的研究 指出如果皮質(zhì) SSEP 反應(yīng)缺乏，那么蘇醒的機(jī)會 1%。同時(shí)，皮質(zhì) N20 反應(yīng)的 存在并不能保證患者一定能夠蘇醒?！颈O(jiān)測】CPAAHIE 者在自主循環(huán)恢復(fù)后通常需要進(jìn)入 ICU 接受重癥監(jiān)護(hù)。重癥監(jiān)護(hù) 包括：基礎(chǔ)監(jiān)測；血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測；中樞神經(jīng)系統(tǒng)（腦）監(jiān)測。其中基礎(chǔ) 監(jiān)測是重癥監(jiān)護(hù)的基本要求， 監(jiān)測項(xiàng)目包括動(dòng)脈導(dǎo)管、 脈搏血氧飽和度、 連續(xù)心 電監(jiān)測、 中心靜脈壓及體溫等； 在此基礎(chǔ)上， 救治機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)技術(shù)條件和患者病 情，給予血液動(dòng)力學(xué)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)（腦）監(jiān)測（表 10-2-1）。表 10-2-1 CPAAHIE的重癥監(jiān)護(hù)與監(jiān)測項(xiàng)目重癥監(jiān)護(hù)監(jiān)測項(xiàng)

27、目基礎(chǔ)監(jiān)測動(dòng)脈導(dǎo)管 脈搏血氧飽和度 連續(xù)心電監(jiān)測 中心靜脈壓 中心靜脈血氧飽和度 體溫（包括膀胱、食道） 尿量 動(dòng)脈血?dú)夥治?血清乳酸鹽 血糖、電解質(zhì)、完全血細(xì)胞 胸片血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測超聲心動(dòng)圖心輸出量（無創(chuàng)或通過肺動(dòng)脈導(dǎo)管）腦監(jiān)測腦電圖 CT或 MRI【治療】CPAAHIE 病情十分嚴(yán)重，因此在治療上不僅時(shí)間要求緊迫，而且手段也相 當(dāng)復(fù)雜；此外，治療有時(shí)是跨學(xué)科的， 并且需要兼顧醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療條件與水平。治療重點(diǎn)在于根據(jù)輕重緩急及時(shí)糾正 CPAAHIE 的各種病理生理學(xué)異常。治 療一般要遵從重癥監(jiān)護(hù)病房（ ICU ）急危重癥治療的基本規(guī)范；在此基礎(chǔ)上，還 要突出強(qiáng)調(diào)一些對 CPAAHIE 有積

28、極意義的特殊措施。1早期目標(biāo)治療早期血液動(dòng)力學(xué)優(yōu)化目標(biāo)治療，是一種恢復(fù)、維持全身氧輸送與需求之間平衡的治療方法， 治療成功的關(guān)鍵在于盡早啟動(dòng)監(jiān)測措施以及 積極采取干預(yù)措施， 并爭取在出現(xiàn)異常狀況的幾個(gè)小時(shí)內(nèi)達(dá)到血液動(dòng)力學(xué)優(yōu)化目 標(biāo)。優(yōu)化應(yīng)把焦點(diǎn)放在優(yōu)化前負(fù)荷、動(dòng)脈血氧含量、心肌收縮與全身氧利用上。平均動(dòng)脈壓：目前尚無前瞻性研究確定心臟驟停后的最佳平均動(dòng)脈壓。對 于 CPAAHIE 來說，臨床醫(yī)生既要考慮到缺血后腦灌注的壓力需要，也要考慮到 由此給心臟所帶來的負(fù)擔(dān)。由于 CPAAHIE 者喪失腦血管壓力的自身調(diào)節(jié)功能， 故腦灌注取決于腦灌注壓（腦灌注壓 =平均動(dòng)脈壓顱內(nèi)壓），但是因?yàn)樾呐K驟 停自

29、主循環(huán)恢復(fù)后早期顱內(nèi)壓增高現(xiàn)象并非常見， 所以決定腦灌注的主要因素就 是平均動(dòng)脈壓。研究表明，平均動(dòng)脈壓維持在 6590（或 100）mmHg的情況下， 院外心臟驟停住院患者可獲得良好的轉(zhuǎn)歸。中心靜脈壓：中心靜脈壓一般控制 812 mmHg為宜。 靜脈血氧飽和度：目標(biāo) 70%。迄今尚無前瞻性臨床試驗(yàn)確定中心靜脈血 氧飽度的理想值。尿量與乳酸鹽清除率：反映微循環(huán)指標(biāo)包括尿量與乳酸鹽清除率。尿量一 般維持在 0.5 mL·kg-1·h-1，心臟驟停后接受低溫療法者則應(yīng)維持在 1.0 mL k·g-1·h-1 左右。但是在發(fā)生急性或慢性腎功能不全的情況下， 尿

30、量并不能準(zhǔn)確反映機(jī)體的 氧輸送狀況。 在自主循環(huán)恢復(fù)后早期， 血乳酸鹽濃度是較高的， 此時(shí)單純監(jiān)測該 濃度不足以反映血液動(dòng)力學(xué)的優(yōu)化與否， 而乳酸鹽清除率則可以更好地反映這方 面的情況。此外也應(yīng)注意，乳酸鹽清除率可能受到驚厥、肢體活動(dòng)過多、肝臟功 能障礙與低溫的影響。血紅蛋白濃度與血細(xì)胞比容：最佳血紅蛋白濃度與血細(xì)胞比容有待于確 定，目前只有一些相關(guān)報(bào)告可供借鑒。 在膿毒癥的治療中， 接受輸血的膿毒癥患 者血細(xì)胞比容應(yīng)不低于 30%，不過在心臟驟停后病例中只有很少的患者需要輸 血。綜上所述，尚無隨機(jī)的前瞻性臨床研究明確 CPAAHIE 早期血液動(dòng)力學(xué)優(yōu)化 或目標(biāo)治療的各項(xiàng)指標(biāo)。 僅就有限的數(shù)據(jù)

31、而言， 建議以恢復(fù)或維持中心靜脈壓在 812 mmHg，平均動(dòng)脈壓在 65100 mmHg，中心靜脈血氧飽和度不低于 70%， 以及尿量不低于 0.5 mL·kg-1·h-1 為宜。2給氧 在心肺復(fù)蘇期間吸氧濃度為 100%（FiO =1.0），臨床醫(yī)生也通常 在患者自主循環(huán)恢復(fù)后繼續(xù)給予一段時(shí)間長短不一的純氧， 但是越來越多的前期 臨床證據(jù)顯示， 血氧過多在組織再灌注的早期對缺血后的神經(jīng)元是有害的， 因此 在自主循環(huán)恢復(fù)后立即降低吸氧濃度至恰好維持動(dòng)脈血氧飽和度在94%96%范圍，對減少神經(jīng)不良的后果是可取的。3機(jī)械通氣 盡管多數(shù)患者在心臟驟停后早期即出現(xiàn)腦血管自身調(diào)節(jié)障

32、礙， 但是腦血管對動(dòng)脈 CO張力改變的反應(yīng)性仍然存在，即使是自主循環(huán)恢復(fù)后處于 昏迷的患者，腦血管阻力的增加也至少持續(xù) 24 h。臨床醫(yī)生應(yīng)注意避免過度通氣與通氣不足。首先，對于腦損傷者來說過度通 氣引起腦血管收縮，并可能由此造成腦缺血；其次，過度通氣造成胸內(nèi)壓增高， 進(jìn)而使心輸出量降低； 第三， 通氣不足可能導(dǎo)致低氧血癥與高碳酸血癥， 而低氧 血癥與高碳酸血癥使顱內(nèi)壓升高及產(chǎn)生混合性酸中毒 （在自主循環(huán)恢復(fù)后即很常 見）。總之，在心臟驟停后應(yīng)避免過度通氣，維持正常 PaCO。此外，還應(yīng)通過血 氣分析及時(shí)對機(jī)械通氣加以調(diào)整。4循環(huán)支持 心臟驟停者在自主循環(huán)恢復(fù)后血液動(dòng)力學(xué)處于不穩(wěn)定狀態(tài)， 表現(xiàn)

33、為心律失常、低血壓與心臟指數(shù)下降，其發(fā)生機(jī)制包括血管內(nèi)血容量減少、 血管自身調(diào)節(jié)失常與心肌功能不全。心律失常的治療措施有維持正常電解質(zhì)濃度，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)抗心律失常藥物，以 及實(shí)施電轉(zhuǎn)復(fù)（電復(fù)律）。低血壓的一線干預(yù)措施是通過靜脈輸入液體的方式優(yōu)化右心充盈壓。 對于心 臟驟停后血管自身調(diào)節(jié)障礙，采用血管加壓藥物進(jìn)行治療可能有效。倘若擴(kuò)容、血管活性藥物與強(qiáng)心藥不能恢復(fù)足夠的組織器官灌注，那么就需 要考慮使用輔助循環(huán)裝置。 在心臟驟停自主循環(huán)恢復(fù)后 2448h 容易出現(xiàn)嚴(yán)重的 心肌功能不全， 此時(shí)機(jī)械輔助循環(huán)對循環(huán)系統(tǒng)可以起到支持作用。 主動(dòng)脈內(nèi)球囊 反搏是最具推薦價(jià)值的改善心肌灌注的手段， 最近已有文獻(xiàn)

34、報(bào)導(dǎo)其在心臟驟停后 應(yīng)用的情況； 其他一些方法還包括經(jīng)皮心肺旁路、 體外膜肺氧合及經(jīng)胸心室輔助 裝置等。5急性冠脈綜合征的處理急性冠脈綜合征見于多數(shù)院外心臟驟停患者，而急性心肌梗死又是心源性猝死最常見的病因。 對心臟驟停幸存者的檢查或死者 的尸體解剖證實(shí)，冠狀動(dòng)脈血栓形成或斑塊形態(tài)學(xué)改變發(fā)生的幾率很高。院外心臟驟停后的冠狀動(dòng)脈造影與經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入屢有報(bào)告。 多數(shù)研究支 持對 ST 段抬高的心肌梗死患者先行冠狀動(dòng)脈造影， 隨后即行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入， 從發(fā)病或心肺復(fù)蘇開始至球囊擴(kuò)張的時(shí)間一般為 25 h。此外，在冠狀動(dòng)脈造影 之前就可啟動(dòng)低溫治療，并在低溫治療的同時(shí)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)

35、沒有即刻進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入的條件，建議對出現(xiàn) ST 段抬 高（入院前未溶栓）的患者給予溶栓治療。此外，對左冠狀動(dòng)脈（主干）狹窄或 多達(dá) 3 條冠狀動(dòng)脈分支堵塞的冠心病患者可實(shí)施“搭橋”手術(shù)。6持續(xù)性病理狀況的處理 在自主循環(huán)恢復(fù)后可能還有其他一些潛在病癥 持續(xù)存在，諸如肺栓塞、膿毒癥、低血容量、 低或高血鉀、代謝障礙、意外低溫、 張力性氣胸、 心包填塞以及毒藥中毒等， 此類情況在院內(nèi)心臟驟停者中存在的可 能性更大。在自主循環(huán)恢復(fù)后，對上述情況應(yīng)立即或盡快做出判斷與處理。7低溫治療 對于自主循環(huán)恢復(fù)后，患者仍處于昏迷，低溫治療應(yīng)是標(biāo)準(zhǔn) 化治療方案的一個(gè)組成部分。低溫治療由 3 個(gè)階段組成誘導(dǎo)低

36、溫、維持低溫、復(fù)溫。誘導(dǎo)低溫可以通 過靜脈輸入“冰溫”液體（生理鹽水或林格液， 30 mL/kg），或者采用傳統(tǒng)的在 腹股溝、腋窩與頭頸部放置冰袋的方法。 在自主循環(huán)恢復(fù)初期對患者實(shí)施誘導(dǎo) 低溫比較容易，因?yàn)槎鄶?shù)患者的體溫在最初 1h 就有一個(gè)自然下降過程。在誘導(dǎo) 低溫初始時(shí)，給予鎮(zhèn)靜藥物或神經(jīng) -肌肉阻滯劑可以防止寒戰(zhàn)，之后即可將患者 轉(zhuǎn)至造影室進(jìn)行血管造影。在誘導(dǎo)體溫過程中，可以使用體外或體內(nèi)降溫裝置。 在維持低溫階段， 需要監(jiān)測體溫以免體溫波動(dòng)過大， 此時(shí)使用體外或體內(nèi)低溫 裝置是維持低溫在特定范圍 （以免體溫明顯波動(dòng)） 的有效方法。 體外低溫裝置有 水（或空氣）循環(huán)式低溫毯（墊）；體內(nèi)

37、低溫裝置有靜脈低溫輸液導(dǎo)管（通常插 入股靜脈或鎖骨下靜脈）。其他一些方法，例如在軀干與四肢上放置濕毯，或者 放置冰袋，也可使用?？梢酝ㄟ^調(diào)節(jié)體外或體內(nèi)低溫裝置， 或者使用加熱系統(tǒng)， 來進(jìn)行復(fù)溫。復(fù)溫的最佳速度尚未確定，目前達(dá)成的專家共識是0.25 0.5 C°/h。倘若無條件實(shí)施低溫治療，那么至少也要防止患者發(fā)熱。8鎮(zhèn)靜與神經(jīng) -肌肉阻滯 如果患者在自主循環(huán)恢復(fù)后的開始 510 min 內(nèi) 未見清醒跡象， 那么醫(yī)生就要在氣管插管與機(jī)械通氣的基礎(chǔ)上給予鎮(zhèn)靜藥物， 適 當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物的好處是減少機(jī)體的氧耗。 對使用鎮(zhèn)靜藥物者， 可采用鎮(zhèn)靜評分 （例如 Richmond 或 Ramsay評

38、分）對鎮(zhèn)靜情況加以判斷。候選藥物包括阿片樣 物質(zhì)與丙泊酚或苯二氮卓類。9驚厥的控制與預(yù)防驚厥與肌陣攣在自主循環(huán)恢復(fù)后的成人患者中發(fā)生率為 5%15%（在仍處于昏迷狀態(tài)者中為 10% 40%），其不利之處在于增加 機(jī)體的氧耗或氧需求，而且驚厥使腦神經(jīng)的代謝速度加快，引起腦損傷。氯硝西泮與丙泊酚對抗肌陣攣有效，丙戊酸鈉與左乙拉西坦或許有效。不過 上述藥物可能使血壓降低， 應(yīng)加以注意。 抗驚厥與抗肌陣攣應(yīng)在首次發(fā)作后就開 始進(jìn)行，直至一些潛在病理狀況（例如顱內(nèi)出血與電解質(zhì)失衡）得到解除。10血糖控制 高血糖在心臟驟停后很常見，因此對此類患者應(yīng)加強(qiáng)對血 糖監(jiān)測的同時(shí)靜滴胰島素。心臟驟停后以把患者血糖濃

39、度控制在上限 8 mmol/L （144 mg/dL）為宜。11腎上腺功能不全腎上腺功能相對不全常常發(fā)生在院外心臟驟停自主循環(huán)恢復(fù)后， 并使患者死亡率升高。 但是目前尚未見皮質(zhì)類固醇用于自主循環(huán)恢 復(fù)后的療效報(bào)導(dǎo)，因此，暫不推薦常規(guī)使用。12鈣通道阻滯劑 Pittsburg 研究小組及 Steen等研究表明，鈣通道阻滯劑 能在提高心排出量的同時(shí)， 緩解神經(jīng)組織的損傷。 其中尼莫地平是硝苯吡啶樣 1， 4-二氫吡啶類鈣通道阻滯劑的第二代新藥，脂溶性大，易透過血腦屏障，可選擇 性擴(kuò)張腦血管并具有神經(jīng)藥理活性。 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中尼莫地平可增加低灌流期腦血流 量，延緩腦缺血后 ATP 的耗竭速度并促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)

40、葡萄糖恢復(fù)，對組織病理學(xué)和 神經(jīng)機(jī)能學(xué)指標(biāo)也有改善。 國內(nèi)有研究報(bào)道山茛菪堿具有鈣通道阻滯作用， 減輕Ca超載，拮抗再灌流時(shí)的腦血管收縮及內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，改善腦血流，可以減少 氧自由基生成，抗膜脂質(zhì)過氧化， 穩(wěn)定神經(jīng)細(xì)胞膜，抑制興奮性氨基酸過度釋放， 改善缺血后再灌流損傷動(dòng)物的生存狀況， 是一個(gè)在臨床腦復(fù)蘇中可能有應(yīng)用前景 的藥物。13神經(jīng)保護(hù)劑 目前國內(nèi)外動(dòng)物實(shí)驗(yàn)通過全腦、前腦及大腦中動(dòng)脈阻斷 （MACO ）致腦缺血再灌流模型發(fā)現(xiàn)許多藥物可起到神經(jīng)保護(hù)作用， 它們可減輕 缺血后再灌流損傷，因而將有望在 CA 后腦復(fù)蘇中起到神經(jīng)保護(hù)作用。（1）NMDA 受體拮抗劑： Davis M 等報(bào)道非競爭

41、性 N-甲基 -D-天冬氨酸 （ N-methyl-D-aspartate，NMDA ）受體拮抗劑氯化鎂對于年輕動(dòng)物的腦缺血和腦 外傷模型具有神經(jīng)保護(hù)作用， 并且耐受性良好。 對于年老動(dòng)物的腦缺血也可通過 減少擴(kuò)展性抑制（ spreading depression，SD）挽救缺血半暗帶的神經(jīng)元使腦損害 不再加劇，減輕腦水腫。 Muir KW 報(bào)道硫酸鎂或氯化鎂在動(dòng)物缺血模型及急性 中風(fēng)病人臨床試驗(yàn)中均可以提高缺血腦組織的 rCBF，有顯著神經(jīng)保護(hù)作用且未 發(fā)現(xiàn)明顯副作用。而 Tatlisumak T 等在 SD 鼠的 MCAO 模型中應(yīng)用針對 NMDA 受體復(fù)合物上 的甘氨酸位點(diǎn)的拮抗劑（ Z

42、D9379）不但可以減輕擴(kuò)展性抑制，減少梗死面積， 起到神經(jīng)保護(hù)作用，還不會有競爭性和非競爭性 NMDA 受體拮抗劑的副作用。 最近， KawasakiYS等報(bào)道 AMPA（ alpha-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionate）受體拮抗劑 YM90K 在 腦缺血后延遲 2h 應(yīng)用仍有明顯的神經(jīng)保護(hù)作用，而 NMDA 受體拮抗劑延遲 1h 應(yīng)用即無神經(jīng)保護(hù)作用。提示 AMPA 受體在腦缺血后神經(jīng)細(xì)胞損傷的后期發(fā)展 中起了較 NMDA 受體更為重要的作用，對于該受體的阻斷在腦復(fù)蘇中將是有益 的。（2）自由基清除劑和抗氧化劑： Cerchiari

43、 等報(bào)道，早期應(yīng)用超氧化物歧化 酶（ SOD）和去鐵胺（ Deferoxamine）等可以改善實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的腦組織充血以及低 灌流狀態(tài)。 Schmid等報(bào)道抗氧化劑 tirilazad在 SD鼠 90min的 MCAO 模型中可 減少梗死面積約 48%，改善神經(jīng)功能，但對 rCBF 沒有影響。他們還報(bào)道抗氧化 劑吡咯嘧啶 U-101033E 有較強(qiáng)的血腦屏障穿透力，進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)，在鼠 MCAO 模 型中可減少梗死面積約 51%，能迅速改善神經(jīng)功能恢復(fù)。（3）一氧化氮（ nitric oxide ， NO ）： Stagliano等報(bào)道 NO 可以抑制血小板 聚集，促進(jìn)血管再通。 L-NAME （ni

44、tro-L-argininemethyl ester）作為非特異性 NO 合成抑制劑會升高缺血腦組織的血小板總量及其分布，明顯減少腦血流量約 25%。然而 Wei J 等報(bào)道 L-NMAE 在高血壓小鼠短暫的 MCAO 的缺血再灌流損 傷中通過抑制由 NO 介導(dǎo)的興奮性氨基酸的過度釋放及自由基的過量產(chǎn)生而起 到神經(jīng)保護(hù)作用。 又有 Nagafuji 等實(shí)驗(yàn)認(rèn)為：iNOS（誘生型 NO）的誘生在 MCAO 的發(fā)生及其后的進(jìn)展中并不是一個(gè)關(guān)鍵性的事件。（4）5-HT1A 受體興奮劑： Semkova等報(bào)道高選擇性 5-HT1A 受體興奮劑 BayX3702 通過抑制缺血導(dǎo)致的谷氨酸的過度釋放而起到

45、神經(jīng)保護(hù)作用。此外，尚有研究認(rèn)為 17-雌二醇、 L-肉毒堿，免疫抑制劑 FK506、髓過氧 化物酶（ MPO）、強(qiáng)力霉素、胰島素類生長因子、 CD11CD18 單克隆抗體等 均具有神經(jīng)保護(hù)作用， 但這些結(jié)果都處于最初的實(shí)驗(yàn)探討階段， 尚待進(jìn)一步研究 論證。14降低顱內(nèi)壓力 使用 20%甘露醇或 25%山梨 250ml 靜脈推注，20 分鐘推 完，每 6 8 小時(shí)一次。適當(dāng)使用人血白蛋白，血漿等物，增加血液內(nèi)膠體滲透 壓。心功能不全者使用利尿藥物如速尿 40100mg 或利用尿酸鈉 2550mg，靜 推，24 次/日，一般立即開始使用，三天后減量，共用 57天。甘露醇尚有清 除羥自由基（ OH

46、·）作用。15高壓氧治療（1）治療機(jī)理：提高血氧含量、血氧張力、血氧彌散，從而迅速改善腦 組織及全身的供氧，改善缺氧狀態(tài)。 控制腦缺氧、腦水腫惡性循環(huán)的發(fā)展：實(shí)驗(yàn)證明，高壓氧可使顱內(nèi)動(dòng)脈收 縮，血管阻力增加，血流量減少，從而使顱內(nèi)壓降低。在常壓下吸純氧，大腦皮 質(zhì)血流量減少 12%，在 2ATA 吸純氧，腦血流量減少 21%，顱內(nèi)壓降低 36%； 在 3ATA 吸純氧，腦血流量減少 25%顱內(nèi)壓可在數(shù)分鐘內(nèi)下降 40 50%。但在 高壓氧下，由于血氧含量增加并不減少總供氧量，故對腦缺氧、腦水腫患者，高 壓氧即可降低顱內(nèi)壓又有提高腦組織氧分壓， 增加腦氧利用的雙重作用。 因而對 打斷腦

47、缺氧、腦水腫“惡性循環(huán)”的發(fā)展十分有利。有人認(rèn)為，高壓氧對腦血管收縮作用，主要由于氧對血管平滑肌的直接刺激 引起，因?yàn)榇藭r(shí)并不伴有血壓和二氧化碳分壓的改變。但如果血管對 CO的反應(yīng) 能力增值失， 高壓氧也不能使血管收縮， 所以當(dāng)血管運(yùn)動(dòng)麻痹時(shí) （如顱內(nèi)壓達(dá)到 接近于動(dòng)脈壓時(shí)），低碳酸血癥及高壓氧均不能使顱內(nèi)壓降低。 在高壓氧下頸動(dòng)脈血流減少，而椎動(dòng)脈血流則增加，故雖頸動(dòng)脈血流量減 少，但網(wǎng)狀激法系統(tǒng)所在的腦干血流量反而增多， 且該處氧分壓明顯增高， 有利 于昏迷者的蘇醒和生命機(jī)能活動(dòng)的維持。 高壓氧下，有利于改善組織無氧和低氧代謝，糾正酸中毒，控制肺水腫， 加強(qiáng)排尿功能、促進(jìn)水、鹽、電介質(zhì)平衡

48、，有利于呼吸、循環(huán)功能的維持。 高壓氧促進(jìn)有氧代謝的進(jìn)行和能量的合成，從而對生命重要器官心、肺、 腎有保護(hù)作用，防止其損傷或衰竭。 高壓氧可促進(jìn)腦血管的修復(fù)，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)的建立，改善微循環(huán)，使缺氧 的神經(jīng)組織重新獲得氧供和其他營養(yǎng)。 同時(shí)還可以防止血小板和紅細(xì)胞聚集， 防 止血流阻滯造成腦和其他臟器的損傷，也可以防止腦梗塞形成。 高壓氧雖然可以促進(jìn)自由基增多，但在高壓氧環(huán)境下 -1價(jià)O可誘導(dǎo) SOD 增生，增多的 SOD 反過來清除掉過多的自由基，高春錦等人的實(shí)驗(yàn)證明，高壓 氧治療下家兔體內(nèi) SOD 增高。（2）高壓氧治療指征：心肺復(fù)蘇患者無絕對禁忌癥，均為適應(yīng)癥。由于心 肺剛剛復(fù)蘇，心電不穩(wěn)

49、，容易發(fā)生心律紊亂，進(jìn)艙治療要陪護(hù)，準(zhǔn)備搶救藥物。（3）高壓氧治療時(shí)機(jī)及時(shí)間、壓力：不論病情輕重?zé)o禁忌癥者均應(yīng)及早進(jìn) 行高壓氧治療。 關(guān)于高壓氧下停留時(shí)間問題， 即一次治療呼吸純氧以多長時(shí)間為 宜，是治療中的又一個(gè)重要課題。 多數(shù)病人在高壓下吸氧后病情好轉(zhuǎn)， 出艙后病 情仍穩(wěn)定，隨著高壓氧及臨床治療后逐漸恢復(fù)。 而有的患者在高壓氧下病情穩(wěn)定， 但減壓出艙后病情又惡化， 因此主張?jiān)诟邏貉跸螺^長時(shí)停留， 國內(nèi)曾有在高壓氧 下長時(shí)間停留取得成功的報(bào)告。為避免長時(shí)間呼吸高壓氧發(fā)生氧中毒， 應(yīng)遵循以下原則： 采用間斷吸氧法； 盡量采用較低壓力； 嚴(yán)格控制氧氣的濃度， 治療早期氧氣濃度可較高， 病情 改善

50、后， 吸入氧氣濃度不應(yīng)超過 60%；即使遵守上述原則， 呼吸高壓氧的時(shí)間 也不能無限延長， 因此應(yīng)嚴(yán)格遵守在各不同壓力下吸氧的最長允許時(shí)間， 不得超 過允許停留的限度； 嚴(yán)密觀察病情， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)初期氧中毒的表現(xiàn)， 迅速采取有 效措施；其他預(yù)防措施，如低溫及對抗氧中毒的藥物，如三羥甲基氨基甲烷 （THAM ）， -氨基丁酸，谷胱甘肽，阿托品、維生素 B、琥珀酸鹽、維生素 C 等。另一種常用的方法是最初每日治療 2次，每次高壓氧下停留 2 小時(shí)，吸氧 1 小時(shí)，病情穩(wěn)定后改每日 1 次，這種方法的優(yōu)點(diǎn)是不易發(fā)生氧中毒， 但反復(fù)加壓、 減壓、進(jìn)艙、出艙易造成病情波動(dòng)是其缺點(diǎn)。采用此法使用壓力可較高，

51、一般用 2.02.5ATA 。（4）注意事項(xiàng) 病人進(jìn)行高壓氧治療時(shí)應(yīng)照常進(jìn)行常規(guī)治療。 常規(guī)治療應(yīng)全面。 加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防肺和尿道感染，預(yù)防褥瘡。 心肺復(fù)蘇進(jìn)行高壓氧治療時(shí)一定注意患者可能在艙內(nèi)發(fā)生心律失常， 并作 好搶救的準(zhǔn)備工作。（5）高壓氧治療的臨床效果：總有效率相差懸殊，很可能病例選擇標(biāo)準(zhǔn)不 同，病情輕重不同之故。16干細(xì)胞移植 干細(xì)胞是人體內(nèi)最獨(dú)特的體細(xì)胞群，具有高度的自我更 新能力，多向分化及重建造血和免疫潛能， 干細(xì)胞能進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)和分化為 小膠質(zhì)細(xì)胞或神經(jīng)元， 因此可能對神經(jīng)修復(fù)有顯著的作用。 目前，干細(xì)胞移植治 療腦損傷已經(jīng)在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)上取得令人鼓舞的進(jìn)展。但應(yīng)用臨床還存在一

52、些問題， 如療效對某些群體并不肯定， 而且病死率相對較高， 因此可以進(jìn)行大規(guī)模的臨床 開放試驗(yàn)以積累更多的治療經(jīng)驗(yàn)。17其他藥物治療（1）納洛酮：腦組織缺血缺氧時(shí)， -內(nèi)啡肽大量產(chǎn)生有損腦細(xì)胞。而納洛 酮是嗎啡受體拮抗劑， 具有大腦和腦干功能保護(hù)作用。 其作用機(jī)制在于： 納洛 酮能逆轉(zhuǎn) -內(nèi)啡肽所介導(dǎo)的心、肺、腦對自主呼吸的抑制作用；納洛酮能增 加腦缺血區(qū)流量，減輕腦水腫；亦能降低自由基損傷，保護(hù)細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)。納洛酮用法用量：早期及時(shí)給予納洛酮 20 mg 加 09% 氯化鈉注射液 20mL 靜脈推注，間隔半小時(shí)重復(fù)使用， 或用20 mg 加09% 氯化鈉注射液 100 mL 靜脈滴注。（2

53、）神經(jīng)節(jié)苷脂：神經(jīng)節(jié)苷脂是一類含唾液酸的鞘糖脂，廣泛存在于脊椎 動(dòng)物各種組織的細(xì)胞膜， 在神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)的含量最為豐富。 神經(jīng)節(jié)苷脂能夠促進(jìn)神 經(jīng)細(xì)胞分化、 神經(jīng)突生長和突觸形成， 并且參與了神經(jīng)可塑性的調(diào)控和腦損傷后 的功能恢復(fù)，因此被認(rèn)為對中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)具有神經(jīng)營養(yǎng)和神經(jīng)保護(hù)作用。 已有大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明， 在缺氧的情況下， 外源性神經(jīng)節(jié)苷脂可以通過血腦屏 障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)， 并嵌入神經(jīng)細(xì)胞膜以保護(hù)其完整性， 還可以防止細(xì)胞凋亡。神經(jīng)節(jié)苷脂用法用量：神經(jīng)節(jié)苷脂 1000 mg 加09% 氯化鈉注射液 250mL， 靜脈滴注，每日一次，連續(xù)半月。（3）依達(dá)拉奉：依達(dá)拉奉通過消除或減少氧自由

54、基特別是其中的超氫氧離 子的產(chǎn)生， 減輕滯后于氧自由基產(chǎn)生的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)， 兩者共同作用減輕了神 經(jīng)細(xì)胞的損傷從而減輕了腦水腫。依達(dá)拉奉用法用量：依達(dá)拉奉 30mg 靜脈滴注， 2 次/ d，療程 10 d。（4）促紅細(xì)胞生成素：促紅細(xì)胞生成素對缺血缺氧性腦病的神經(jīng)保護(hù)作用 機(jī)制尚未完全闡明，但普遍認(rèn)為促紅細(xì)胞生成素有抗氧化損傷，清除氧自由基， 阻斷谷氨酸的興奮毒性， 刺激內(nèi)皮細(xì)胞的有絲分裂， 促進(jìn)血管再生， 減少腦缺血 后促炎因子的生成，減輕炎性反應(yīng)，直接的神經(jīng)營養(yǎng)作用?！绢A(yù)后預(yù)測】 預(yù)后的判斷主要根據(jù)心肺驟停和復(fù)蘇的臨床情況、患者的特征、神經(jīng)系統(tǒng)檢 查、電生理研究、 生化標(biāo)記物和神經(jīng)影像

55、學(xué)檢查等。 盡管有了這方面的大量研究， 但預(yù)后預(yù)測的準(zhǔn)確性還有待進(jìn)一步提高。1心肺驟停前的因素 許多研究已經(jīng)明確了與復(fù)蘇后不良功能預(yù)后的相關(guān) 因子，但是沒有研究提出可靠的預(yù)測預(yù)后的方法。老年，種族，心肺驟停前不良 的健康狀況（包括糖尿病、膿毒癥、轉(zhuǎn)移的癌癥、腎衰竭、家庭生活方式、中風(fēng) 等）都與預(yù)后相關(guān)。2心臟驟停期間的因素 復(fù)蘇過程期間的很多因子與功能預(yù)后相關(guān)，但是 沒有單獨(dú)的因子被確定為可靠的預(yù)測方法。在心臟事件發(fā)生到開始 CPR 的時(shí)間 和由 CPR到 ROSC時(shí)間與預(yù)后密切相關(guān)。而且， CPR的質(zhì)量、不遵守已創(chuàng)立的 心肺復(fù)蘇指南、轉(zhuǎn)運(yùn)前休克的糾正、提供通氣情況等也與預(yù)后有關(guān)。3心臟驟停后

56、的因素床邊神經(jīng)系統(tǒng)檢查仍是心肺驟停后最可靠的和最廣泛有效的預(yù)測功能預(yù)后的方法之一。 隨著大腦血流的中斷， 更高級的皮質(zhì)功能如 意識首先消失， 反之，低級的腦干功能如自主呼吸活動(dòng)將最后消失。 心肺復(fù)蘇期 間或復(fù)蘇后即刻的神經(jīng)功能的存在預(yù)示好的神經(jīng)預(yù)后。 然而，自主循環(huán)恢復(fù)后即 刻的神經(jīng)功能缺失不是神經(jīng)預(yù)后不良的可靠預(yù)測方法。作為不良預(yù)后的預(yù)測方 法，神經(jīng)系統(tǒng)檢查的可靠性和有效性取決于自主循環(huán)恢復(fù)后當(dāng)時(shí)神經(jīng)功能缺失的 存在程度。預(yù)后價(jià)值的檢查包括：瞳孔對光反射、角膜反射、面部動(dòng)作、眼球活 動(dòng)、嘔吐反射、咳嗽和對疼痛刺激反應(yīng)消失。其中，第 3 天患者瞳孔對光反射、 角膜反射或?qū)μ弁创碳さ倪\(yùn)動(dòng)反應(yīng)消失

57、， 為預(yù)后不良 （植物狀態(tài)或腦死亡） 提供 最可靠的預(yù)測因素。4神經(jīng)生理試驗(yàn) 體感誘發(fā)電位（ SSEPs）記錄是從周圍神經(jīng)、脊髓或腦 干到大腦皮層的神經(jīng)元通路的完整性的神經(jīng)生理試驗(yàn)。 體感誘發(fā)電位可能是最好 的和最可靠的診斷試驗(yàn)， 因?yàn)樗苌偈芷胀ㄋ幬锖痛x紊亂的影響。 正中神經(jīng)刺 激后 SSEP的N20 成分（表示原發(fā)皮層反應(yīng)） 是已研究的反映預(yù)后最好的誘發(fā)電 位波形。在沒有反應(yīng)的心肺驟停存活者，自主循環(huán)恢復(fù)后24 小時(shí)到一周，雙側(cè)的正中神經(jīng)刺激后 SSEP的 N20 成分缺失能可靠預(yù)測不良的預(yù)后 （不良預(yù)后的假 陽性率為 0.7%）。其他誘發(fā)電位，例如，腦干聽覺、視覺電位和長潛伏期誘發(fā)電位

58、，在心肺驟 停后大腦損傷的診斷價(jià)值還沒有充分的測試和廣泛重復(fù)使用。5腦電圖 作為評價(jià)心肺驟停后昏迷的深度和損傷的程度的工具已被廣泛 地研究。腦電圖主要表現(xiàn)為 20 V 的全腦抑制；全腦癲癇樣放電；全腦間歇性 暴發(fā)放電等。6神經(jīng)影像學(xué)檢查和監(jiān)測方式神經(jīng)影像學(xué)檢查已用于解釋與心肺驟停相關(guān)的大腦組織損傷。最常用的方法是顱腦 CT，顱腦 CT 能顯示有水腫特征改變 的廣泛的大腦損傷。其他 MRI 、PET、大腦能量代謝、頸靜脈氧濃度等，也有助 于確定神經(jīng)損傷，但并非可靠預(yù)測預(yù)后。7生化標(biāo)記物 最初從腦脊液（肌酸磷酸激酶 -BB ）或外周血液神經(jīng)元特 異性烯醇化（ NSE）和 S100 衍生的生化標(biāo)記物，已經(jīng)用于預(yù)測心肺驟停的功 能預(yù)后。NSE 是一種在神經(jīng)元細(xì)胞和神經(jīng)內(nèi)分泌源性腫瘤中發(fā)現(xiàn)的細(xì)胞質(zhì)糖酵解酶， 受損傷后數(shù)小時(shí)，血清中濃度增加。一項(xiàng)研究顯示，自主循環(huán)恢復(fù)后的 24 到 48 小時(shí)，血清