患者病情評估管理制度

1、患者病情評估講義患者病情評估管理制度為了保證醫(yī)療質(zhì)量， 保障患者生命安全， 使患者從進(jìn)院開始就能夠得到客觀科學(xué) 的評估，醫(yī)生能夠做出詳細(xì)科學(xué)的治療計(jì)劃， 當(dāng)病情變化的時候能夠及時調(diào)整修 改治療方法， 使患者得到科學(xué)有效的治療， 根據(jù)衛(wèi)生部、 衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神要 求，結(jié)合我院實(shí)際情況，醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部聯(lián)合制定患者評估管理制 度。1、明確規(guī)定對患者進(jìn)行評估工作由注冊的職業(yè)醫(yī)師和護(hù)士，或者經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的 其他崗位的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施。2、醫(yī)院制定患者評估的項(xiàng)目、重點(diǎn)范圍、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時限要求、記錄文 件格式、評估操作規(guī)范與程序。3、患者評估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對患者的診療

2、活動。4、醫(yī)院職能部門定期實(shí)施檢查、考核、評價和監(jiān)管患者評估工作，對考核結(jié)果 定期分析，及時反饋，落實(shí)整改，保證醫(yī)療質(zhì)量。5、醫(yī)師對接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評估。重點(diǎn)加強(qiáng)手術(shù)前、麻醉前、急危 重患者的病情評估、危重病人營養(yǎng)評估、住院病人再評估、手術(shù)后評估、出院前 評估。6、醫(yī)師對門診病人進(jìn)行評估時要嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照患者的病情作為 制定下一步治療的依據(jù)， 嚴(yán)禁將需住院治療的病人進(jìn)行門診觀察治療。 假如門診 醫(yī)生決定需要住院的患者拒絕入院治療， 醫(yī)生必須做好必要的知情告知， 詳細(xì)告 知患者可能面臨的風(fēng)險，并簽署患者的名字。7、病人入院后，主管醫(yī)師應(yīng)對病人全面情況進(jìn)行評估，包括病情輕重、

3、急緩、 營養(yǎng)狀況等做出正確的評估， 做出正確的診斷， 參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)， 制定出經(jīng)濟(jì)、 合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。8、對病人在入院后發(fā)生的特殊情況的，應(yīng)及時向上級醫(yī)生請示，再請科主任共 同再次評估。必要時可申請會診，再集體評估。9、病人在入院經(jīng)評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時與家屬 溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。10、麻醉科手術(shù)室實(shí)行患者病情評估制度， 對手術(shù)科室的病人進(jìn)行風(fēng)險判斷， 要 求手術(shù)科室在術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論中予以評估，及時調(diào)整診療方案。11、手術(shù)前實(shí)行患者病情評估， 術(shù)前主管醫(yī)師應(yīng)對病人按照手術(shù)風(fēng)險評估表內(nèi)容 逐項(xiàng)評估。12、

4、對于急危重癥患者實(shí)行患者病情評估， 根據(jù)患者病情變化采取定期評估、 隨 機(jī)評估兩種形式。及時調(diào)整治療方案。13、臨床醫(yī)生除了對患者的病情進(jìn)行正確科學(xué)的評估， 還應(yīng)該對患者的心理狀況 作出正確客觀的評估， 全面衡量患者的心理狀況， 對有可能需要作心理輔導(dǎo)的患 者進(jìn)行必要的登記并作記錄。14、所有的評估結(jié)果應(yīng)告知患者或其病情委托人，病人不能知曉或無法知曉的， 必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。15、患者評估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對患者的診療活動。 病情評估制度一、住院患者在住院期間由有資質(zhì)的醫(yī)師、 護(hù)士及相關(guān)人員對患者進(jìn)行病情評估。二、通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段，明

5、確患者病情嚴(yán)重程度、 心理和生理狀況、營養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況及自 理能力等，以此為依據(jù)，制定適宜有效的診療方案，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。三、患者病情評估的重點(diǎn)范圍包括： 所有住院患者評估， 手術(shù)前評估、麻醉評 估、危重病人評估、住院患者再評估，包括手術(shù)后評估、出院前評估等。四、應(yīng)在規(guī)定的時限內(nèi)完成對患者的評估：普通患者病情綜合評估應(yīng)在 8 小時內(nèi)完成 , 急診患者在 1 小時內(nèi)完成， ICU 患者 應(yīng)在 15 分鐘完成，特殊情況除外。五、執(zhí)行患者病情評估人員的職責(zé)（一）在科主任（護(hù)士長）指導(dǎo)下，對患者進(jìn)行檢查、診斷、治療，書寫醫(yī)囑和 病歷。（二）隨時掌握患者的病情變

6、化， 并根據(jù)病情變化及疾病診療流程， 適時的對患 者進(jìn)行病情評估。（三）在對患者進(jìn)行病情評估的過程中，應(yīng)采取有效措施，保護(hù)患者隱私。（四）評估結(jié)果應(yīng)告知患者或其委托人， 患者不能知曉或無法知曉的， 必須告知 患者委托的家屬或其直系親屬， 同時醫(yī)院啟用住院病人 （或家屬）知情談話記錄， 對住院患者入院后、 住院病程、 出院前必須要有三次談話記錄， 評估結(jié)果必須在 三次談話記錄中較準(zhǔn)確的體現(xiàn)。（五）積極參加患者病情評估專業(yè)教育、 培訓(xùn)工作， 掌握專門的病情評估知識和 技能，定期參與考核，持續(xù)改進(jìn)評估質(zhì)量。六、醫(yī)師對患者病情評估（一）醫(yī)師對患者的病情評估主要通過詢問病史、 體格檢查和相關(guān)輔助檢查等

7、手段進(jìn)行。（二）按照相關(guān)制度，在規(guī)定時限內(nèi)完成首次病程記錄、入院記錄等病歷書寫。 新入院患者還應(yīng)在首次病程記錄中進(jìn)行首次患者病情評估及病例分型并有規(guī)范的記錄。（三）手術(shù)（或介入診療）患者還應(yīng)在術(shù)前依照手術(shù)風(fēng)險評估制度進(jìn)行術(shù)前 評估。（四）患者在入院后發(fā)生病重、 病危等特殊情況的， 主管醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師 請示，科應(yīng)組織再次評估。必要時申請全院會診，進(jìn)行集體評估。（五）住院時間 30天的患者、 15 天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者，主管醫(yī) 師應(yīng)按照相應(yīng)的評估要求進(jìn)行病情評估， 重點(diǎn)針對患者長期住院、 再次入院的原 因、再次手術(shù)原因進(jìn)行評估。（六）患者入院經(jīng)正確評估后， 本院不能治療或治療效果不

8、能肯定的， 應(yīng)及時與 家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。（七）對出院患者要進(jìn)行出院前評估， 完成出院記錄， 評估內(nèi)容包括： 患者現(xiàn)狀、 治療效果、隨訪事項(xiàng)、飲食注意事項(xiàng)、康復(fù)注意事項(xiàng)及尚未解決的問題等。（八）入院 48 小時主治醫(yī)師查房和 72 小時副主任醫(yī)師（或主任醫(yī)師） 查房時要對患者病情進(jìn)行動態(tài)評估， 并將病情評估結(jié)果記錄于 病程記錄中，記錄必須要標(biāo)明“病情評估”字樣 .（九）患者入院第 8 天，必須由上級醫(yī)師再次對患者病情評估， 并在查房病程記 錄中進(jìn)行記錄。（十）當(dāng)患者病情發(fā)生變化，更改重要醫(yī)囑及患者實(shí)行重大操作（如血透、呼吸 機(jī)輔助呼吸氣管插管等） 、手術(shù)前及

9、手術(shù)后第一日均要對患者進(jìn)行病情評估，并 在病程記錄中完整記錄。（十一） 轉(zhuǎn)科病歷必須在轉(zhuǎn)出、 轉(zhuǎn)入記錄中記錄對患者的病情評估， 轉(zhuǎn)入病歷視 為新入院病歷，轉(zhuǎn)入后主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師以上人員必須在 48 小時或 72 小時 內(nèi)要對患者病情再次評估并記錄于病程記錄中。七、護(hù)理對患者的病情評估（一）初次評估： 1責(zé)任護(hù)士在患者入院后 2 小時內(nèi)完成初次評估并記錄，主要內(nèi)容包括：生 理狀態(tài)；心理狀態(tài)；費(fèi)用支付及經(jīng)濟(jì)狀況；營養(yǎng)狀況；自理能力和活動 耐受力；患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和癥狀管理；出院后 照顧者和居住情況。2鼓勵患者 / 家屬參與治療護(hù)理計(jì)劃的制定和實(shí)施，并提供必要的教育及幫助。（二

10、）再次評估1護(hù)士至少每班對危重、手術(shù)前一天、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后三天內(nèi)患者進(jìn)行評估、 記錄，主要內(nèi)容：按醫(yī)囑定期測量生命體征；生理狀態(tài)；心理狀態(tài)；營 養(yǎng)狀況；自理能力和活動耐受力；患者安全；家庭支持；教育需求； 疼痛和癥狀管理；治療依從性。2在下列情況下，需對患者及時評估及記錄；評估重點(diǎn)內(nèi)容按醫(yī)囑及病情需要 決定。判斷患者對藥物、治療及護(hù)理的反應(yīng)；病情變化；創(chuàng)傷性檢查； 鎮(zhèn)靜/ 麻醉前后。八、教育監(jiān)督考核機(jī)制 （一）對于具備患者病情評估資質(zhì)的臨床醫(yī)師及其他崗位衛(wèi)生技術(shù)人員， 由醫(yī)務(wù) 科、護(hù)理部每年組織 1-2 次患者病情評估培訓(xùn)和教育，提高評估工作質(zhì)量。 （二）本制度執(zhí)行情況將納入到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理

11、考核體系中， 與評優(yōu)選先、 職 稱晉升和獎金掛鉤。（三）醫(yī)務(wù)科、 護(hù)理部、質(zhì)控辦等職能部門對患者病情評估開展情況進(jìn)行不定期 監(jiān)督檢查，檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給相關(guān)科室，并限期整改。（四）對于在執(zhí)行患者病情評估過程中存在重大失誤， 造成惡劣影響者， 相關(guān)職 能部門將根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。病例分型是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的基礎(chǔ) 為什么要進(jìn)行病例分型病例分型是醫(yī)院以病例為質(zhì)量單元進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量評價的基礎(chǔ)。在病例分型基 礎(chǔ)上進(jìn)行病種病例組合是建立質(zhì)量、 費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)管理的關(guān)鍵。 從醫(yī)院質(zhì)量管理的實(shí) 際需要出發(fā)， 借鑒國內(nèi)外同類研究的成熟理論和技術(shù)， 突出病例分型的特點(diǎn)， 根 據(jù)醫(yī)院管理目標(biāo)，確定分類及軸

12、心。病例分型體現(xiàn)了病種復(fù)雜程度與病情嚴(yán)重度： 病種病例的復(fù)雜性與病情的 嚴(yán)重度（呈正相關(guān)）是影響醫(yī)療效果和衛(wèi)生資源消耗的重要因素。因此，我們在 進(jìn)行病情評估前 , 首先應(yīng)進(jìn)行病例分型，依據(jù)病例分型的特點(diǎn)，才可以初步判斷 病情的輕重緩急及病情的復(fù)雜危重程度。病例分型注意事項(xiàng) 病例分型不能與疾病分型混淆：臨床很多專科疾病都有“分型” ，如創(chuàng)傷、燒 傷、心臟功能、糖尿病等。病例分型與疾病分型概念不同、目的不同、方法也不 同。疾病分型屬于生物醫(yī)學(xué)范疇； 病例分型的目的是規(guī)范醫(yī)療行為、 合理評價醫(yī)療 質(zhì)量和費(fèi)用成本，屬于管理科學(xué)范疇。關(guān)于病情變化問題 ：分型以病人住院時的病情為準(zhǔn)，因此住院期間病例分型可

13、能隨之變化。病例分型的目的： 就是要提示臨床醫(yī)生注意這個變化，能發(fā)現(xiàn)變化就能采取必要的措 施，反之忽視變化可能會貽誤救治時機(jī)。 另一個目的就是引導(dǎo)醫(yī)生分析病情變化的原因首先要分析病情變化有無醫(yī)源性原因，如醫(yī)療差錯、事故、醫(yī)院感 染等，這些導(dǎo)致病情變化的原因，屬于質(zhì)量管理的范疇，是要認(rèn)真總結(jié) 經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的；如果病情變化屬于疾病正常演變，則提示醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真總結(jié) 經(jīng)驗(yàn)，今后對類似病例要預(yù)先采取防范措施?！安∏椤钡慕忉屧u估是臨床醫(yī)生每天在病人身邊巡診、 觀察的主要工作內(nèi)容。 不斷規(guī)范醫(yī)生對病情的判斷，有利于對醫(yī)療行為作出正確的抉擇。 病例分型相關(guān)性分析1. 從醫(yī)生角度分析病情與醫(yī)療行為的相關(guān)性： 醫(yī)生習(xí)慣

14、在接診病人時考慮患 者得的是什么病 給病人作出診斷，并依據(jù)第一診斷的疾病將病人收入相關(guān)?？?治療。對患者的病情判斷，憑醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和觀察分析，很容易作出輕、重、緩、 急的判定，如果醫(yī)生判斷是急癥的病人 ，會采取緊急措施處理；如果是危重的 病人，會采取搶救的措施； 如果是復(fù)雜疑難的病人會很快組織會診。 這就是醫(yī)生 判斷病情和醫(yī)療行為的相關(guān)作用。 醫(yī)生對病情判斷失誤， 往往貽誤診療時機(jī)， 也 是造成醫(yī)療糾紛的主要原因。2. 從病人的角度分析病情與醫(yī)療轉(zhuǎn)歸的相關(guān)性： 患者的第一診斷相同，但病情會有個體差異，如年齡、身體健康狀況、發(fā)病 時限、就診時機(jī)、 隨同疾病等都可能影響疾病的轉(zhuǎn)歸。 不分析病情因素對

15、治療結(jié) 果的影響， 就無法解釋相同疾病住院日長短、 醫(yī)療費(fèi)高低差距很大的原因。 如果 將病人病情和第一診斷疾病結(jié)合起來綜合分析、 評價治療結(jié)果和醫(yī)療費(fèi)用， 更趨 科學(xué)合理，也有說服力。3. 從醫(yī)學(xué)和管理的不同角度分析轉(zhuǎn)歸與病情和診斷的相關(guān)性。從醫(yī)學(xué)角度， 臨床醫(yī)學(xué)專家要 關(guān)注具體疾病診斷與病情的相關(guān)性，這樣有利于分析病情，辨 證施治，評估預(yù)后。而管理者要關(guān)注的是相同的第一診斷疾病為什么會出現(xiàn)不同 的診療結(jié)果，如同樣診斷是肺炎的病人， 為什么有的可以治愈出院，有的可能 死亡。哪些結(jié)果與診斷和病情相關(guān)， 哪些結(jié)果與診斷和病情不相關(guān)。 臨床有的病 例死亡，屬于病情危重救治無效的正常死亡， 有的屬于醫(yī)

16、療失誤所致非正常死亡。 凡與診斷和病情相關(guān)的轉(zhuǎn)歸屬于自然的正常的， 否則就要從診療行為和其它方面 分析原因。這就是管理者研究轉(zhuǎn)歸與疾病診斷和病情相關(guān)性的意義。綜上所述，為便于醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員理解、 掌握和記憶病例分型的方法， 我們將分型原則簡化為 : 四句口訣：“單純病例 AB型，復(fù)雜病例 CD型；急需 處理是 B 型，需要搶救是 D型” 。各類醫(yī)務(wù)人員在理解掌握的基礎(chǔ)上， 很容易掌握這項(xiàng)管理技術(shù)， 以促進(jìn)醫(yī)院 醫(yī)療質(zhì)量管理水平的提高。病例分型的方法 我們依據(jù)患者的病情和相應(yīng)的基本醫(yī)療為特征，將病例劃分為單純普通病 例、單純急癥病例、復(fù)雜疑難病例、復(fù)雜危重病例四個類型。根據(jù)病情輕重、緩急、

17、簡單、復(fù)雜病例分型方法：A 型 (單純普通病例)： 中青年患者居多 , 普通、 單純 、慢性病為多，病種單純，診斷明確，病情較穩(wěn) 定， 不需要緊急處理 的一般住院病人，住院日較 B 型病例長，費(fèi)用一般低于 CD 型，高于 B 型病例。B 型(單純急癥病例)：中青年患者居多， 病種單純 、病情較急而需緊急處理 ， 但生命體征尚穩(wěn)定，不屬疑難危重病例，費(fèi)用一般低于其它型病例。C 型 (復(fù)雜疑難病例)：中老年病人居多，病情復(fù)雜 ，診斷不明或治療難度大， 有較嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，預(yù)后較差的疑難病例。住院時沒有生命危險， 不需要搶救 ， 住院日長，費(fèi)用消耗較多。D 型 (復(fù)雜危重病例)：病情 危重復(fù)雜 、有生命危險，生命體征不穩(wěn)定或有重 要臟器功能衰竭，有循環(huán)、呼吸、肝、腎、中樞神經(jīng)功能衰竭病變之一者。需要 積極搶救，住院日較 C 型短，費(fèi)用消耗多。 一般還可依據(jù)下列條件進(jìn)行簡單的分型(1) 年齡 70 歲或新生兒大多為 CD型病例；(2) 入院診斷：心腦血管器質(zhì)性疾病、惡性腫瘤、中毒、臟器功能衰竭、復(fù)合創(chuàng) 傷、急性重癥傳染病均為 CD型病例。(3) 入院時情況：入院時情況為危重急癥的均為 CD型病例。(4) 出院診斷同入院診斷不符、多