圍生兒血氣分析

1、圍生兒血氣分析的重要意義圍生兒血氣分析的重要意義及臨床應(yīng)用及臨床應(yīng)用陳自勵陳自勵臍血血氣分析是國際公認(rèn)的臍血血氣分析是國際公認(rèn)的反映胎兒氧合、酸堿狀況最客觀的指標(biāo)反映胎兒氧合、酸堿狀況最客觀的指標(biāo)ACOG、AAP、國際權(quán)威專著將其列為、國際權(quán)威專著將其列為評估圍生兒窒息必不可少的指標(biāo)之一評估圍生兒窒息必不可少的指標(biāo)之一血氣正常血氣正常,可否定窒息及其與腦癱的關(guān)聯(lián)可否定窒息及其與腦癱的關(guān)聯(lián)一一.胎兒血氣和酸堿平衡胎兒血氣和酸堿平衡1. 胎兒血氣和酸堿平衡的生理學(xué)胎兒血氣和酸堿平衡的生理學(xué)胎兒期母、兒通過胎盤進行氣體交換胎兒期母、兒通過胎盤進行氣體交換O2母體側(cè)母體側(cè) 兒體側(cè)兒體側(cè)CO2母體側(cè)母體

2、側(cè)PO2 高，兒體側(cè)高，兒體側(cè)PO2 低低兩者之差，決定著兩者之差，決定著O2的彌散力的彌散力O2在血中絕大部分與在血中絕大部分與Hb結(jié)合結(jié)合只有離解的氧才形成只有離解的氧才形成PO2胎兒胎兒Hb的氧離曲線左移的氧離曲線左移與與O2的親和力較強的親和力較強在血氧含量相等時在血氧含量相等時PO2較低較低有利從母體側(cè)攝取有利從母體側(cè)攝取O2在母兒兩側(cè)在母兒兩側(cè)PO2相同時相同時兒體血氧含量較高，兒體血氧含量較高，PO2為為27mmHg時血氧含量時血氧含量145ml/L接近子宮動脈的血氧含量接近子宮動脈的血氧含量158ml/L適當(dāng)?shù)难鹾坑欣旱难豕┻m當(dāng)?shù)难鹾坑欣旱难豕┯欣旱纳L發(fā)育

3、有利胎兒的生長發(fā)育胎兒的胎兒的PO2較低較低是維持高肺血管阻力所必需是維持高肺血管阻力所必需是維持動脈導(dǎo)管開放所必需是維持動脈導(dǎo)管開放所必需且胎兒并不以且胎兒并不以PO2較低為患較低為患其其pH仍保持在正常范圍仍保持在正常范圍胎兒胎兒PO2較低是生理性的較低是生理性的胎兒代謝產(chǎn)生的胎兒代謝產(chǎn)生的CO2通過胎盤迅速彌散，由母體排泄通過胎盤迅速彌散，由母體排泄兒、母兩側(cè)的兒、母兩側(cè)的CO2差差決定決定CO2彌散的速度彌散的速度孕酮引起的妊娠期高通氣孕酮引起的妊娠期高通氣母體側(cè)母體側(cè)PCO2較未孕時下降較未孕時下降510mmHg有利胎兒有利胎兒CO2排泄排泄胎兒臍靜脈血的血氣值為：胎兒臍靜脈血的血氣

4、值為：pH 7.310.05 7.39 0.05PO2 42.8 9.3 55.0 7mmHgPCO2 36.9 4.0 44.8 6.4mmHgBE -2.3 -0.7 -4.2 -0.3mmol/L臍動脈血臍動脈血pH、PO2稍低，稍低，PCO2稍高稍高胎兒胎兒pH稍低是維持胎兒循環(huán)所必需稍低是維持胎兒循環(huán)所必需同樣是生理性的同樣是生理性的 2. 胎兒血氣的監(jiān)測方法胎兒血氣的監(jiān)測方法B超引導(dǎo)下臍血管穿剌超引導(dǎo)下臍血管穿剌 有引起損傷、出血、感染的危險有引起損傷、出血、感染的危險 限用于個別特殊病例限用于個別特殊病例產(chǎn)程中胎兒頭皮血氣監(jiān)測產(chǎn)程中胎兒頭皮血氣監(jiān)測 取血較難，易受空氣影響取血較難

5、，易受空氣影響 只能反映胎兒瞬間的血氣情況只能反映胎兒瞬間的血氣情況 不能連續(xù)反映胎兒血氣的動態(tài)變化不能連續(xù)反映胎兒血氣的動態(tài)變化產(chǎn)程中連續(xù)頭皮下組織產(chǎn)程中連續(xù)頭皮下組織pH監(jiān)測監(jiān)測 電極操作困難，難以推廣電極操作困難，難以推廣產(chǎn)程中產(chǎn)程中TcPO2或或TcSO2監(jiān)測監(jiān)測 能連續(xù)反映胎兒血氣的變化能連續(xù)反映胎兒血氣的變化 是當(dāng)前國際上應(yīng)用最廣的方法是當(dāng)前國際上應(yīng)用最廣的方法光子經(jīng)腹壁胎兒脈搏光子經(jīng)腹壁胎兒脈搏SO2監(jiān)測監(jiān)測 高新技術(shù)，如研究成功，當(dāng)易推廣高新技術(shù)，如研究成功，當(dāng)易推廣出生后立即臍血血氣檢測出生后立即臍血血氣檢測 可反映產(chǎn)程中胎兒血氣變化的結(jié)局可反映產(chǎn)程中胎兒血氣變化的結(jié)局 出生

6、后立即用兩把止血鉗夾住一段臍帶出生后立即用兩把止血鉗夾住一段臍帶 用肝素化毛細(xì)玻管與用肝素化毛細(xì)玻管與5號半頭皮針相連號半頭皮針相連 吸取臍吸取臍A血血2550l 盡快送檢，勿超盡快送檢，勿超1h ，冰箱冷凍層勿超，冰箱冷凍層勿超6h 臍臍A血來自胎兒血來自胎兒,準(zhǔn)確反映胎兒血氣狀況準(zhǔn)確反映胎兒血氣狀況 臍臍V血來自胎盤血來自胎盤,反映母兒混合酸堿狀況反映母兒混合酸堿狀況 3. 正常新生兒臍動脈血氣值正常新生兒臍動脈血氣值 20191例例Apgar評分評分8分新生兒臍動脈血氣值分新生兒臍動脈血氣值 臍動脈血氣臍動脈血氣 早產(chǎn)早產(chǎn) 1196 足月足月18693 過期過期 302 合計合計2019

7、1 pH 7.210.10 7.200.10 7.190.10 7.200.10 PaO2(kPa) 3.151.24 3.151.24 3.131.20 3.151.24 PaCO2(kPa) 6.861.59 7.031.64 6.881.65 7.021.64 BE(mmol/L) -7.635.28 -7.645.10 -8.564.96 -7.645.11 整體整體pH與與BE相關(guān)良好（相關(guān)良好（r0.74，P0.01）；早產(chǎn)與足月比僅）；早產(chǎn)與足月比僅pH、PCO2有差異有差異 （t分別分別2.37、3.29，P分別分別0.05、0.01）；足月兒與過期兒比，僅）；足月兒與過期兒比

8、，僅BE有差異有差異 （t=3.16, P0.01）；早產(chǎn)兒與過期兒比僅）；早產(chǎn)兒與過期兒比僅pH、PCO2有差異（有差異（t分別分別2.45、2.87 P分別分別0.05、25mmHg為異常為異常 PaO2/PAO2 : 0.78為異常為異常 PaO2/FiO2 : 400為異常為異常 OI = FiO2MAP100/PaO2 肺泡肺泡-動脈氧分壓差動脈氧分壓差(AaDO2)的計算的計算 AaDO2 = PAO2 - PaO2 PAO2 = PIO2 - PACO2 PiO2 = (760 60) FiO2 PACO2PaCO2 AaDO2 = (760 60) FiO2 - PaCO2 -

9、 PaO2 肺換氣功能障礙肺換氣功能障礙, AaDO2 正常值正常值25mmHg 5. 血氣用于判斷酸堿失衡血氣用于判斷酸堿失衡 緩緩 沖沖 體體 系系 血液緩沖作用（三對弱酸及其鹽）血液緩沖作用（三對弱酸及其鹽）H2CO3與與NaHCO3（正常（正常1：20） 遇強酸：遇強酸：HCl+NaHCO3 NaCl+H2CO3 CO2經(jīng)肺呼出經(jīng)肺呼出+H2O 遇強堿：遇強堿：NaOH+H2CO3 NaHCO3 + H2O 經(jīng)腎排泄經(jīng)腎排泄蛋白鈉與蛋白酸（蛋白鈉與蛋白酸（Pr、Hb） 遇強酸：遇強酸：HCl+蛋白鈉蛋白鈉 NaCl+蛋白酸蛋白酸 遇強堿：遇強堿：NaOH+蛋白酸蛋白酸 蛋白鈉蛋白鈉+

10、H2O NaH2PO4與與Na2HPO4 遇強酸：遇強酸：HCl+Na2HPO4 NaCl+NaH2PO4 遇強堿：遇強堿：NaOH+NaH2PO4 Na2HPO4+H2O 肺臟的緩沖作用肺臟的緩沖作用H+ : 刺激中樞和周圍化學(xué)感受器刺激中樞和周圍化學(xué)感受器 呼吸加深加快，排出更多呼吸加深加快，排出更多CO2H+ : 對化學(xué)感受器起負(fù)反饋對化學(xué)感受器起負(fù)反饋 呼吸變淺變慢，保留更多呼吸變淺變慢，保留更多CO2 腎臟的緩沖作用腎臟的緩沖作用 H+或或 HCO3 ： 排排H+ ，K+回吸收回吸收 排固定酸排固定酸， HCO3回吸收回吸收 H+ 或或 HCO3 ： 排排K+ ， H+回吸收回吸收

11、HCO3 排泄排泄酸堿平衡的代償時間酸堿平衡的代償時間稀釋（局部作用）稀釋（局部作用） 幾秒鐘幾秒鐘緩沖系統(tǒng)緩沖系統(tǒng) 幾分鐘幾分鐘呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng) 幾小時幾小時腎臟腎臟 1天天失衡類型失衡類型 pH PCO2 HCO3 BE 正常正常 7.357.45 3037 2025 4代代 非代償非代償 正常正常 部分代償部分代償 酸酸 完全代償完全代償 正常正常代代 非代償非代償 正常正常 部分代償部分代償 堿堿 完全代償完全代償 正常正常呼呼 非代償非代償 正常正常 正常正常 部分代償部分代償 酸酸 完全代償完全代償 正常正常呼呼 非代償非代償 正常正常 正常正常 部分代償部分代償 堿堿 完全代償完

12、全代償 正常正常 混合性酸堿失衡的分類混合性酸堿失衡的分類混合性失衡混合性失衡 血氣變化血氣變化酸堿一致型酸堿一致型 呼酸和代酸呼酸和代酸 pH HCO3 PaCO2 呼堿和代堿呼堿和代堿 pH HCO3 PaCO2酸堿不一致型酸堿不一致型 呼酸和代堿呼酸和代堿 pH不定不定 HCO3 PaCO2 呼堿和代酸呼堿和代酸 pH不定不定 HCO3 PaCO2 代酸和代堿代酸和代堿 pH不定不定 HCO3 不定不定 PaCO2不定不定三重失衡三重失衡 呼酸呼酸+代酸代酸+代堿代堿 HCO3 、PaCO2不定不定 pH取決取決 呼酸呼酸+代酸代酸+代堿代堿 三種失衡中最主要的一種三種失衡中最主要的一種

13、 7. 血氣有助計算陰離子間隙（血氣有助計算陰離子間隙（AG） 血漿中陰、陽離子相等（血漿中陰、陽離子相等（151 mmol/L） AG指指Cl-和和HCO3-以外的陰離子以外的陰離子 減去減去 Na以外的陽離子以外的陽離子 實際可按下式計算：實際可按下式計算： AG Na+- Cl- - HCO3- 140- 104- 24 12 mmol/L，正常范圍，正常范圍816 mmol/L高高AG酸中毒見于乳酸性酸中毒酸中毒見于乳酸性酸中毒低氧血癥、休克等低氧血癥、休克等或酮癥性酸中毒或酮癥性酸中毒(糖尿病、饑餓等糖尿病、饑餓等)治療：通暢氣道、給治療：通暢氣道、給O2、改善循環(huán)改善循環(huán)正常或低正

14、常或低AG酸中毒：酸中毒： HCO3-損失過多損失過多腹瀉、腎小管性酸中毒等腹瀉、腎小管性酸中毒等用堿性藥效果明顯用堿性藥效果明顯 8. 血氣有助鑒別紫紺的原因血氣有助鑒別紫紺的原因 肺源性肺源性 心源性心源性 血源性血源性 SaO2 SaO2 SaO2 PaO2 PaO2 PaO2正常正常 PaCO2 PaCO2正常正常 PaCO2正常正常 血氣進一步鑒別肺原性和心源性紫紺血氣進一步鑒別肺原性和心源性紫紺 比比X線、彩超獲得結(jié)果快線、彩超獲得結(jié)果快 PaCOPaCO2 2增高伴吸氣三凹提示肺源性增高伴吸氣三凹提示肺源性 三高試驗：復(fù)蘇囊高氧、高壓、高頻通氣三高試驗：復(fù)蘇囊高氧、高壓、高頻通氣

15、 肺源性者肺源性者PaOPaO2 2可升至正常可升至正常 心源性者包括心源性者包括PPHNPPHN則改善甚微則改善甚微 PPHNPPHN經(jīng)經(jīng)“三高三高”機械通氣血氣無明顯改善機械通氣血氣無明顯改善 提示需加用血管擴張劑，如提示需加用血管擴張劑，如iNOiNO等等9. 血氣是上機和調(diào)節(jié)參數(shù)的方向盤血氣是上機和調(diào)節(jié)參數(shù)的方向盤上機指征：上機指征： 氧療和氧療和CPAP難糾正的呼衰難糾正的呼衰 型：型：PaO2 50mmHg 型：型：PaO2 50mmHg PaCO260mmHg 目標(biāo)值：目標(biāo)值： PaO2 5070mmHg PaCO2 3550mmHg10. 血氣指導(dǎo)下的低氧血癥處理步驟血氣指導(dǎo)下的低氧血癥處理步驟 小小 結(jié)結(jié) 血氣反映圍生兒病理生理和生化變化血氣反映圍生兒病理生理和生化變化 是診斷