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1、經(jīng)典對白：“檢驗(yàn)醫(yī)生是干什么的？”“看顯微鏡的”1、檢驗(yàn)技術(shù)與項(xiàng)目眾多，但具有疾病診斷價(jià)值的依然是形態(tài)學(xué)。2、基于顯微鏡的形態(tài)學(xué)技術(shù)是我們檢驗(yàn)技術(shù)人員的“靈魂”所在，在醫(yī)學(xué)技術(shù)高速發(fā)展的今天“地位依然”。叢玉隆教授在學(xué)術(shù)會議也多次提出”形態(tài)學(xué)技術(shù)人員是檢驗(yàn)科最值錢的技術(shù)人才“。第1頁/共47頁患者臨床信患者臨床信息資料息資料血球儀出現(xiàn)警示或檢測結(jié)果異常：觀察直方圖散點(diǎn)圖啟動復(fù)檢程序(涂片鏡檢/手工分類或計(jì)數(shù))第2頁/共47頁外周血涂片鏡檢復(fù)查的內(nèi)容外周血涂片鏡檢復(fù)查的內(nèi)容 1、細(xì)胞數(shù)量細(xì)胞數(shù)量（油鏡、高倍鏡估計(jì)細(xì)胞數(shù)） 2、細(xì)胞形態(tài)細(xì)胞形態(tài)（RBCWBCPLT形態(tài)及分級） 3、細(xì)胞分布細(xì)胞分布

2、（紅細(xì)胞有無聚集及緡錢狀排列、白細(xì)胞有無聚集、血小板有無聚集及衛(wèi)星現(xiàn)象） 第3頁/共47頁紅細(xì)胞形態(tài)異常時(shí)：至少油鏡下觀察1000個(gè)紅細(xì)胞，計(jì)算% （分散平鋪區(qū)域觀察油鏡視野4-5個(gè)）白細(xì)胞形態(tài)分析與人工分類：建議油鏡觀察200個(gè)白細(xì)胞，白細(xì)胞減少患者可以100個(gè)，計(jì)算%血小板形態(tài)異常時(shí)：油鏡下觀察200-500血小，計(jì)算%第4頁/共47頁異常細(xì)胞的形態(tài)學(xué)報(bào)告方式（ICSH推薦標(biāo)準(zhǔn)2015)n1、對形態(tài)異常細(xì)胞進(jìn)行簡單描述n2、報(bào)告有無異常細(xì)胞存在（紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板異常報(bào)告及規(guī)范命名）n3、半定量報(bào)告方式，如輕度增多（+），中度增多（+），明顯增多（+）n4、百分?jǐn)?shù)形式的分級定量報(bào)告，如

3、正常（50%）n（某些形態(tài)學(xué)異常發(fā)生率較其它異常發(fā)生率要低得多，如裂片紅細(xì)胞、原始細(xì)胞等，制定分級標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)候要充分考慮這些因素）第5頁/共47頁na、紅細(xì)胞分布情況 （有無冷凝集等現(xiàn)象干擾，進(jìn)一步處理）nb、紅細(xì)胞大小異常觀察（參考分級標(biāo)準(zhǔn)指南）nc、紅細(xì)胞形態(tài)異常觀察（參考規(guī)范命名及分級標(biāo)準(zhǔn)指南）nd、紅細(xì)胞染色異常觀察（參考規(guī)范命名及分級標(biāo)準(zhǔn)指南）ne、紅細(xì)胞結(jié)構(gòu)異常觀察（參考規(guī)范命名及分級標(biāo)準(zhǔn)指南）紅細(xì)胞部分（儀器可提示單一或多重參數(shù)異常，如：RBC/HB/HCT/MCV/MCHC/RDW/直方圖、散點(diǎn)圖異常）第6頁/共47頁 正常紅細(xì)胞形態(tài)：染色后紅細(xì)胞呈粉紅色，平均直徑7.5微米呈雙

4、凹圓盤狀，中心淡染區(qū)占1/3，形態(tài)結(jié)構(gòu)無異常。 參數(shù)異常時(shí)需觀察內(nèi)容：細(xì)胞分布、細(xì)胞大小、細(xì)胞形態(tài)、染色、細(xì)胞內(nèi)容物等。 形態(tài)有異常時(shí)至少油鏡下觀察1000個(gè)紅細(xì)胞，算%。指南推薦定性分級報(bào)告，但由于裂片紅細(xì)胞對TTP診斷有重要意義，應(yīng)獨(dú)立處理報(bào)告。第7頁/共47頁紅細(xì)胞分布異常一、不規(guī)則聚集不規(guī)則聚集：紅細(xì)胞不規(guī)則聚集形成葡萄狀細(xì)胞簇，通常冷凝集素引起。儀器結(jié)果RBC假性減低，MCHC、MCV假性增高。二、緡錢狀排列緡錢狀排列：通常出現(xiàn)在免疫球蛋白增高患者，特別是MM患者中。指南推薦：看到上述現(xiàn)象應(yīng)獨(dú)指南推薦：看到上述現(xiàn)象應(yīng)獨(dú)立報(bào)告立報(bào)告第8頁/共47頁紅細(xì)胞體積與染色異常1、紅細(xì)胞大小不等

5、： 指南推薦RDW作為大小異質(zhì)性指標(biāo)，如果儀器沒有RDW參數(shù)，需將紅細(xì)胞大小不等進(jìn)行報(bào)告2、如紅細(xì)胞直方圖出現(xiàn)雙峰： 報(bào)告雙群細(xì)胞并描述兩群細(xì)胞，（特別在IDA治療有效時(shí)容易出現(xiàn)，幫助臨床判斷）3、低色素紅細(xì)胞： 紅細(xì)胞中央淺染區(qū)擴(kuò)大，大于紅細(xì)胞直徑1/3。指南推薦MCH評估低色素紅細(xì)胞，但也提供了分級報(bào)告規(guī)則。4、嗜多色紅細(xì)胞： 嗜多色紅細(xì)胞多為未成熟紅細(xì)胞，染成灰藍(lán)色，因?yàn)榘麧{內(nèi)殘留RNA，一般較正常紅細(xì)胞體積略大。指南推薦對嗜多色紅細(xì)胞進(jìn)行分析和分級報(bào)告，必要時(shí)進(jìn)行網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)。 第9頁/共47頁5、大紅細(xì)胞： 直徑大于8.5微米或MCV大于100飛升。（注意：新生兒紅細(xì)胞生理性增大；

6、網(wǎng)織紅細(xì)胞增多也可導(dǎo)致MCV增大。其他異常見于：MA、MDS、MPN、腫瘤化療后等）6、小紅細(xì)胞： 直徑小于7微米或MCV小于80飛升（健康嬰兒紅細(xì)胞較成人體積稍小。其他異常多見于IDA、靶紅增多、球形紅細(xì)胞增多等）第10頁/共47頁ICSH推薦百分比，分級報(bào)告：few/1+：N/A mod/2+：11-20(%) many3+：20%大紅細(xì)胞，大小不一低色素紅細(xì)胞嗜多色紅細(xì)胞小細(xì)胞，大小不一第11頁/共47頁異常紅細(xì)胞形態(tài)命名及分級報(bào)告推薦標(biāo)異常紅細(xì)胞形態(tài)命名及分級報(bào)告推薦標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn) acanthocytes【棘紅細(xì)胞】形態(tài)特點(diǎn)：園形深染，伴隨2-202-20個(gè)不規(guī)則突出棘，長短不一，突起棒狀。

7、bite cells 【咬細(xì)胞】形態(tài)特點(diǎn)：紅細(xì)胞邊緣一個(gè)或多個(gè)弧狀缺陷，脾臟去除Heinz小體過程中形成；也可能與溶血或機(jī)械導(dǎo)致紅細(xì)胞膜脆性改變有關(guān)。few/1+：N/A mod/2+：5-20(%) many3+：20%few/1+：N/A mod/2+：1-2(%) many3+：2%第12頁/共47頁 blister cells【氣泡狀紅細(xì)胞】 G6PD deficiency (drug induced haemolysis) - frequent blister cells with associated damaged cellsfew/1+：N/A mod/2+：1-2(%) ma

8、ny3+：2% echinocytes【鋸齒狀紅細(xì)胞】 Renal failure cells with evenly spaced, short, blunt projectionsfew/1+：N/A mod/2+：5-20(%) many3+：20%第13頁/共47頁ovalocytes and elliptocytes【卵園和橢圓】 Hereditary elliptocytosis, iron deficiencyirregularly contracted cells【不規(guī)則收縮紅細(xì)胞】G6PD deficiency, Unstable haemoglobinFew1+：N/A ；

9、Mod/2+：12%； Many/3+：2%Few 1+：N/A Mod/2+：520% Many/3+：20/%第14頁/共47頁schistocytes【裂紅細(xì)胞】Microangiopathic haemolytic anaemia,TTP, HUS, DIC,Few1+：2%sickle cells【鐮狀紅細(xì)胞】Sickle cell anaemia and other sickle cell diseasesFew1+：N/A Mod2+：12% Many3+：2%第15頁/共47頁spherocytes【球形紅細(xì)胞】Few1+：N/A ； Mod2+：520% Many3+： 20

10、%Hereditary spherocytosis, ABO and warm AIHA,Clostridium perfringens sepsis, burnsstomatocytes【口形紅細(xì)胞】Alcoholic liver disease, hereditary stomatocytosisFew1+：N/A Mod2+ ：520% Many3+：20%第16頁/共47頁 target cells 【靶形紅細(xì)胞】Liver disease, haemoglobinopathies, thalassaemiaFew 1+：N/A Mod2+： 520% Many3+：20% tear

11、drop cells【淚滴樣紅細(xì)胞】myelofibrosisFew 1+：N/A Mod2+ ：520% Many3+：20%第17頁/共47頁basophilic stippling【嗜堿點(diǎn)彩】Lead poisoning, haemoglobinopathies,thalassaemia, abnormal haem synthesisFew 1+：N/A Mod2+： 520% Many3+：20%Howell-Jolly bodies 豪喬小體Hyposplenism, postsplenectomy, haemolyticanaemia, megaloblastic anaemia

12、Few 1+：N/A Mod2+：23% Many3+：3%第18頁/共47頁P(yáng)appenheimer bodies【帕彭海默小體】Sideroblasticanaemia,haemoglobinopathies,hyposplenismnucleated red blood cell 【有核紅細(xì)胞】按百分比報(bào)告（100個(gè)白細(xì)胞）Few 1+：N/A Mod2+：23% Many3+：3%第19頁/共47頁瘧原蟲：找到即報(bào)告，不建議分級報(bào)告；附紅體：找到即報(bào)告，不建議分級報(bào)告第20頁/共47頁血小板數(shù)量及直方圖異常：涂片鏡檢內(nèi)容A、血小板數(shù)量估計(jì) （油鏡視野下數(shù)量估計(jì)：儀器計(jì)數(shù)誤差及計(jì)數(shù)干擾）

13、B、血小板分布情況 （有無PTCP、衛(wèi)星現(xiàn)象等，進(jìn)一步糾正）C、血小板形態(tài)觀察 （有無異常血小板存在，規(guī)范命名并分級報(bào)告臨床）D、紅細(xì)胞形態(tài) （小RBC：可能干擾計(jì)數(shù)。紅細(xì)胞碎片紅細(xì)胞碎片：鑒別TTP等）E、看到小巨核要獨(dú)立報(bào)告第21頁/共47頁血小板形態(tài)與大小血小板形態(tài)與大小 血小板來自巨核細(xì)胞胞質(zhì)，灰藍(lán)色內(nèi)含紫紅色顆粒，直徑1.5-3微米，接近紅細(xì)胞的1/5-1/3大小。 大血小板大血小板：直徑3-7微米 巨大血小板巨大血小板：直徑10-20微米 灰色血小板灰色血小板：無顆粒血小板 注意： 1、正常情況下約有5%的大血小板出現(xiàn)；儲存在EDTA抗凝管中的外周血血小板體積會逐漸增大。 2、大血

14、小板影響儀器血小板計(jì)數(shù)（假性減低）第22頁/共47頁血小板大小及形態(tài)異常 ICSHICSH推薦百分比分級報(bào)告：推薦百分比分級報(bào)告： few1+few1+：N/A N/A mod2+mod2+：11-20(%) 11-20(%) Many320%Many320%第23頁/共47頁血小板分布情況血小板衛(wèi)星現(xiàn)象血小板衛(wèi)星現(xiàn)象PTCP現(xiàn)象第24頁/共47頁血小板減少時(shí)應(yīng)關(guān)注有無裂片紅細(xì)胞存在！ 案例1：患者張某某，女，48歲，“8小時(shí)前無明顯誘因出現(xiàn)出現(xiàn)眩暈，陣發(fā)性發(fā)作，頭位改變誘發(fā)加重伴惡心，急診查頭顱CT未見異常，予以倍他司汀等治療仍反復(fù)眩暈”收住入院?；颊呒韧袕?qiáng)直性脊柱炎病史3年，平時(shí)口服“流

15、磺胺嘧啶、美洛昔康”，停藥3周。入院查血常規(guī)儀器結(jié)果： WBC 6.9109, HGB 125g/L, PLT 88109,鏡下形態(tài)如下：第25頁/共47頁白細(xì)胞部分：以下情況需涂片復(fù)檢：A、數(shù)量明顯增高或明顯減低。B、儀器不分類或分類比例異常C、散點(diǎn)圖與直方圖異常第26頁/共47頁涂片鏡檢內(nèi)容 1、WBC數(shù)量估計(jì) 2、WBC分布情況（WBC聚集現(xiàn)象） 3、WBC形態(tài)觀察及分級報(bào)告 4、人工分類（如需要）第27頁/共47頁WBC增多，伴中性粒細(xì)胞增高A、原始細(xì)胞、原始細(xì)胞（獨(dú)立報(bào)告，按特定分級標(biāo)準(zhǔn)及百分比報(bào)告，提示臨床）B、幼稚細(xì)胞、幼稚細(xì)胞（早、中、晚階段比例，可以報(bào)幼稚粒細(xì)胞比例及分級標(biāo)準(zhǔn)

16、）C、粒細(xì)胞形態(tài)、粒細(xì)胞形態(tài)（中毒性改變形態(tài)觀察，比例及分級，獨(dú)立報(bào)告；粒細(xì)胞 的其他形態(tài)改變命名及分級報(bào)告）D、嗜酸、嗜鹼細(xì)胞比例與形態(tài)、嗜酸、嗜鹼細(xì)胞比例與形態(tài)（鑒別CML與類白很重要）E E、NRBCNRBC觀察觀察（淚滴紅和有核紅要獨(dú)立報(bào)告，并實(shí)驗(yàn)室計(jì)數(shù)糾正。MF及腫瘤患者多見）第28頁/共47頁儀器警示幼稚粒細(xì)胞增多，明顯左移現(xiàn)象。指南推薦：獨(dú)立報(bào)告，按特定分級標(biāo)準(zhǔn)及百分比報(bào)告，提示臨床指南推薦：獨(dú)立報(bào)告，按特定分級標(biāo)準(zhǔn)及百分比報(bào)告，提示臨床第29頁/共47頁粒細(xì)胞形態(tài)異常n Auer rods：紅色棒狀小體主要見于急性髓系白血病?？梢栽谠技?xì)胞或早幼粒細(xì)可以在原始細(xì)胞或早幼粒細(xì)胞中

17、出現(xiàn)，胞中出現(xiàn)，APLAPL特別要重視！特別要重視！指南推薦：見到就報(bào)告指南推薦：見到就報(bào)告n柴捆細(xì)胞，見于見于APLAPL指南推薦：見到就報(bào)告第30頁/共47頁描述或分級報(bào)告：描述或分級報(bào)告：中度增多（中度增多（4%-4%-8%8%），明顯增多（），明顯增多（8%8%）n Vacuolation:空泡變性空泡變性常見于嚴(yán)重感染常見于嚴(yán)重感染,酒精中毒和長時(shí)間酒精中毒和長時(shí)間EDTA抗凝劑接觸亦可引起空泡變性抗凝劑接觸亦可引起空泡變性 nhypergranulation：中毒顆粒常為嚴(yán)重感染或炎癥反應(yīng)性表現(xiàn)常為嚴(yán)重感染或炎癥反應(yīng)性表現(xiàn) 描述或分級報(bào)告：描述或分級報(bào)告：中度增多（中度增多（4%-

18、4%-8%8%），明顯增多（），明顯增多（8%8%）第31頁/共47頁 Dohle小體該小體代表非特異性反應(yīng)性改變?nèi)鐕?yán)重感染，亦可出現(xiàn)在MDS或經(jīng)粒細(xì)胞集落刺激因子治療后白細(xì)胞內(nèi) May-hegglin異常 終生含有，為常染色體顯性遺傳描述或分級報(bào)告：描述或分級報(bào)告：中度增多（中度增多（2%-2%-4%4%），明顯增多（），明顯增多（4%4%）描述或分級報(bào)告：描述或分級報(bào)告：中度增多（中度增多（2%-2%-4%4%），明顯增多（），明顯增多（4%4%）第32頁/共47頁n Pelger Huet常見于MDS、急性髓系白血病 nhypogranulation neutrophils 中性粒細(xì)胞顆

19、粒減少常見于MDS、急性髓系白血病推薦描述及分級報(bào)告：推薦描述及分級報(bào)告：中度增多中度增多（4%-8%4%-8%），明顯增多（），明顯增多（8%8%）指南推薦計(jì)數(shù)該細(xì)胞并將其作為成熟階段指南推薦計(jì)數(shù)該細(xì)胞并將其作為成熟階段細(xì)胞進(jìn)行分類但應(yīng)給予相應(yīng)說明細(xì)胞進(jìn)行分類但應(yīng)給予相應(yīng)說明 第33頁/共47頁 Chediak-higashi畸形畸形常染色體隱形遺傳，白細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)粗大溶酶體顆粒，少兒發(fā)病，常伴白化病，易嚴(yán)重感染 Alder-Reilly畸形畸形 常染色體隱形遺傳，常伴骨或軟骨畸形推薦描述及比例報(bào)告推薦描述及比例報(bào)告推薦描述及比例報(bào)告推薦描述及比例報(bào)告第34頁/共47頁單核細(xì)胞比例或絕對值增高

20、：涂片鏡檢復(fù)查A、原始細(xì)胞（原始細(xì)胞儀器可誤判，分類百分比，獨(dú)立報(bào)告）B、變性粒細(xì)胞（腫脹、空泡變性等儀器可誤判，規(guī)范命 名及報(bào)告）C、反應(yīng)性淋巴細(xì)胞（異淋） （儀器可誤判，規(guī)范命名及百分比分級報(bào)告）D、單核細(xì)胞增高（原始、幼稚、成熟單核，百分比報(bào)告）第35頁/共47頁單核細(xì)胞白血病不會在與淋巴細(xì)胞區(qū)域發(fā)生切跡，一般不與粒細(xì)胞顆粒重疊單核細(xì)胞增高（原始、幼稚、成熟單核，百分比報(bào)告）單核細(xì)胞增高（原始、幼稚、成熟單核，百分比報(bào)告）第36頁/共47頁急 淋（出現(xiàn)切跡）脂濁干擾：中性誤認(rèn)為單核第37頁/共47頁淋巴細(xì)胞比例或絕對值增高：涂片鏡檢復(fù)查 A、正常淋巴細(xì)胞形態(tài)（大、小、顆粒等） B、淋巴細(xì)胞命名的規(guī)范：由于淋巴細(xì)胞的命名比較混亂，有反應(yīng)性淋巴細(xì)胞、異常淋巴細(xì)胞、激活淋巴細(xì)胞、不典型淋巴細(xì)胞 、異型淋巴細(xì)胞、turk細(xì)胞、免疫母細(xì)胞等。 所以指南規(guī)定：反應(yīng)性淋巴細(xì)胞(reactive lymphocyte)（不典型淋巴細(xì)胞atypical，懷疑反應(yīng)性）特指良性因素導(dǎo)致的，而異常淋巴細(xì)胞（abnormal lymphocyte)（不典型淋巴細(xì)胞atypical，懷疑腫瘤性）特指腫瘤性或克隆性的惡性淋巴細(xì)胞 C、反應(yīng)性不典型淋巴細(xì)胞的（