留守兒童問券調(diào)查表

1、 留守兒童問卷調(diào)查表 姓名： 性別： 年級(jí)： 年齡： 各位同學(xué)，這是一份問卷調(diào)查表。你的意見相當(dāng)寶貴，將對(duì)你的學(xué)習(xí)和生活帶來很大的好處，便于有針對(duì)性地采取不同的辦法幫助你的學(xué)習(xí)和生活，請(qǐng)就你的個(gè)人情況和感受如實(shí)填答，謝謝參與! 1、父母外出打工,你和誰生活在一起? ( ) A (外)祖父母 ；B 親戚； C 其他人； D 自己??； 2、和他們生活在一起,平時(shí)是否和他們有矛盾? ( ) A 經(jīng)常有； B 偶爾有； C 幾乎沒有； D 沒有； 3、平時(shí)和他們有矛盾時(shí),你怎樣處理? ( ) A 吵架； B 悶不吭聲 ；C 向父母訴苦 ；D 采取某種行為發(fā)泄；  4、平時(shí)你是否有零花錢? (

2、 ) A 有 ；B 沒有；  5、每個(gè)月生活費(fèi)是多少？( ) A 少于50 ；B 50； C 100 ；D 100以上；  6、是否明白父母外出打工的原因? ( ) A 明白 ；B 不明白； 7、你多久和父母聯(lián)系一次? ( ) A 平均一周一次； B 平均每月一次 ；C 不定時(shí)的經(jīng)常聯(lián)系 ；D 很少聯(lián)系；  8、你是否擔(dān)心父母在外打工的人生安全? ( ) A很擔(dān)心； B有點(diǎn)擔(dān)心； C不擔(dān)心； 9、你父母在外打工,多久回來一次? ( ) A 一個(gè)月； B半年； C一年； D.一年以上； 10、平時(shí)學(xué)習(xí)上是否有困難? ( ) A 有 ；B 沒有； 11、如果遇到困難,

3、你會(huì)采取什么方式解決? ( ) A 求助老師； B 求助同學(xué) ；C 求助親戚； D 自己解決； 12、如果考試沒考好,大多情況下,你認(rèn)為是什么原因造成的? ( ) A自己平時(shí)不夠努力 ；B沒有老師或家長(zhǎng)指導(dǎo)； C客觀原因； D自己本來就不行； 13、如果因?yàn)樽鲥e(cuò)一點(diǎn)小事而被老師和家長(zhǎng)批評(píng),你會(huì)怎么做? ( ) A承認(rèn)錯(cuò)誤，下次不再犯； B有點(diǎn)氣憤,但只在心里想 ；C無所謂,聽完就算 ；D當(dāng)面頂撞,對(duì)著干； 14、你在學(xué)校里,和你玩得好的同學(xué)多不多? ( ) A 很多； B 一般； C 很少 ；D 沒有； 15、每天是否按時(shí)吃飯？( ) A 按時(shí)； B 不按時(shí)； 16、平時(shí)吃飯是否葷素搭配？(

4、) A 葷多素少； B 葷少素多； C 全是素的； D 全是葷的； 17、平時(shí)經(jīng)常生病嗎？( ) A經(jīng)常生病 ；B 偶爾生??； C 、不生??； 18、你平時(shí)做家務(wù)嗎？( ) A 經(jīng)常做； B 偶爾做； C 不做；  19、你會(huì)做飯嗎？( ) A 會(huì)； B不會(huì)； 20、平時(shí)有時(shí)間玩嗎？( ) A 有 ；B 沒有； 21、你覺得身邊的人關(guān)心你嗎？( ) A 很關(guān)心； B 很少關(guān)心； C 不關(guān)心； 22、父母不在身邊，你覺得自己性格變了嗎？( ) A 變了； B 沒變；  23、你覺得學(xué)校，社會(huì)對(duì)你的關(guān)心程度如何？( ) A很關(guān)心； B很少關(guān)心； C不關(guān)心； 24、你放學(xué)回家先做

5、的第一件事是（ ） A、吃東西； B、做作業(yè) ；C、看電視 ；D、玩； 25、當(dāng)你和別人發(fā)生矛盾是，你會(huì)（ ） A、和對(duì)方較量； B、主動(dòng)謙讓； C、找老師幫忙調(diào)解； 26、當(dāng)你遇到困難時(shí)，你會(huì)找誰幫忙（ ） A、伙伴； B、老師 ；C、鄰居 ；D、家長(zhǎng)； 27、當(dāng)你取得成功時(shí)，想與（ ）分享快樂。 A、父母； B、老師；C、同學(xué)； 28、當(dāng)別的同學(xué)遇到困難向你求助時(shí)，你會(huì)（ ） A、熱心幫助解決； B、拒絕； C、勉強(qiáng)應(yīng)付； 29、是否經(jīng)常吃的可口的飯菜？ A 經(jīng)常吃到； B 偶爾吃到； C基本吃不到； 30、你覺得學(xué)習(xí)是一件快樂的事嗎？（ ） A、是； B、 不是； 31、你會(huì)時(shí)常感到孤獨(dú)嗎？（ ） A、會(huì)；B、不會(huì)； 32、當(dāng)你學(xué)習(xí)、生活上遇到困難時(shí)，是否會(huì)覺得孤立無助？（ ） A、是； B、 否； 33、當(dāng)你有心事時(shí)，是否會(huì)找人傾訴？（ ） A、是 ；B、 否； 34、你會(huì)自己洗衣服嗎？（ ） A、會(huì)； B、 不會(huì)； 35、你晚上能按照自己的作息時(shí)間準(zhǔn)時(shí)睡覺嗎？（ ） A、是； B、 否； 36、你愿意和老師成為朋友