危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持(1)

1、.危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持.危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持 一、危重病人應(yīng)急狀態(tài)下代謝的改變 二、危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的方式及并發(fā)癥 三、危重病人營(yíng)養(yǎng)支持總結(jié).一、危重病人應(yīng)急狀態(tài)下代謝改變 危重患者應(yīng)激后會(huì)出現(xiàn)一系列病理生理和代謝改變:T,RR,HR,心排量,O2輸送與O2耗,血管通透性,WBC 等.患者分解代謝遠(yuǎn)大于合成代謝表現(xiàn)為高代謝狀態(tài),負(fù)氮平衡. 原因:應(yīng)激后炎癥介質(zhì)(激素,細(xì)胞因子,脂質(zhì)介質(zhì))介入的影響.例:胰高血糖素,糖皮質(zhì)激素,兒茶酚胺,胰島素,生長(zhǎng)激素等. 能量消耗增加. 蛋白質(zhì)分解增加,凈氮丟失增加,出現(xiàn)負(fù)氮平衡,內(nèi)臟蛋白與肌肉蛋白合成下降. 葡萄糖需要量增加,但氧化利用障礙,血糖升高. 脂肪動(dòng)

2、員與氧化加速. 免疫功能下降. 胃腸功能損害. Glu產(chǎn)生增多:體內(nèi)儲(chǔ)存:糖原:200-400g,而應(yīng)激狀態(tài):24-36h耗盡,脂肪動(dòng)員,蛋白質(zhì)分解,肝臟糖異生,血糖 2-5mg/kg為正常150-200%:應(yīng)激性糖尿病. Glu利用障礙:胰島素分泌,但處理能力降低:胰島素耐受/抵抗. 表現(xiàn):應(yīng)激時(shí)高血糖.影響:肺:CO2 呼吸商;肝臟:脂肪堆積,淤膽. 蛋白質(zhì)高分解狀態(tài)“自身相食”:細(xì)胞因子與內(nèi)分泌作用下,機(jī)體分解自體獲能. 丟失量:30g(N)/d=pro200g/d=肌肉750g/d. 影響:a.肌肉萎縮,b.呼吸肌萎縮:脫機(jī)困難,c.腸道粘膜萎縮:應(yīng)激性潰瘍,屏障功能受損,菌群移位,d

3、.血漿蛋白降低:免疫能力,水腫等. 急性相蛋白合成:可監(jiān)測(cè)C反應(yīng)蛋白,血漿氨基酸水平間接了解感染控制情況. 應(yīng)激狀態(tài)下兒茶酚胺及細(xì)胞因子生成導(dǎo)致脂肪動(dòng)員與氧化可為正常時(shí)200%,脂肪分解:三酰甘油(TG),游離脂肪酸(FFA),甘油參與供能. 影響:a.游離脂肪酸肝內(nèi)再循環(huán)極低密度脂蛋白生成,心臟影響.b.促進(jìn)三酰甘油入肝,脂肪肝形成.c.若不恰當(dāng)給予外源性脂肪(長(zhǎng)鏈三酰甘油),可導(dǎo)致脂肪超負(fù)荷. 電解質(zhì):Fe,Zn,Se,Cu,均可受到影響導(dǎo)致:免疫功能降低,貧血,營(yíng)養(yǎng)代謝障礙,抗氧化能力,體內(nèi)多種酶的活性. 維生素:維生素C,維生素E,維生素A,谷胱甘肽等抗氧化劑減少,組織缺血缺氧再灌注損

4、傷加重. 處理:給予適量補(bǔ)充.二、危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的方式 4.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)種類,方式及并發(fā)癥 5.腸外營(yíng)養(yǎng)種類,方式及并發(fā)癥. 總能量消耗=BEE*AF*SF BEE(基礎(chǔ)能量消耗)% :Harris-Benedict 公式 男性:(Kcal/d)=66.5+13.8W+5.0H-6.8A, 女性:(Kcal/d)=65.5+9.6W+1.9H-4.7A, SF:擇期手術(shù)1.0-1.1;外科嚴(yán)重創(chuàng)傷,感染患者:1.3;創(chuàng)傷,感染患者:1.2-1.5,全身性感染:1.4-1.6左右,感染性休克:0.8-1.2,休克恢復(fù)期:1.4-1.8,大面積燒傷40%:可達(dá)2.0.W:體重kg,H:身高cm,A:

5、年齡,AF:活動(dòng)因素,SF:應(yīng)激因素.精確:代謝車(間接能量測(cè)定法) 采用每次呼吸法測(cè)量通氣量、氧氣濃度、二氧化碳濃度，根據(jù)間接測(cè)熱法能量守衡定律和化學(xué)反應(yīng)的等比定律，通過計(jì)算機(jī)輔助，得出機(jī)體在一定時(shí)間內(nèi)的氧氣消耗量(VO2)和二氧化碳產(chǎn)生量(VCO2)，再據(jù)Weir公式REE(Kcal/d)=(3.941VO2+1.106VCO2)1.442.17UN，即可由計(jì)算機(jī)計(jì)算得出患者的靜息能量消耗（Resting energy expenditure ,REE） 早年:重癥患者處于高分解狀態(tài)給予40-50Kcal/d. AF:0.8-1.2(鎮(zhèn)靜,機(jī)械通氣,臥床). SF:1.5-2.0(嚴(yán)重感染

6、,MODS,感染性休克) 代謝車實(shí)際測(cè)量:重癥患者實(shí)際能量需要僅較REE高10%左右.TEE=REE*1.030.071. 原因:機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下對(duì)能量與營(yíng)養(yǎng)底物利用能力低下,故急性危急重癥患者熱卡供應(yīng):允許性低熱卡:20-25kcal/kg/d 作用:避免高血糖,高碳酸血癥,膽汁淤積,臟器功能損害等. 待應(yīng)激及代謝狀態(tài)穩(wěn)定,能量供給適當(dāng)增加,30-35kcal/kg/d. 水腫患者(理想體重),低體重患者(實(shí)際體重). 不宜開始營(yíng)養(yǎng)支持: 1)復(fù)蘇早期,血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定. 2)存在嚴(yán)重代謝紊亂:應(yīng)激性高血糖,嚴(yán)重酸中毒未得到控制. 3)嚴(yán)重肝功能障礙,肝性腦病,嚴(yán)重氮質(zhì)血癥. 4)此次患病

7、前有關(guān)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的病史:肝功能障礙,心力衰竭,氮質(zhì)血癥,惡性腫瘤. 早期有效復(fù)蘇,血流動(dòng)力學(xué)基本穩(wěn)定后24-48h可給予合理營(yíng)養(yǎng)支持. 評(píng)估患者受損器官功能及對(duì)所供給營(yíng)養(yǎng)底物的代謝能力. 評(píng)估此次病前有關(guān)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的病史. 允許性低熱卡:20-25kcal/kg/d. 病情好轉(zhuǎn)后根據(jù)TEE=BEE*AF*SF計(jì)算所需熱卡. 依賴于具體的病情及疾病狀態(tài):腸道功能. 當(dāng)腸道功能存在且能安全使用時(shí),使用它! 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng):腸道存在功能時(shí),盡可能早開通,盡可能早利用,可促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng),減少粘膜缺血,壞死,減少應(yīng)激性潰瘍及腸道菌群移位. 腸外營(yíng)養(yǎng):腸道功能障礙,嚴(yán)重創(chuàng)傷早期,腹腔嚴(yán)重感染.好轉(zhuǎn)后,逐漸向腸內(nèi)過渡.

8、 聯(lián)合使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及腸外營(yíng)養(yǎng).4.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)種類,方式及并發(fā)癥 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)種類: 1)整蛋配方適合于胃腸道功能正?；颊?補(bǔ)充的氮是以完整的蛋白質(zhì)形式提供,需一定的消化功能.如:瑞素,能全力,安素等 2)預(yù)消化配方-短肽配方:簡(jiǎn)單消化即可吸收,極少殘?jiān)?糞便形成少,適用于胃腸道有部分消化功能者,如:百普素、百普力. 3)氨基酸單體配方:以氨基酸為蛋白質(zhì)來(lái)源的要素飲食：不需要胃液,胰液,膽汁等參與消化,可直接吸收,不含殘?jiān)?糞便形成很少,適用于重癥胰腺炎,部分短腸綜合征及其他消化功能障礙患者.如愛倫多. . 4)特殊疾病配方: 便秘,腹瀉:膳食纖維配方: 高血糖/ COPD :緩釋淀粉,低糖配方. 高

9、血脂:低脂配方. 容量攝入受限:高熱量配方. 5)谷氨酰胺:促進(jìn)腸道粘膜細(xì)胞生長(zhǎng),增強(qiáng)其防御功能,防止細(xì)菌易位.應(yīng)補(bǔ)充. 注意腎功能損傷患者不能使用. 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式: 胃管:適用于胃動(dòng)力及排空能力較好患者.其置管簡(jiǎn)單,可分次滴注,可持續(xù)滴注,需監(jiān)測(cè)胃潴留情況. 空腸管:適用于胃排空障礙患者. 胃鏡或透視引導(dǎo)下置入. 胃/空腸造瘺術(shù):適用于胃動(dòng)力障礙,十二指腸瘀滯等需胃腸減壓,經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)和需要長(zhǎng)期留置營(yíng)養(yǎng)管的重癥患者(重癥胰腺炎). 1)返流,誤吸,口咽部及上呼吸道感染. 原因:營(yíng)養(yǎng)管的移位與反折,胃排空不良及腹脹,胃液pH值升高,意識(shí)障礙,呼吸道防御能力降低. 處理:使用前檢查,體位,胃腸動(dòng)力

10、藥物使用等. 2)胃腸不良反應(yīng):腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉.污染,時(shí)間過長(zhǎng),營(yíng)養(yǎng)不良,抗生素相關(guān)性腹瀉. 處理:避免污染,加用調(diào)節(jié)腸道菌群藥物. 3)機(jī)械性并發(fā)癥:管道阻塞,鼻竇粘膜損傷,炎癥等.5.腸外營(yíng)養(yǎng)種類,方式及并發(fā)癥 三大供能物質(zhì):碳水化合物,脂肪,氨基酸. 碳水化合物:占非蛋白熱卡的50-60%, 4kcal/g,最低需要量100-150g/d,一般5g/kg/d, 大量補(bǔ)充:肺(氧耗,呼吸商),肝臟(脂肪浸潤(rùn)). 聯(lián)合胰島素治療,嚴(yán)格控制血糖. 糖脂雙能源:1:1, 具有節(jié)氮效應(yīng).5.腸外營(yíng)養(yǎng)種類,方式及并發(fā)癥 脂肪:占非蛋白熱卡的40-50%,供能9kcal/g,攝入量可達(dá)1-1.5g

11、/kg/d,應(yīng)參考機(jī)體對(duì)糖與脂肪代謝的能力.老年患者,胰腺炎患者減少脂肪補(bǔ)充.若甘油三酯 3 mmol/L需減少用量. 高血糖,胰島素抵抗時(shí)增加脂肪減少糖攝入. 避免長(zhǎng)鏈脂肪乳劑大量輸入,脂肪超負(fù)荷,提倡中鏈脂肪乳劑輸入.(肝臟功能).5.腸外營(yíng)養(yǎng)種類,方式及并發(fā)癥 氨基酸:氮源,提供熱卡4kcal/g,需要量:1.2-1.5g/kg/d. 熱氮比:100-150kcal:1g 支鏈氨基酸的使用:可減輕肝臟負(fù)荷,改善肝性腦病. 滲透壓高,一般深靜脈輸入,與脂肪乳劑合用利用率高. 電解質(zhì),維生素,微量元素的對(duì)癥補(bǔ)充. 監(jiān)測(cè)電解質(zhì),脂溶性及水溶性維生素補(bǔ)充.5.腸外營(yíng)養(yǎng)種類,方式及并發(fā)癥 腸外營(yíng)養(yǎng)

12、方式:配制三升袋,深靜脈勻速泵入. TPN配制有利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收,需注意:無(wú)菌操作,輸液速度,時(shí)效性. 深靜脈置管并發(fā)癥:血胸,氣胸,空氣栓塞,深靜脈血栓,大血管損傷,瘀斑,血腫,導(dǎo)管栓塞,導(dǎo)管相關(guān)性感染等. 輸入高滲營(yíng)養(yǎng)液后因靜脈壁受刺激后出現(xiàn)靜脈炎. 1)ARDS,呼吸衰竭:盡早給予營(yíng)養(yǎng)支持,首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),避免過度喂養(yǎng)(碳水化合物過量),適當(dāng)增加脂肪比例,增加抗氧化劑. 2)急性胰腺炎:高分解代謝狀態(tài),負(fù)氮平衡,低蛋白血癥;高脂血癥,胃腸道功能障礙,腹水,腹間隔室綜合征均限制腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng).早期禁食,后安置空腸營(yíng)養(yǎng)管/造瘺,Tritze韌帶遠(yuǎn)端30-60cm喂食,不加重對(duì)激胰腺外分泌的作用. 3)應(yīng)激性高血糖的強(qiáng)化胰島素治療:血糖升高已成為一獨(dú)立因素直接影響重癥患者的預(yù)后. 血糖控制后,有利于感染控制,減輕肝腎功能損傷,利于機(jī)械通氣患者脫機(jī),減少病死率. 控制血糖目標(biāo):8.0-10.0mmol/L,注意需要密切監(jiān)測(cè)血糖情況,避免低血糖發(fā)生.低血糖危害應(yīng)激性高血糖.三、危重病人營(yíng)養(yǎng)支持總結(jié)