嘔血、便血診斷學(xué)第六版本科醫(yī)學(xué)臨床

1、廣西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院廣西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院診斷學(xué)教研室診斷學(xué)教研室賴銘裕賴銘裕 教授教授上消化道出血上消化道出血 ：屈氏韌帶（：屈氏韌帶（Treitz）以上消化器官以上消化器官下消化道出血：下消化道出血： 屈氏韌帶（屈氏韌帶（Treitz）以下消化器官以下消化器官上消化道大出血上消化道大出血數(shù)小時內(nèi)數(shù)小時內(nèi) 失血量失血量1000ml或循環(huán)血容量或循環(huán)血容量20% ，伴，伴急性周圍循環(huán)衰竭。急性周圍循環(huán)衰竭。消化系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病食管疾?。菏彻莒o脈曲張破裂、反流性食食管疾?。菏彻莒o脈曲張破裂、反流性食 管炎、食管憩室炎、食管癌、管炎、食管憩室炎、食管癌、 食管異物、食管賁門粘膜撕裂食

2、管異物、食管賁門粘膜撕裂 （Mallory-Weiss綜合征）、綜合征）、 食管裂孔疝。食管裂孔疝。 胃及十二指腸疾病：消化性潰瘍、慢性胃及十二指腸疾?。合詽?、慢性胃炎、急性胃十二指腸粘膜病變、胃癌、胃炎、急性胃十二指腸粘膜病變、胃癌、胃粘膜脫垂癥、恒徑動脈破裂（胃粘膜脫垂癥、恒徑動脈破裂（Dieulafoy綜合征）等。綜合征）等。 肝、膽道疾?。焊斡不T靜脈高壓引起的肝、膽道疾病：肝硬化門靜脈高壓引起的 食管和胃底靜脈曲張破裂食管和胃底靜脈曲張破裂 出血、肝癌、肝膿腫、肝出血、肝癌、肝膿腫、肝 動脈瘤、膽管或膽囊結(jié)石動脈瘤、膽管或膽囊結(jié)石 膽道感染、膽道蛔蟲、膽膽道感染、膽道蛔蟲、膽

3、管癌、膽囊癌、壺腹癌。管癌、膽囊癌、壺腹癌。 胰腺疾?。杭甭砸认傺缀喜⒛撃[或囊胰腺疾病：急慢性胰腺炎合并膿腫或囊 腫、胰腺癌腫、胰腺癌 消化系統(tǒng)鄰近器官疾病消化系統(tǒng)鄰近器官疾病 胸主動脈瘤破裂進入食管，腹主動脈瘤破胸主動脈瘤破裂進入食管，腹主動脈瘤破裂進入十二指腸食管破入消化道。裂進入十二指腸食管破入消化道。 全身性疾病全身性疾?。?）血液疾?。貉“鍦p少性紫癜、過敏）血液疾病：血小板減少性紫癜、過敏 性紫癜、白血病、血友病性紫癜、白血病、血友病 霍奇金病、遺傳性毛細血霍奇金病、遺傳性毛細血管管 擴張癥、彌散性血管內(nèi)凝擴張癥、彌散性血管內(nèi)凝血血 （2）感染性疾?。毫餍行猿鲅獰?、鉤端螺旋）感染

4、性疾?。毫餍行猿鲅獰?、鉤端螺旋 體病、登革熱、暴發(fā)型肝體病、登革熱、暴發(fā)型肝 炎、敗血癥等炎、敗血癥等 （3）結(jié)締組織?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、皮?。┙Y(jié)締組織病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌 炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎累及炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎累及 上消化道上消化道（4）其他：尿毒癥、肺原性心臟病、呼吸功）其他：尿毒癥、肺原性心臟病、呼吸功 能衰竭等。能衰竭等。 綜上所述：嘔血原因最常見消化性潰瘍，其次食綜上所述：嘔血原因最常見消化性潰瘍，其次食管或胃底靜脈曲張破裂，再次為急性胃粘膜病變管或胃底靜脈曲張破裂，再次為急性胃粘膜病變 嘔血與黑便：嘔血與黑便： 嘔血的顏色視出血量的多少及在胃內(nèi)嘔血的顏色視出血量的多少及在胃內(nèi)

5、停留時間的久暫以及出血部位而不同短時停留時間的久暫以及出血部位而不同短時間內(nèi)嘔出大量鮮紅色血，多為門靜脈性肝間內(nèi)嘔出大量鮮紅色血，多為門靜脈性肝硬化合并食管、胃底靜脈曲張破裂；嘔出硬化合并食管、胃底靜脈曲張破裂；嘔出暗紅或咖啡樣胃內(nèi)容物者，多為胃部疾病暗紅或咖啡樣胃內(nèi)容物者，多為胃部疾病所致；以黑便為主者，多為十二指腸潰瘍、所致；以黑便為主者，多為十二指腸潰瘍、膽道出血等。膽道出血等。 失血性周圍循環(huán)衰竭：失血性周圍循環(huán)衰竭： 依出血病變部位、性質(zhì)、失血量與速依出血病變部位、性質(zhì)、失血量與速度以及出血前全身狀況的不同，而有不同度以及出血前全身狀況的不同，而有不同的表現(xiàn)。如頭昏、口渴、心悸、無力

6、、面的表現(xiàn)。如頭昏、口渴、心悸、無力、面色蒼白、手足厥冷、血壓下降等。色蒼白、手足厥冷、血壓下降等。 失血量為失血量為10%15%的血容量：的血容量： 有頭暈、畏寒，無血壓、脈搏的變化有頭暈、畏寒，無血壓、脈搏的變化失血量失血量20%的血容量：的血容量： 有冷汗、四肢厥冷、心慌、脈搏增快等急有冷汗、四肢厥冷、心慌、脈搏增快等急性失血的癥狀性失血的癥狀失血量失血量30%的血容量：的血容量： 急性周圍循環(huán)衰竭：脈搏頻數(shù)微弱、血壓急性周圍循環(huán)衰竭：脈搏頻數(shù)微弱、血壓下降、呼吸急促、休克下降、呼吸急促、休克 血液流變學(xué)改變血液流變學(xué)改變 早期不明顯，隨后血液被稀釋，血紅早期不明顯，隨后血液被稀釋，血紅

7、蛋白、紅細胞比容逐漸降低蛋白、紅細胞比容逐漸降低 其他：其他： 氮質(zhì)血癥、發(fā)熱等。失血后腎缺血或氮質(zhì)血癥、發(fā)熱等。失血后腎缺血或持久的休克致腎前性氮質(zhì)血癥，出現(xiàn)尿少、持久的休克致腎前性氮質(zhì)血癥，出現(xiàn)尿少、尿閉。尿閉。上腹痛上腹痛肝脾腫大肝脾腫大黃疸黃疸皮膚粘膜出血皮膚粘膜出血其他其他血容量不足癥狀：頭暈、黑朦、口渴、冷血容量不足癥狀：頭暈、黑朦、口渴、冷汗。如有腹鳴、黑便或便血，提示活動性汗。如有腹鳴、黑便或便血，提示活動性出血出血 確定是否嘔血確定是否嘔血 嘔血的誘因嘔血的誘因 嘔血的顏色嘔血的顏色 嘔血量嘔血量 嘔血的伴隨癥狀嘔血的伴隨癥狀 患者的一般情況患者的一般情況 過去是否有上腹疼痛

8、、反酸、呃氣、消化不良史，過去是否有上腹疼痛、反酸、呃氣、消化不良史，有否肝病和長期藥物攝入史，并注意藥名、劑量有否肝病和長期藥物攝入史，并注意藥名、劑量及反應(yīng)等。及反應(yīng)等。咯血與嘔血的鑒別咯血與嘔血的鑒別咯血嘔血咯血嘔血病因肺結(jié)核、支氣管擴張、消化性潰瘍、肝硬化、病因肺結(jié)核、支氣管擴張、消化性潰瘍、肝硬化、肺膿腫、肺癌、心臟病等急性胃粘膜出血、胃癌等肺膿腫、肺癌、心臟病等急性胃粘膜出血、胃癌等出血前癥狀咳嗽胸悶、喉頭發(fā)癢上腹不適、惡心、嘔吐等出血前癥狀咳嗽胸悶、喉頭發(fā)癢上腹不適、惡心、嘔吐等出血方式咯出嘔出出血方式咯出嘔出血色鮮紅棕褐、暗紅、有時鮮紅血色鮮紅棕褐、暗紅、有時鮮紅血中混合物痰、

9、泡沫食物殘渣、胃液血中混合物痰、泡沫食物殘渣、胃液pH堿性酸性堿性酸性黑便一般無，或褐色有，柏油樣黑便一般無，或褐色有，柏油樣痰的性質(zhì)血痰數(shù)日無痰痰的性質(zhì)血痰數(shù)日無痰廣西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院廣西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 診斷學(xué)教研室診斷學(xué)教研室 賴銘裕賴銘裕 教授教授便血便血指消化道出血，血液由肛門排指消化道出血，血液由肛門排 出。出。 可呈鮮紅、暗紅、黑色、隱血?？沙术r紅、暗紅、黑色、隱血。 病病 因因 上消化道疾病上消化道疾病 下消化道疾病下消化道疾病 （1）小腸疾?。海┬∧c疾?。?腸結(jié)核、腸傷寒、急性出血性腸結(jié)核、腸傷寒、急性出血性壞死性腸炎、鉤蟲病、壞死性腸炎、鉤蟲病、Crohn病、病

10、、小腸腫瘤、小腸血管瘤、小腸憩室小腸腫瘤、小腸血管瘤、小腸憩室炎或潰瘍、腸套疊等。炎或潰瘍、腸套疊等。 （2）結(jié)腸疾?。海┙Y(jié)腸疾?。?急性細菌性痢疾、阿米巴痢急性細菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸蟲病、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)疾、血吸蟲病、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸憩室炎、結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉、缺腸憩室炎、結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉、缺血性結(jié)腸炎等。血性結(jié)腸炎等。 （3）直腸肛管疾?。海┲蹦c肛管疾?。?直腸肛管損傷、非特異性直腸炎、直腸肛管損傷、非特異性直腸炎、直腸息肉、直腸癌、痔、肛裂、肛瘺直腸息肉、直腸癌、痔、肛裂、肛瘺等。等。（4）腸道血管畸形：）腸道血管畸形：先天性血管畸形、血管退行性變、先天性血管畸形、血管退行性變、遺

11、傳性毛細血管擴張癥遺傳性毛細血管擴張癥 全身疾?。喝砑膊。喊籽?、血小板減少性紫癜、血友白血病、血小板減少性紫癜、血友病、遺傳性毛細血管擴張癥、維生素病、遺傳性毛細血管擴張癥、維生素缺乏、維生素缺乏、肝臟疾病、缺乏、維生素缺乏、肝臟疾病、尿毒癥、流行性出血熱、敗血癥等。尿毒癥、流行性出血熱、敗血癥等。 便血顏色可因出血部位不同，出血量的多少，便血顏色可因出血部位不同，出血量的多少，以及血液在腸腔內(nèi)停留時間的長短而異。以及血液在腸腔內(nèi)停留時間的長短而異。下消化道出血下消化道出血出血量大呈鮮紅色，若在腸出血量大呈鮮紅色，若在腸道停留時間長則可為暗紅色。道停留時間長則可為暗紅色。痔、肛裂、直腸腫瘤痔、肛裂、直腸腫瘤血色鮮紅不與糞便混血色鮮紅不與糞便混合。合。上消化道或小腸出血上消化道或小腸出血柏油樣便。（注意與食柏油樣便。（注意與食物、藥物所致黑便鑒別）物、藥物所致黑便鑒別）阿米巴痢疾阿米巴痢疾暗紅色果醬樣膿血便暗紅色果醬樣膿血便急性細菌性痢疾急性細菌性痢疾粘液膿血便粘液膿血便急性出血性壞死性腸炎急性出血性壞死性腸炎洗肉水樣血便，洗肉水樣血便，有腥臭味有腥臭味 隱血便隱血便少量消化道出血，每日少量消化道出血，每日mlml以下以下，無肉眼可見的無肉眼可見的糞便糞便顏色改變，隱血試驗陽顏色改變，隱血試驗陽