巖上靜脈的應(yīng)用解剖及其在顯微血管減壓術(shù)中的意義

1、巖上靜脈的應(yīng)用解剖及其在顯微血管減壓術(shù)中的意義        【摘要】     目的 研究巖上靜脈的解剖特點(diǎn)，為臨床施行顯微血管減壓術(shù)提供應(yīng)用解剖學(xué)資料。 方法 取15例 （30側(cè)） 成人尸頭標(biāo)本，經(jīng)靜脈乳膠灌注處理后，在手術(shù)顯微鏡下觀察和測量巖上靜脈的位置、形態(tài)、分支及變異等情況，以及與三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、位聽神經(jīng)等的毗鄰關(guān)系。對60例三叉神經(jīng)痛或面肌痙攣病人施行顯微血管減壓術(shù)，術(shù)中觀察巖上靜脈及其屬支的各項(xiàng)情況。 結(jié)果 巖上靜脈位于蛛網(wǎng)膜下腔間隙內(nèi)，呈游離懸空狀，

2、多由23支屬支靜脈匯成，最終注入巖上竇的內(nèi)、中2/3段。其屬支靜脈起自小腦半球的前緣部分和腦橋腹側(cè)面，巖上靜脈主干之間或兩側(cè)的巖上靜脈之間存在交通連接。根據(jù)尸頭單側(cè)巖上靜脈的數(shù)量，可以將其分為單干型 （9側(cè)，30.0%）、雙干型 （17側(cè)，56.7%） 和三干型 （4側(cè)，13.3%）；根據(jù)55支巖上靜脈注入巖上竇的位置與內(nèi)聽道的關(guān)系，可將其分為內(nèi)側(cè)組 （17支，30.9%）、中間組 （24支，43.6%） 和外側(cè)組 （14支，25.5%）。臨床所見與解剖結(jié)果基本一致。巖上靜脈的主干或?qū)僦c三叉神經(jīng)密切相關(guān)，可與三叉神經(jīng)直接接觸，形成壓迫。沒有見到巖上靜脈或其屬支與面神經(jīng)、位聽神經(jīng)相接觸形成壓迫

3、的情況。 結(jié)論 巖上靜脈是顱后窩最大的和最常遇到的靜脈，其主干和屬支在走行過程中與三叉神經(jīng)、面神經(jīng)和位聽神經(jīng)相毗鄰，并且可以對三叉神經(jīng)形成壓迫。在顯微血管減壓術(shù)中，對作為責(zé)任血管和阻擋手術(shù)入路的巖上靜脈或其屬支靜脈，可以完全切斷。     【關(guān)鍵詞】  巖上靜脈 神經(jīng)解剖學(xué) 微血管減壓術(shù) 三叉神經(jīng)痛        Applied anatomy of super petrosal vein and the clinical significance in microvascu

4、lar decompression    HUANG Kun1, XU Fei2, GAO Baoshan1, et al    1. Department of Neurosurgery, Zhongshan Hospital Affiliated to Dalian University, Dalian 116001, China; 2 Department of Anatomy, Dalian Medical University, Dalian 116023, China    Abstract:

5、  Objective  To study anatomical features of the superior petrosal vein (SPV) and provide clinically applied anatomic data for microvascular decompression.  Methods  Fifteen adult cadaveric heads (30 sides) were chosen for observing the position, conformation, branch and variatio

6、n of the SPV, and their neighborhood with trigeminal, facial and acoustic nerves after vein infusion of latex. Microvascular decompression was carried out in 60 sufferers of trigeminal neuralgia or hemifacial spasm, and the information of the SPV and its branches were observed.  Results  T

7、he SPV locates in the subarachnoid space, with a free status, is converged mostly by two or three branch veins, drains into the medial-intermediate 2/3 segment of the superior petrosal sinus. The branch veins derive from the front parts of the cerebellar hemisphere and the ventral pons. The stems of

8、 the SPV or the SPV of two sides interweave with each other. According to the number of single-side SPV, it could be divided into single-stem type (9 sides, 30.0%), double-stem type (17 sides, 56.7%) and triple-stem type (4 sides, 13.3%). According to the relation between the position of 55 SPVs dra

9、ining into the superior petrosal sinus and the auditory meatus, it also could be divided into the interior-side group (17 roots 30.9%), intermediate group (24 roots, 43.6%) and exterior-side group (14 roots, 25.5%). Intraoperative findings were similar to the anatomic. The stems or branches of SPVs

10、is closely related to the trigeminal nerve and may be contact with each other with oppression on it. No oppression was observed from contact of the SPV or its branches with the facial and acoustic nerves.  Conclusion  The SPV is the largest and most common vein in posterior cranial fossa a

11、nd its stems or branches are adjoining with the trigeminal, facial and acoustic nerves so they may oppress the trigeminal nerve. In microvascular decompression operations, the SPV or its branches can be cut off if necessary.    Key words:  super petrosal vein;  neuroanatomy;

12、  microvascular decompression;  trigeminal neuralgia    巖上靜脈損傷是造成顯微血管減壓手術(shù)中出血的主要原因。更重要的是，巖上靜脈作為主要的阻礙手術(shù)入路的血管或壓迫神經(jīng)的責(zé)任血管，必須得到妥善的處理，否則手術(shù)無法完成。為此，我們對巖上靜脈進(jìn)行了應(yīng)用解剖研究，并總結(jié)手術(shù)中對該靜脈的處理方法和經(jīng)驗(yàn)。    1    對象與方法    1.1    尸頭解剖資料 

13、60;  采用10%甲醛溶液固定的尸頭標(biāo)本15例 （30側(cè)），靜脈用藍(lán)色乳膠灌注。將標(biāo)本自眉弓至枕外隆凸上緣用鋼鋸環(huán)形鋸開，去掉顱蓋, 除去大腦半球和間腦，保留腦干、小腦及完整的小腦幕。掀起小腦幕，在手術(shù)顯微鏡下觀察橋小腦角的橋靜脈，將小腦和腦干小心推開，仔細(xì)解剖巖上靜脈及其屬支，逐一觀察、測量巖上靜脈的位置、形態(tài)、分支、歸屬及變異等情況，及其與、腦神經(jīng)的毗鄰關(guān)系等。    1.2    臨床資料    對60例顯微血管減壓術(shù)進(jìn)行觀察并錄像，其中三叉神經(jīng)痛37例，面肌痙攣23例。手術(shù)取枕后乳突下

14、入路，骨窗約1.52 cm?！癡”形切開硬膜，充分放出腦脊液，待小腦下陷后，于手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行探查，銳性分離蛛網(wǎng)膜，顯露巖上靜脈，觀察其位置、形態(tài)、分支、走行、變異等情況，以及與周圍腦神經(jīng)間的毗鄰情況。    2    結(jié)    果    2.1    解剖結(jié)果    2.1.1    巖上靜脈的位置與型態(tài)：    巖上靜脈位于蛛網(wǎng)膜下腔間隙，呈游離懸空狀，

15、形態(tài)差異較大；通常由幾支屬支靜脈匯合而成，屬支靜脈多為23支，匯成粗短的主干后注入巖上竇，也可見到巖上靜脈本身作為一條分支靜脈的終末部分直接注入巖上竇者。本組30側(cè)標(biāo)本中共觀察到巖上靜脈55支，每側(cè)13支，無巖上靜脈缺如者。根據(jù)巖上靜脈的數(shù)量，將其分為單干型 （9側(cè)，30.0%）、雙干型 （17側(cè)，56.7%） 和三干型 （4側(cè)，13.3%） （圖 1，2）。    2.1.2    巖上靜脈注入巖上竇的部位：    巖上靜脈最終注入巖上竇的內(nèi)、中2/3段。根據(jù)其注入巖上竇的位置與內(nèi)聽道的關(guān)系，將55支巖

16、上靜脈分為內(nèi)側(cè)組 （17支，30.9%）、中間組 （24支，43.6%） 及外側(cè)組 （14支，25.5%）。中間組注入部位在內(nèi)聽道上方，內(nèi)側(cè)組注入部位在內(nèi)聽道上方靠近中線位置，外側(cè)組則靠近外側(cè)。    2.1.3    巖上靜脈與三叉神經(jīng)、面神經(jīng)及位聽神經(jīng)的關(guān)系：    55支巖上靜脈中，位于三叉神經(jīng)背外側(cè)51支 （92.7%），腹外側(cè)4支 （7.2%）。本研究將血管與腦神經(jīng)直接接觸定義為“血管壓迫”，將血管與腦神經(jīng)之間的距離不超過1 mm定義為“密切相關(guān)”；分別為8支 （14.5%） 和19支 （34.

17、5%）。壓迫點(diǎn)位于神經(jīng)根部3支，干部5支。巖上靜脈距面神經(jīng)、位聽神經(jīng)一般較遠(yuǎn)，可位于其正上方、內(nèi)上方或外上方，未見到巖上靜脈與這兩對腦神經(jīng)相接觸的情況。    2.2    臨床觀察結(jié)果    臨床手術(shù)過程中觀察到巖上靜脈分類、分組情況與尸頭解剖的結(jié)果基本上一致。術(shù)中見巖上靜脈位于蛛網(wǎng)膜下腔，“漂浮”在腦脊液中，粗細(xì)不等 （圖 3）。在60例病人中，觀察到單干型巖上靜脈19例 （31.7%），雙干型35例 （58.3%），三干型6例 （10.0%）。共觀察到巖上靜脈107支，其中內(nèi)側(cè)組33支 （30.8%

18、），中間組46支 （43.0%），外側(cè)組28支 （26.2%）。37例三叉神經(jīng)痛病人中，發(fā)現(xiàn)6例 （16.2%） 巖上靜脈或其屬支對三叉神經(jīng)造成了壓迫，其中壓迫位于神經(jīng)根部2例，干部4例；4例為靜脈單獨(dú)壓迫，2例為靜脈合并動(dòng)脈共同壓迫 （圖 4）。未發(fā)現(xiàn)2條以上靜脈共同壓迫三叉神經(jīng)的病例，也未見到巖上靜脈對面神經(jīng)形成壓迫者。81支 （76%） 巖上靜脈或其屬支 （包括6支壓迫三叉神經(jīng)的責(zé)任血管和75支影響術(shù)野充分暴露的路障血管） 被電凝并切斷，術(shù)中和術(shù)后病人均未出現(xiàn)相關(guān)的臨床癥狀。    3    討   

19、; 論    自上世紀(jì)80年代，國內(nèi)始有少數(shù)學(xué)者對巖上靜脈進(jìn)行解剖研究，但均將巖上靜脈稱為巖靜脈1，這與實(shí)際情況及目前國際通行的解剖學(xué)稱謂不相符，容易造成誤解和混淆。    巖靜脈是顱后窩的重要引流靜脈，按匯入巖上竇和巖下竇的不同，可分為巖上靜脈及巖下靜脈2，其本質(zhì)均為顱后窩的橋靜脈。巖上靜脈是顱后窩最大的和最常遇到的靜脈，其屬支起自小腦半球前緣部分和腦橋腹側(cè)，主要包括腦橋橫靜脈、腦橋三叉神經(jīng)靜脈、小腦中腳靜脈、小腦半球上靜脈、小腦腦橋裂靜脈、中腦外側(cè)靜脈及前外側(cè)邊緣靜脈等，最終注入巖上竇。小腦腦橋裂靜脈的終末部分通常為一支單獨(dú)的巖上

20、靜脈，匯入巖上竇。巖下靜脈起自低位腦干或小腦下腳等處，位置較深，由一些小的橋靜脈組成，最終注入巖下竇下部，或注入頸靜脈球、乙狀竇遠(yuǎn)端。    巖上靜脈或其屬支是壓迫三叉神經(jīng)，引起三叉神經(jīng)痛的重要責(zé)任血管3。本組尸頭解剖發(fā)現(xiàn)：49.0%的巖上靜脈或其屬支與三叉神經(jīng)關(guān)系密切，14.5%對三叉神經(jīng)形成了壓迫。    在這些接觸和壓迫三叉神經(jīng)的巖上靜脈中，大多數(shù)屬于內(nèi)側(cè)組；在屬支靜脈中，最多見的是腦橋橫靜脈。臨床觀察6例 （16.2%） 巖上靜脈或其屬支是三叉神經(jīng)痛的責(zé)任血管，對三叉神經(jīng)形成了壓迫。尸頭解剖和臨床觀察均未發(fā)現(xiàn)巖上靜脈或其屬支接

21、觸或壓迫了面、聽神經(jīng)。    需要指出的是，標(biāo)本解剖和尸檢所發(fā)現(xiàn)的血管對腦神經(jīng)的接觸、壓迫比例，往往大于臨床所見責(zé)任血管比例。國內(nèi)房臺(tái)生等4在一組研究中，將血管 （直徑0.3 mm以上） 與神經(jīng)貼近而距離不超過1 mm定為“有關(guān)”，報(bào)告該組三叉神經(jīng)根與鄰近血管“有關(guān)”者占92.5%。Hardy等5對25具無三叉神經(jīng)痛病史的尸頭進(jìn)行解剖，發(fā)現(xiàn)50根三叉神經(jīng)中與鄰近動(dòng)脈有接觸者29根 （58.0%）。不同研究方法所得結(jié)果差異巨大的主要原因是由于系統(tǒng)誤差。另外，在正常情況下，腦神經(jīng)與鄰近的血管是一種伴行關(guān)系，它們之間經(jīng)常會(huì)發(fā)生接觸，但往往并不引起臨床癥狀。 &

22、#160;  巖上靜脈或其屬支在三叉神經(jīng)痛和面肌痙攣的手術(shù)治療過程中，是阻礙手術(shù)入路的重要血管，如何處理有著特殊的意義。施行顯微血管減壓術(shù)時(shí)，切開硬膜并抬起小腦后，幾乎總是可以看到12條巖上靜脈或其屬支靜脈暴露在術(shù)野中。探查三叉神經(jīng)時(shí)，巖上靜脈或其屬支也經(jīng)常會(huì)被確認(rèn)為責(zé)任血管。是否保留這些靜脈一直存在爭議。有作者認(rèn)為：巖上靜脈需要保留，切斷巖上靜脈后會(huì)造成術(shù)后腦干上部水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥6，7；而另有部分學(xué)者卻認(rèn)為：切斷巖上靜脈是安全的8。我們贊同后者的觀點(diǎn)，因?yàn)閺慕馄蕦W(xué)角度來說，巖上靜脈本身屬于橋靜脈而非主干靜脈，切斷巖上靜脈，尤其是選擇性部分切斷時(shí)，相關(guān)部位腦組織的靜脈回流完全可以通

23、過其他靜脈代償，因而不會(huì)受到太大的影響。即便偶爾有病人因代償不好而出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，也是暫時(shí)的，很快就會(huì)因側(cè)支靜脈回流的改善而得到緩解。本組60例手術(shù)中，有81支 （76%） 巖上靜脈或其屬支 （包括6支壓迫三叉神經(jīng)的責(zé)任血管和75支影響術(shù)野充分暴露的路障血管） 被電凝并切斷，術(shù)中和術(shù)后病人均未出現(xiàn)相關(guān)的臨床癥狀。在我們以往完成的近2 000例微血管減壓術(shù)中，僅3例在術(shù)后34 d出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀，CT示側(cè)腦室輕微增大，第四腦室及中線略有移位，提示有小腦水腫；經(jīng)甘露醇脫水治療后，臨床癥狀很快緩解，復(fù)查CT可見小腦水腫征象完全消失，出院后病人也沒有出現(xiàn)長期的并發(fā)癥。  &#

24、160; 當(dāng)然，切斷巖上靜脈時(shí)也不應(yīng)過于隨意。在充分暴露術(shù)野的前提下，仍應(yīng)盡可能保留部分巖上靜脈或其屬支。而對于責(zé)任血管，則應(yīng)徹底切斷，使減壓充分而可靠。    處理巖上靜脈時(shí)應(yīng)小心謹(jǐn)慎，這些靜脈通常緊貼在蛛網(wǎng)膜下方，并與蛛網(wǎng)膜黏連。術(shù)中拉抬小腦前，應(yīng)先銳性切開并分離蛛網(wǎng)膜，以免撕裂巖上靜脈造成出血。切斷巖上靜脈時(shí)，要注意先以雙極電凝輕輕灼燒血管，范圍應(yīng)大些，待靜脈血管變白后，以顯微剪刀切斷 （圖 5，6）。要避免電凝與血管壁粘著在一起，造成靜脈撕裂出血。     【參考文獻(xiàn)】  1 房臺(tái)生, 馬兆龍,

25、楊慶余, 等. 巖靜脈的顯微外科解剖 J. 西安醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 1982; 3(1): 575-577.    2 Rhoton AL Jr. The posterior fossa veins J. Neurosurgery, 2000; 47(3 Suppl): 69-92.     3 Matsushima T, Rhoton AL Jr, de Oliveira E, et al. Microsurgical anatomy of the veins of the posterior fossa J. J Neurosurg, 1983; 59(1): 63-105.