衛(wèi)生部住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地申報(bào)表

1、上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)培訓(xùn)基地申報(bào)表醫(yī)院名稱(chēng)：申報(bào)專(zhuān)科：仝科醫(yī)學(xué)科申報(bào)日期：上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)聯(lián)席會(huì)議辦公室20102010年1111月填表說(shuō)明1 1 .培訓(xùn)基地的申報(bào)和認(rèn)定以專(zhuān)科為單位。申報(bào)表內(nèi)容應(yīng)詳盡、屬實(shí)，不漏填。2 2 .表 2 2 的各住院醫(yī)師培訓(xùn)基地專(zhuān)科情況表，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)與申報(bào)基地相對(duì)應(yīng)的專(zhuān)科情況表。3 3 .表 3 3 中“培訓(xùn)基地負(fù)責(zé)人”指申報(bào)專(zhuān)科的科室負(fù)責(zé)人。4 4 .符合條件的醫(yī)院獨(dú)立申報(bào)的，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)表 1 14;4;聯(lián)合其他醫(yī)院申報(bào)的，由牽頭醫(yī)院填寫(xiě)表 1 14 4 和表 5;5;聯(lián)合醫(yī)院不能再獨(dú)立申報(bào)該專(zhuān)科，也不能再與其它醫(yī)院聯(lián)合申報(bào)該專(zhuān)科。此處牽頭醫(yī)院指承擔(dān)主要培養(yǎng)

2、任務(wù)并牽頭申報(bào)的醫(yī)院，聯(lián)合醫(yī)院指提供部分培養(yǎng)條件的醫(yī)院。5 5 .每家聯(lián)合醫(yī)院應(yīng)分別填寫(xiě)一份 上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地申報(bào)表 的表2,2,并在封面的“申報(bào)專(zhuān)科”一欄注明“聯(lián)合申報(bào)”字樣。聯(lián)合申報(bào)的醫(yī)院之間應(yīng)簽訂聯(lián)合申報(bào)協(xié)議，具體內(nèi)容根據(jù)培養(yǎng)需要確定。6 6 .遞交申報(bào)表時(shí)，請(qǐng)使用打印件，加蓋公章后不得涂改。7 7 .請(qǐng)申報(bào)單位在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)提交申報(bào)表。申報(bào)表一律不退回，請(qǐng)申報(bào)單位自留底稿。8 8 .上海市住院醫(yī)師培訓(xùn)基地標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則(試行)、培訓(xùn)基地申報(bào)表和各專(zhuān)科情況表可在市衛(wèi)生局網(wǎng)站() )下載。表 1.1.培訓(xùn)基地所在醫(yī)院基本情況表醫(yī)院地址郵政編碼聯(lián)系人聯(lián)系電話(huà)電子郵箱1 1.醫(yī)院資質(zhì)：（

3、在符合的項(xiàng)目方框內(nèi)劃）醫(yī)院類(lèi)型綜合醫(yī)院專(zhuān)科醫(yī)院教學(xué)醫(yī)院其他：醫(yī)院級(jí)別三級(jí)二級(jí)一級(jí)其他：醫(yī)院性質(zhì)公立醫(yī)院民營(yíng)醫(yī)院私立醫(yī)院其他：經(jīng)營(yíng)方式非營(yíng)利其他：2 2.教學(xué)條件：年門(mén)診量：萬(wàn)人次年出院病人數(shù)：萬(wàn)人次編制總床位數(shù)：張醫(yī)院科室設(shè)置名稱(chēng)：床位數(shù)（張）醫(yī)院科室設(shè)置名稱(chēng)：床位數(shù)（張）教學(xué)面積（含教室、示教室、教學(xué)診室）：平方米圖書(shū)館藏書(shū)種類(lèi)：種藏書(shū)數(shù)量：冊(cè)醫(yī)學(xué)信息檢索條件（請(qǐng)具體說(shuō)明）3.3.組織管理住院醫(yī)師培訓(xùn)組織管理機(jī)構(gòu)成員及職責(zé)：姓名性別年齡專(zhuān)業(yè)/學(xué)歷職務(wù)與職責(zé)專(zhuān)職/兼職聯(lián)系電話(huà)現(xiàn)有住院醫(yī)師培訓(xùn)相關(guān)規(guī)章制度、培訓(xùn)實(shí)施計(jì)劃、考試考核等（請(qǐng)列出具體名稱(chēng)）：4 4.支撐條件：（在是或否欄處劃）項(xiàng)目?jī)?nèi)容是

4、否劃“是”者請(qǐng)?zhí)顚?xiě)具體數(shù)值能提供用于基地建設(shè)和管理經(jīng)費(fèi)萬(wàn)元/年能否解決住院醫(yī)師住宿平方米/人是否能解決住院醫(yī)師獎(jiǎng)金及補(bǔ)貼元/人/月是否能解決住院醫(yī)師的社會(huì)保障能否解決住院醫(yī)師的人事檔案和工齡能否解決住院醫(yī)師的醫(yī)師資格和注冊(cè)管理能否與培訓(xùn)對(duì)象簽訂 3 3 年以上聘用合同能否保證大多數(shù)住院醫(yī)師分流去基層服務(wù)已開(kāi)展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的經(jīng)驗(yàn)4年表2,2,各住院醫(yī)師培訓(xùn)基地專(zhuān)科情況表擬申報(bào)成為上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)全科醫(yī)學(xué)科基地的專(zhuān)科 （科室） 應(yīng)按專(zhuān)科分類(lèi)填寫(xiě)各專(zhuān)科的上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地全科醫(yī)學(xué)科情況表（參見(jiàn)另表）。表3.3.申報(bào)上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地自評(píng)報(bào)告建議從以下幾個(gè)方面說(shuō)明

5、：（1 1）是否達(dá)到住院醫(yī)師培訓(xùn)基地標(biāo)準(zhǔn)（試行）,其主要依據(jù)是什么？（2 2）能否妥善解決培訓(xùn)有關(guān)經(jīng)費(fèi)問(wèn)題？（3 3）能否解決住院醫(yī)師培訓(xùn)過(guò)程中的人事管理問(wèn)題等？（4 4）如需要聯(lián)合其他醫(yī)院申報(bào)，請(qǐng)說(shuō)明理由。（5 5）需要說(shuō)明的其他內(nèi)容。培訓(xùn)基地負(fù)責(zé)人簽字:表 4 4.主管部門(mén)審核、審查意見(jiàn)培訓(xùn)基地所在醫(yī)院意見(jiàn):院長(zhǎng)簽字并蓋章:年月曰省級(jí)行政主管部門(mén)審核意見(jiàn):負(fù)責(zé)人簽字并蓋章:年月曰表 5.5.醫(yī)院申報(bào)培訓(xùn)基地的專(zhuān)科一覽表獨(dú)立申報(bào)的醫(yī)院請(qǐng)?zhí)顚?xiě)下表。（在申請(qǐng)作為基地的專(zhuān)科序號(hào)前的空格內(nèi)劃。）P1P1內(nèi)科P17P17口腔科P2P2外科P18P18全科醫(yī)學(xué)科P13P13麻醉科P19P19月中瘤科P14P14醫(yī)學(xué)影