醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應用備案表_第1頁
醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應用備案表_第2頁
醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應用備案表_第3頁
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表二撫州市醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應用備案表填報單位（公章）：填報人：聯(lián)系電話：填報時間:醫(yī)療機構(gòu)名稱（盍章）：抗菌藥物通用名稱：劑型：規(guī)格：單位價格：分級管理級別：生產(chǎn)企業(yè)：申請使用該品種的原因及循證醫(yī)學依據(jù)（可另附頁）醫(yī)療機構(gòu)藥事管理與藥物治療學委員會（組）意見（可另附頁）主任委員簽字：日期：醫(yī)療機構(gòu)法人代表意見簽字（蠱章）：日期：此表填寫一式兩份，上交市衛(wèi)計委醫(yī)政醫(yī)管科撫州市醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應用人員情況備案表填報單位（公章）：填報人：聯(lián)系電話：填報時間:姓名專業(yè)相關(guān)資質(zhì)職稱培訓情況使用級別填表說明：1.相關(guān)資質(zhì)是指注冊醫(yī)師身份證、資格證、執(zhí)業(yè)證及職稱證復印件2.使用級別是指非限制使用級、限制使用級、特殊使用級。3.培訓情況是指是否經(jīng)過衛(wèi)計委培訓。4.此表填寫一式兩份，上交市衛(wèi)計委醫(yī)政醫(yī)管科。表二抗菌藥物臨床應用目錄廳P分類藥品名稱、規(guī)格分級管理醫(yī)師權(quán)限機構(gòu)名稱（加蓋公章）：時間:月日備注：此表填寫為一式兩份，上交至市衛(wèi)計委醫(yī)政醫(yī)管科

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