免疫性血小板減少性紫癜

1、原發(fā)免疫性血小板減少癥原發(fā)免疫性血小板減少癥（primary immune thrombocytopenia, ITP）山東大學(xué)齊魯醫(yī)院山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 侯侯 明明主要內(nèi)容主要內(nèi)容v背景背景v工作組報(bào)告工作組報(bào)告&指南指南v發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制v全新治療方案全新治療方案關(guān)注關(guān)注ITPv 免疫性血小板減少癥免疫性血小板減少癥 ( immune thrombocytopenia( immune thrombocytopenia，ITP )ITP )是是獲得性自身免疫性出血性疾病，占出血性疾病獲得性自身免疫性出血性疾病，占出血性疾病1/31/3。發(fā)病率發(fā)病率: 3 例例 /（ 100,000 人

2、人*年）年）罹患率罹患率: 20例例 /（ 100,000 人人*年）年）121086420 18 18242534354445545559596465747584 85100 合計(jì)合計(jì)年齡年齡(歲）歲）年平均發(fā)病率年平均發(fā)病率(/十萬(wàn)人十萬(wàn)人*年年)女女男男Schoonen WM, et al. Br J Haematol 2009; 92:11651171.年平均發(fā)病率年平均發(fā)病率(n = 1145)出血事件計(jì)數(shù)出血事件計(jì)數(shù)/(人人*年）年）致死性出血致死性出血0.4%1.2%13%0.350.300.250.200.150.100.050.00 60非致死性出血非致死性出血2.5%7.3

3、%1.751.501.251.000.750.500.250.00 6072%Cohen YC, et al. Arch Intern Med 2000; 160:16301638.出血風(fēng)險(xiǎn)（按年齡分組）出血風(fēng)險(xiǎn)（按年齡分組）年齡年齡(歲）歲）年齡年齡(歲）歲）慢性慢性ITPITP患者生活質(zhì)量低于患者生活質(zhì)量低于患者患者American Journal of Hematology DOI 10.1002/ajh 2008與與ITP患者比較：患者比較：高血壓高血壓(P0.0001)關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎(P=0.0014)癌癥癌癥(P= 0.0003)糖尿病糖尿病(P = 0.52)健康人健康人普通人普通

4、人癌癌 癥癥高血壓高血壓關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎慢性慢性ITP糖尿病糖尿病慢性心衰慢性心衰截肢或癱瘓病人截肢或癱瘓病人主要內(nèi)容主要內(nèi)容v背景背景v工作組報(bào)告工作組報(bào)告&指南指南v發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制v全新治療方案全新治療方案國(guó)際背景國(guó)際背景國(guó)際工作組專家共識(shí)國(guó)際工作組專家共識(shí)v Standardization of terminology, definitions and outcome criteria in immune thrombocytopenic purpura of adults and children: report from an international working gro

5、up. Blood 2009;113:2386-93v International consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood, 2010, 115: 168-186. 2009年4月由中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)會(huì)血栓與止血學(xué)組召集的第二次“ITP診斷治療專家共識(shí)會(huì)”在山東省威海市舉行，國(guó)內(nèi)30多位專家進(jìn)行了討論，初步達(dá)成了國(guó)內(nèi)國(guó)內(nèi)ITP診治專家共識(shí)診治專家共識(shí)。 國(guó)內(nèi)背景國(guó)內(nèi)背景ITP國(guó)內(nèi)專家共識(shí)國(guó)內(nèi)專家共識(shí)成人特發(fā)性血小板減少性紫癜診斷治療專家共識(shí) 中華醫(yī)

6、學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)血栓與止血學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)血栓與止血學(xué)組中華血液學(xué)雜志中華血液學(xué)雜志 2009;30(9):647-648 2010年11月由中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)會(huì)血栓與止血學(xué)組召集的第三次“ITP診斷治療專家共識(shí)會(huì)”在云南省騰沖縣舉行，國(guó)內(nèi)40多位專家進(jìn)行了討論，對(duì)國(guó)內(nèi)ITP診治專家共識(shí)進(jìn)行了修訂。國(guó)內(nèi)背景國(guó)內(nèi)背景ITP國(guó)內(nèi)專家共識(shí)修訂版國(guó)內(nèi)專家共識(shí)修訂版中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)血栓與止血學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)血栓與止血學(xué)組中華血液學(xué)雜志中華血液學(xué)雜志 2011;32(3):218-219成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治中國(guó)專家共識(shí)（修訂版）ITPITP國(guó)內(nèi)專家共識(shí)（修訂）國(guó)內(nèi)專家共識(shí)（修訂）

7、 ITPITP的的命名命名v特發(fā)性血小板減少性紫癜（特發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathic idiopathic thrombocytopenic purpura, ITPthrombocytopenic purpura, ITP) )v原發(fā)免疫性血小板減少癥（原發(fā)免疫性血小板減少癥（primary immnue primary immnue thrombocytopenia, ITPthrombocytopenia, ITP) )v 至少2次化驗(yàn)血小板計(jì)數(shù)減少，血細(xì)胞形態(tài)無(wú)異常。v 脾臟一般不增大。v 骨髓檢查：巨核細(xì)胞數(shù)增多或正常、有成熟障礙。v 排除其它繼發(fā)性血小板減少癥，如：假性

8、血小板減少、先天性血小板減少、自身免疫性疾病、甲狀腺疾病、藥物誘導(dǎo)的血小板減少等。v 診斷ITP的特殊實(shí)驗(yàn)室檢查 ITPITP國(guó)內(nèi)專家共識(shí)（修訂）國(guó)內(nèi)專家共識(shí)（修訂） ITPITP的診斷的診斷v 診斷ITP的特殊實(shí)驗(yàn)室檢查： 血小板膜抗原特異性自身抗體檢測(cè)： MAIPA（Monoclonal antibody immobilization of platelet antigen assay）法檢測(cè)抗原特異性自身抗體的特異性高，可以鑒別免疫性與非免疫性血小板減少，有助于ITP的診斷。但實(shí)驗(yàn)方法尚待標(biāo)準(zhǔn)化。 血小板生成素（TPO）可以鑒別血小板生成減少（TPO水平升高）和血小板破壞增加（TPO正常

9、），從而有助于鑒別ITP與不典型再障或低增生性MDS。 幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)、HIV、HCVITPITP國(guó)內(nèi)專家共識(shí)（修訂）國(guó)內(nèi)專家共識(shí)（修訂） ITPITP的診斷的診斷v 新診斷的ITP：指確診后3個(gè)月以內(nèi)的ITP患者。v 持續(xù)性ITP：指確診后3 12個(gè)月血小板持續(xù)減少的ITP患者。包括沒(méi)有自發(fā)緩解的患者或停止治療后不能維持完全緩解的患者。v 慢性ITP：指血小板減少持續(xù)超過(guò)12個(gè)月的ITP患者。ITPITP國(guó)內(nèi)專家共識(shí)（修訂）國(guó)內(nèi)專家共識(shí)（修訂） ITPITP的分型的分型v 重癥ITP：指血小板10109/L，且就診時(shí)存在需要治療的出血癥狀或常規(guī)治療中發(fā)生了新的出血癥狀且需要用其他升高血小板藥

10、物治療或增加現(xiàn)有治療的藥物劑量。v 難治性ITP：指滿足以下所有三個(gè)條件的患者：脾切除后無(wú)效或者復(fù)發(fā); 仍需要治療以降低出血的危險(xiǎn)；除外了其他引起血小板減少癥的原因，確診為ITP。ITPITP國(guó)內(nèi)專家共識(shí)（修訂）國(guó)內(nèi)專家共識(shí)（修訂） ITPITP的分型的分型v脾切除 v藥物治療 硫唑嘌呤 環(huán)孢素A達(dá)那唑抗CD20單克隆抗體 （美羅華） TPO及其受體激動(dòng)劑: 雷米斯汀;艾曲泊帕；特比澳；長(zhǎng)春堿類 ITPITP國(guó)內(nèi)專家共識(shí)（修訂）國(guó)內(nèi)專家共識(shí)（修訂） 成人成人ITPITP的治療的治療v腎上腺糖皮質(zhì)激素： 大劑量地塞米松 潑尼松v丙種球蛋白（IVIg）一線治療：二線治療：ITPITP國(guó)內(nèi)專家共識(shí)（

11、修訂）國(guó)內(nèi)專家共識(shí)（修訂） 成人成人ITPITP療效療效標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)v 完全反應(yīng)(CR)：治療后血小板數(shù)100109/L且沒(méi)有出血。v 有效(R)：治療后血小板數(shù)30109/L并且至少比基礎(chǔ)血小板數(shù)增加兩倍，且沒(méi)有出血。v 無(wú)效(NR)：治療后血小板數(shù)50 109/L，停用，停用TPO。美羅華聯(lián)合特比澳治療激素?zé)o效美羅華聯(lián)合特比澳治療激素?zé)o效/依賴的依賴的ITP臨床資料臨床資料v1414例均符合例均符合ITPITP診斷標(biāo)準(zhǔn)；診斷標(biāo)準(zhǔn)； PLT30 PLT3010109 9/L/L；有明顯出血表現(xiàn)。；有明顯出血表現(xiàn)。v男男6 6例，女例，女8 8例。中位年齡例。中位年齡4949歲（歲（19-6119

12、-61歲）。歲）。v病程病程1180月，既往激素治療無(wú)效，或激素有效月，既往激素治療無(wú)效，或激素有效但療效不能維持，但療效不能維持，1 1例切脾術(shù)后。例切脾術(shù)后。v無(wú)活動(dòng)性乙肝。無(wú)活動(dòng)性乙肝。一般臨床資料一般臨床資料病病例例性性別別年年齡齡病程病程（月）（月）既往治療既往治療出血表現(xiàn)出血表現(xiàn)1M M4712潑尼松、潑尼松、IVIGIVIG、達(dá)那唑、長(zhǎng)春新堿、達(dá)那唑、長(zhǎng)春新堿鼻出血、牙齦出血、皮膚瘀斑鼻出血、牙齦出血、皮膚瘀斑2M M5324潑尼松、達(dá)那唑潑尼松、達(dá)那唑皮膚出血點(diǎn)皮膚出血點(diǎn)3F F55180潑尼松、達(dá)那唑潑尼松、達(dá)那唑鼻出血、牙齦出血、皮膚瘀斑鼻出血、牙齦出血、皮膚瘀斑4F F4

13、496潑尼松、脾切除術(shù)潑尼松、脾切除術(shù)牙齦出血、皮膚瘀斑牙齦出血、皮膚瘀斑5F F3536大劑量地塞米松、大劑量地塞米松、IVIGIVIG、長(zhǎng)春新堿、長(zhǎng)春新堿鼻出血、口唇血皰、皮膚瘀斑鼻出血、口唇血皰、皮膚瘀斑6M M4984潑尼松、達(dá)那唑、長(zhǎng)春新堿潑尼松、達(dá)那唑、長(zhǎng)春新堿皮膚瘀斑皮膚瘀斑7F F3312大劑量甲基潑尼松龍、大劑量地塞米松、大劑量甲基潑尼松龍、大劑量地塞米松、IVIGIVIG皮膚出血點(diǎn)皮膚出血點(diǎn)8M M1936大劑量甲基潑尼松龍、大劑量甲基潑尼松龍、 IVIGIVIG、達(dá)那唑、硫唑嘌呤、達(dá)那唑、硫唑嘌呤鼻出血、皮膚瘀斑、黑便鼻出血、皮膚瘀斑、黑便9F F4012潑尼松、大劑量地

14、塞米松潑尼松、大劑量地塞米松皮膚瘀斑皮膚瘀斑10F F61611大劑量地塞米松、大劑量地塞米松、IVIGIVIG口腔血皰、皮膚瘀斑口腔血皰、皮膚瘀斑11M M5612潑尼松、達(dá)納唑潑尼松、達(dá)納唑皮膚瘀斑皮膚瘀斑12F F496潑尼松、潑尼松、 IVIGIVIG、長(zhǎng)春新堿、長(zhǎng)春新堿鼻出血、皮膚瘀斑鼻出血、皮膚瘀斑13F F58582大劑量甲基潑尼松龍、大劑量甲基潑尼松龍、IVIGIVIG、大劑量地塞米松、大劑量地塞米松口腔血皰、皮膚瘀斑口腔血皰、皮膚瘀斑14M M61611大劑量地塞米松、大劑量地塞米松、IVIGIVIG口腔血皰、皮膚瘀斑口腔血皰、皮膚瘀斑 注：潑尼松治療均指標(biāo)準(zhǔn)劑量（1mgkg

15、-1）；大劑量地塞米松：40mg,qd,4d；IVIG：400 mgkg-1d-1,5d。美羅華聯(lián)合特比澳美羅華聯(lián)合特比澳 治療治療ITP的療效（的療效（1 1）. 病病例例血小板計(jì)數(shù)（血小板計(jì)數(shù)（10109 9L L-1-1） 療效療效 療效療效持續(xù)持續(xù)時(shí)間時(shí)間(月月) 治治療療前前 3天天1周周2周周3周周4周周8周周12周周16周周20周周24周周至今至今126 2253 203 54flu31 10IVIg 51 6559 5191R1123434263778110085556177100R12.5327285110812356767565665955R1341310646186173

16、1230390320330379333324CR1358121512121114(切脾）126959790148CR退出退出1162159969095106112132128120130110CR187612273768424339311273235211107CR9美羅華聯(lián)合特比澳美羅華聯(lián)合特比澳 治療治療ITP的療效（的療效（2 2）. 病病例例血小板計(jì)數(shù)（血小板計(jì)數(shù)（10109 9L L-1-1） 療效療效 療效療效持續(xù)持續(xù)時(shí)間時(shí)間(月月) 治治療療前前 3天天1周周2周周3周周4周周8周周12周周16周周20周周24周周至今至今88 1435 54 10437 978789NR0915

17、1786181799117117R110731127410310160150150CR2118138274201197191170170CR212271219140170230230CR1134153339515587107R114717225377918181R1.5美羅華聯(lián)合特比澳美羅華聯(lián)合特比澳 治療治療ITP的療效的療效110100100003天1周2周3周4周8周12周16周20周24周Now系列1系列2系列3系列4系列5系列6系列7系列8系列9系列10系列11系列12系列13系列14療效評(píng)價(jià)療效評(píng)價(jià)療效評(píng)價(jià)療效評(píng)價(jià) Rituximab+TPORituximab+TPO（1313例可

18、評(píng)估患例可評(píng)估患者）者）RituximabRituximab文獻(xiàn)文獻(xiàn)報(bào)道報(bào)道*（文獻(xiàn)數(shù)（文獻(xiàn)數(shù)/病例數(shù)）病例數(shù)）rhTPO(北京協(xié)北京協(xié)和醫(yī)院等，和醫(yī)院等，2008)Dex+RituximabRituximab（Zaja，Blood，2010）總有效總有效92.3(12/13)62.5(19 /313)60.27%(44/73)63.0%(31/49)CR46.2%(6/13)46.3%(13/191)()53.0%(26/49)R46.2%(6/13)24.0%(16/284)()10.0%(5/49)*Annals of Internal Medicine 2007 ,146: 25-33療效評(píng)價(jià)療效評(píng)價(jià)療效評(píng)價(jià)療效評(píng)價(jià) Rituximab+Rituximab+TPOTPO（1313例可例可評(píng)估患者）評(píng)估患者）RituximabRituximab文獻(xiàn)文獻(xiàn)報(bào)道報(bào)道*（文獻(xiàn)數(shù)（文獻(xiàn)數(shù)/病病例數(shù)）例數(shù)）rhTPO(北京協(xié)北京協(xié)和醫(yī)院等，和醫(yī)院等，2004)起效時(shí)間（范圍，周）起效時(shí)間（范圍，周） 2(0.54)5.5(218)(6/123)2(14)維持時(shí)間（范圍，月）維持時(shí)間（范圍，月） 9(118)10.5(3