醫(yī)院病歷質(zhì)量控制和評價

1、醫(yī)院病歷質(zhì)量控制與評價為了進(jìn)一步加強醫(yī)院病案質(zhì)量管理，健全病案質(zhì)量管理體系，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平， 結(jié)合我院現(xiàn)狀就病案管理作出如下規(guī)定 ：一、病案質(zhì)量管理實施全程監(jiān)控一、醫(yī)院病案管理委員會：由病案室、病案質(zhì)量評審小組、科室質(zhì)控小組組成。在業(yè)務(wù)院長的領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)務(wù)辦、護(hù)理部負(fù)責(zé)組織對門診、住院病歷進(jìn)行檢查。業(yè)務(wù)院長醫(yī)院病案管理委員會科室質(zhì)控小組醫(yī)師、護(hù)士二、病案質(zhì)量評價小組、質(zhì)控小組1、院病案管理委員會下設(shè)院病案質(zhì)量評審小組，名單如下韓進(jìn)軍 郭明山 劉永濤 郭文濤 呂靜2、各?？瀑|(zhì)控小組人員應(yīng)由科主任、護(hù)士長及一名高年資醫(yī)師組成。三八實行“病案質(zhì)量三級管理制度一級管理：各臨床科室質(zhì)控醫(yī)師主治

2、醫(yī)師以上職稱認(rèn)真檢查每份出院病歷，對書寫格式、內(nèi)容進(jìn)行全面檢查、評估。對疑難、危重、死亡病例、 重大手術(shù)病例 甲類手術(shù) 應(yīng)重點檢查， 檢查后科主任或 高級職稱醫(yī)師審簽。經(jīng) 科主任或高級職稱醫(yī)師審簽的病歷都應(yīng)達(dá)甲級 病歷。護(hù)士長應(yīng)檢查與護(hù)理有關(guān)的 記錄。各臨床?？瀑|(zhì)控小組負(fù)責(zé)本 科室病歷的質(zhì)量監(jiān)控，應(yīng)認(rèn)真記錄檢查內(nèi)容。二級管理：醫(yī)務(wù)辦、護(hù)理部及病案室負(fù)責(zé)檢查出院病歷，及時將 缺乏之處反 饋給臨床醫(yī)師及科主任 ,在規(guī)定的時間及范圍內(nèi)予以完善。三級管理：醫(yī)務(wù)辦負(fù)責(zé)定期組織病案質(zhì)量檢查，對現(xiàn)病歷包括門診病歷 、出院病歷進(jìn)行評價，及時歸納、總結(jié)病歷質(zhì)量中存在的問題和缺乏，提出改良措施，并監(jiān)督實施。二、病

3、歷書寫要求 病歷書寫要客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。字跡清晰、 表達(dá)準(zhǔn) 確、語言通順、重點突出、主次清楚。嚴(yán)禁刀刮、涂改、偽造、隱匿、 銷 毀。一住院病歷質(zhì)量要求1 、病歷書寫應(yīng)入院后 24 小時內(nèi)完成。2、由實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，住院醫(yī)師要審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄入院志 。住院醫(yī)師書寫的病歷，主 治醫(yī)師應(yīng)審查修 正并簽字。3、進(jìn)修、實習(xí)、試用期醫(yī)師不能書寫的病歷內(nèi)容有：入院記錄及表格式住院記錄、首次病程記錄、手術(shù)記錄、階段小結(jié)、交接班記錄、 轉(zhuǎn)科記錄、搶救記 錄、死亡記錄、死亡討論記錄、危重癥討論記錄及 會診記錄。4、病人因同一種疾病再次入院，應(yīng)寫再次入院病歷。5 、

4、病人入院后， 必須于 24 小時內(nèi)進(jìn)行擬診分析， 提出診療措施， 記于 病程記錄內(nèi)。于患者入6、首次病程應(yīng)入院 8 小時內(nèi)完成 搶救急危病人， 應(yīng)在搶救結(jié)束 后 6 小 時內(nèi)完成。內(nèi)容必須包括：病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)并 列出主要鑒別診 斷、制定診療方案及施行的診療措施。7、上級醫(yī)師查房記錄：主治醫(yī)師或科主任首次查房記錄應(yīng)當(dāng)般每周 2 次。副院 48 小時內(nèi)完成。 查房間隔時間視病情和診療情況確定， 主任醫(yī)師或業(yè)務(wù)副院長查房每周 1-2 次。內(nèi)容要 有對病史和體征的補充、診 斷依據(jù)與鑒別診斷的分析、診治方案及更 改診治方案等。8、日常病程記錄包括病情變化、檢查所見 包括體檢及相關(guān)輔助 檢查

5、 、 鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效 果。凡施行特殊處 理時要記明施行方法和時間。病程記錄住院前三天 每天記錄 1 次，一級護(hù)理病人 一般每天 1 次、二級護(hù)理每三天 1 次、 三級護(hù)理每 5-7 天一次，重危病員和驟 然惡化病員應(yīng)隨時記錄。病程 記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有方案地進(jìn) 行檢查，提出同意 或修改意見并簽字。9 、科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫會診記錄并簽字。10 、手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。11 、凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交

6、班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。12 、凡決定轉(zhuǎn)診、 轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員， 經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳 細(xì)的轉(zhuǎn)診、 轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由 科主任審查簽字。13 、溝通記錄： 住院過程中一般不得少于三次， 第一次為入院第 2-3 天、 將診斷情況和擬實施檢查、治療方案與患者溝通，第二次為 病情變化、有特殊治 療 包括手術(shù)、 或患者欠費時，第三次為出院 時。如遇特殊情況，應(yīng)及時記 錄。要有患者或其委托人應(yīng)簽字。各 種知情同意書與患溝通后也要有患者或其委 托人應(yīng)簽字。14 、出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷 摘要及各 項檢查要點

7、、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院 時情況、出院后處理 方案和隨診方案由經(jīng)治醫(yī)師書寫，科主任檢查簽 字。死亡記錄除病歷摘要、治療 經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、 死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員 應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。 死亡病歷討 論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。二門診病歷質(zhì)量要求1、一般工程： 門診病歷封面應(yīng)詳細(xì)填寫病人姓名、 性別、年齡周 歲、 詳細(xì)住址或工作單位、就診日期、就診科室。2、初診病歷 1主訴：主要病癥 +病癥部位 +時間； 2病史：現(xiàn)病史重點突出包括與本次發(fā)病有關(guān)的過去史、個人史和家族史 ;3體檢：有一般工程、 陽性體征及有助于鑒別診斷的

8、陰性體征；4其他：必須做的實驗室檢查、器械檢查或會診記錄； 5 診斷：有診斷或初步診斷。 “待診者應(yīng)有進(jìn)一步檢查或建議；6處理：應(yīng)正確及時。7對實施搶救的急診病人，搶救結(jié)束后要立即將血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀況、救治措施與搶救經(jīng)過記錄于病歷上。對急診 搶救無效死亡者，要 記錄參加搶救人員姓名、職稱和職務(wù)，死亡時間、 死亡原因、死亡診斷要記錄病 歷上，必要時病歷交病案室保存。8凡門診實行的小手術(shù)包括人工流產(chǎn)病歷中要及時記錄手術(shù)名稱、方法、時間、術(shù)中、術(shù)后情況。3、復(fù)診病歷 1要記載上次診治后的病情變化和治療反響，不可用“病情同前字樣描述；2體檢著重記錄原陽性體征的變化和新的陽性發(fā)現(xiàn)；3補充的

9、實驗室檢查和特殊檢查；4三次不能確診應(yīng)請上級醫(yī)師會診，并寫明會診意見、日期，并簽名。4、醫(yī)師簽名：應(yīng)簽全名、并寫明技術(shù)職稱，字跡清楚。注：凡達(dá)不到上述要求者屬不合格病歷。三、病歷質(zhì)量評審及獎懲細(xì)那么一、評審標(biāo)準(zhǔn)1、嚴(yán)格執(zhí)行 2021 版?安徽省病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)?及評分 標(biāo)準(zhǔn)。2、實施病歷質(zhì)量單項否決，一項不達(dá)標(biāo)即為乙級病歷。另視缺陷情況，可定為丙級病歷。 見附件一 。二、門診病歷檢查及獎懲規(guī)定1、門診病歷由醫(yī)療質(zhì)量評審小組負(fù)責(zé)抽查。2、在檢查過程中發(fā)現(xiàn)門診病歷未書寫完整或未書寫者，每份病歷 扣科室 10元，每漏項一處、扣責(zé)任醫(yī)師 2 元，每 5 處扣科主任 5 元。 每月抽查門診醫(yī)師 病歷各 10

10、 份，均書寫標(biāo)準(zhǔn)、及時、字跡清晰、內(nèi)容 完整、無漏項、涂改、刀刮 現(xiàn)象，獎勵門診醫(yī)師 2 元，每 50 份達(dá)標(biāo)， 獎勵科主任 5 元。三、醫(yī)技科室報告單檢查及獎懲規(guī)定 輔助檢查報告單、能打印的一律打 印，不能打印的、填寫工程要 齊全無誤，漏填或錯填、每項扣報告者 2 元。報告 單必須由相關(guān)執(zhí)業(yè) 醫(yī)師親自簽名、 不能代簽， 違者扣相關(guān)者 10 元。對要求開 申請單的輔 助檢查、一律開申請單，否那么相關(guān)科室拒絕出據(jù)報告。開具申請單及 填寫報告單一律使用藍(lán)黑鋼筆、 碳素墨水筆， 需要復(fù)印的報告可使用 藍(lán)色圓珠筆。四、住院病歷檢查及獎懲規(guī)定 醫(yī)務(wù)辦及醫(yī)療質(zhì)量評審小組每月到各科室 抽查運行病歷 10 份

11、，將 評審結(jié)果反響給科主任或各科室質(zhì)控小組。 13 項核心 制度不落實的病 歷，每項扣科室 50 元。住院期間有轉(zhuǎn)科的病歷終末質(zhì)量由出院科室負(fù)責(zé)，轉(zhuǎn)出科室轉(zhuǎn)出 時必須按病 歷書寫標(biāo)準(zhǔn)的要求完成病歷。五、終末病案評審規(guī)定 每月抽查各?？平K末病歷比例為 20 ，終末病歷 40 份以下的科 室抽 5?10 份其中待診、疑難、危重、搶救、死亡病歷、甲類手術(shù) 病歷、醫(yī)患糾紛病歷等必查 。各科室甲級病案率達(dá) 90% 以上，不達(dá) 標(biāo)的科室， 將考核結(jié)果納入 科主任、 科室考評， 并每份扣科室 100 元。 對缺項、漏填、錯填者，每處扣 住院醫(yī)師 2 元；對刀刮、涂改者，每 處扣住院醫(yī)師 20 元；每 5 處

12、扣科主任 5 元。 缺溝通記錄、 每次扣住院 醫(yī)師 5 元。核心制度落實、 每缺一項扣住院醫(yī)師 5 元。 對病歷 96 分以 上的指大病歷 、每份獎勵住院醫(yī)師 2 元、獎病歷書寫者 1 元。 每 5 份獎勵科主任 5 元。入院記錄小病歷 、核心制度落實標(biāo)準(zhǔn)全面、醫(yī) 患 溝通及時、交待病情清楚準(zhǔn)確、不漏項者，每份病歷獎勵 2 元。經(jīng) 醫(yī)療質(zhì)量評審 小組檢查發(fā)現(xiàn)的丙級病歷， 每份扣相關(guān)科室 300 元，乙 級病歷每份扣相關(guān)科室 100 元。當(dāng)月病歷質(zhì)量檢查所發(fā)現(xiàn)的問題及獎懲情況見醫(yī)院簡報。六、優(yōu)秀病案評展規(guī)定 每年進(jìn)行一次全院優(yōu)秀病案展評。1 、評選程序：每月病案質(zhì)量評審小組評出前 5 名優(yōu)秀 病

13、案，一年共累計 60 份，再經(jīng)院病案管理委員會最終出 10 份，進(jìn)行 全院展覽、獎勵。2 、優(yōu)秀病案評審標(biāo)準(zhǔn)見附件二 。3 、獎勵：展評優(yōu)秀病歷 10 份，分一、二、三等分別給予獎勵。七、出院病歷回收、保管管理規(guī)定 1、按照病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)要求住院病案原那么 上永久保存。2、根據(jù)本院實際情況出院病歷一周內(nèi)上交醫(yī)務(wù)辦或護(hù)理部。每份 病歷超過期限 1 日扣科室 2 元，依此累計到科室人員將病歷送至病案 室為止。3、醫(yī)務(wù)辦及護(hù)理部檢查后， 對不合格、 不完善病歷退回相關(guān)科室。 科室 應(yīng)及時修改并于 3 日內(nèi)送回病案室， 逾期不送者按延期病歷處理。4、病案管理人員與各科室護(hù)士長交接出院病歷，對不合格病歷，

14、病案管理人員有權(quán)拒絕簽收。對入庫病歷，發(fā)現(xiàn)缺頁及未質(zhì)量評審的 病歷，每份扣病案管 理人員 2 元，各科室出院病歷送病案室前必須碼 好大頁 病案員按大頁核對 ， 否那么每份扣科室 10 元、質(zhì)檢護(hù)士 2 元。5、喪失病歷每份扣相關(guān)責(zé)任人 50 元，扣科室 300 元。病案室半 年統(tǒng)計上報一次入院病人數(shù)及出院病歷返回數(shù)，入院病人數(shù) -現(xiàn)住院人 數(shù)= 出院人數(shù) 假設(shè)出院人數(shù)與出院病歷返回數(shù)不符， 所缺病歷按喪失病 歷處理。八、關(guān)于病歷首頁填寫的相關(guān)規(guī)定 1、首頁科主任簽字欄：必須由科主任或 科副主任審簽，其他人員 不能代簽。發(fā)現(xiàn)代簽按有關(guān)規(guī)定處分。2、首頁不能有空項，身份證號要如實填寫，患者實在不能

15、提供的要寫明原因， 不能提供的；寫未提供， 號碼、進(jìn)修醫(yī)師等沒有的、要畫“ -來表示。注：從即日起病案質(zhì)量管理按此規(guī)定執(zhí)行。附件一 病案質(zhì)量單項否決內(nèi)容 1 、首頁醫(yī)療信息未填寫。2 、缺入院記錄 實習(xí)醫(yī)生所書寫病歷無上級醫(yī)生審簽視無住院病歷。3、血型或 HBsAg 、 HCV-Ab 、 HIV-Ab 書寫錯誤。4 、缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺病例特點、初步診斷、診 斷依據(jù)或鑒別 診斷和診療方案。5、缺三級查房記錄。6、缺手術(shù)記錄為丙級病歷 。7、缺術(shù)前討論甲類、新開展、重大或致殘手術(shù)，病程中要有討 論記錄及科 主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)。8、危重病例 24 小時內(nèi)缺科主任或副主任醫(yī)師

16、以上人員查房記錄。9 、疑難或診斷未確定的病例 72 小時內(nèi)缺科主任或副主任醫(yī)師以 上人員查房記 錄。10 、缺死亡病例討論。11 、缺危重、死亡前的搶救記錄。12 、缺術(shù)前第一手術(shù)者查看病人的記錄。13 、缺麻醉記錄單。14 、產(chǎn)科無新生兒記錄15 、缺出院記錄或死亡記錄。16 、規(guī)定傳染病漏報的 臨時醫(yī)囑內(nèi)無記錄 。17 、字跡潦草包括簽名難以識別三處以上為丙級。18 、不正確的涂改病歷刀刮、粘貼等19 、缺有創(chuàng)檢查治療協(xié)議簽字書書或缺患者或近親屬簽名。20 、病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致原那么性錯誤。21 、缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告單。22 、缺頁缺項致病歷不完整或記錄內(nèi)

17、容前后矛盾。23 、病歷中摹仿或代替他人簽字。24 、低資歷的醫(yī)師、試用、實習(xí)、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員未按規(guī)定的內(nèi)容 書寫病歷。25 、缺手術(shù)協(xié)議簽字書或缺患者近親屬簽名。26 、缺麻醉協(xié)議簽字書或缺患者近親屬簽名。 27、輸血治療患者缺患者近親屬簽名的協(xié)議簽字書。附件二 優(yōu)秀病案評審標(biāo)準(zhǔn) 1、病歷書寫字跡工整，簽名標(biāo)準(zhǔn)。 2、病歷首頁填寫完整、正確。3、入院記錄1主訴簡明完整可導(dǎo)致第一診斷。2現(xiàn)病史與主訴緊密結(jié)合，能反映主要疾病的開展變化過程，有鑒別診斷資料，記錄重點突出、層次清楚。3過去史、個人史、家族史記錄詳細(xì)、齊全。4體格檢查全面系統(tǒng)，陽性體征及有鑒別意義的陰性體征記錄詳細(xì)，?？茩z查記錄完整。5

18、實驗室檢查、器械檢查齊全。6入院 3 日內(nèi)明確診斷，主要診斷無遺漏。師查房必4、首次病程記錄有診斷依據(jù)和鑒別診斷分析，有詳細(xì)的診療方案。5、三級醫(yī)師查房制度完善，查房內(nèi)容能反映各級醫(yī)師水平，副主任醫(yī)須提出對疾病的進(jìn)一步治療方案6、教學(xué)查房記錄標(biāo)準(zhǔn)、內(nèi)容新穎，具有國內(nèi)外新進(jìn)展。7、醫(yī)患溝通記錄完善。8、疑難危重病歷討論、手術(shù)前討論、死亡討論等記錄標(biāo)準(zhǔn)9、輸血病歷要有血細(xì)胞分析、血型、輸血前檢查，輸血治療同意書簽定，病程中要有輸血血型、成分、輸血量記錄及輸血后效果記錄。10 、各類化驗檢查報告單齊全，粘貼整齊。附件三 住院病歷書寫特別說明1、實習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師不能模仿或代替本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字。其所開醫(yī)囑、處方及所書寫病程記錄均須上 級醫(yī)師簽字。2、上級醫(yī)師審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，包括住院病歷、入院記錄、護(hù)理記錄均應(yīng)在 72 小時內(nèi)完成。3 、表格式病歷中沒有的工程用“表示，不能空項。4 、所有“知情同意書、“委托書、 醫(yī)患溝通記錄等醫(yī)患雙方應(yīng)及 時 簽字。并應(yīng)在治療或手術(shù)實施前完成。5、疾病診斷名