優(yōu)生優(yōu)育TORCH檢測的臨床意義和臨床咨詢

1、優(yōu)生優(yōu)育優(yōu)生優(yōu)育檢測的臨床意義和臨檢測的臨床意義和臨床咨詢床咨詢我國出生缺陷的現(xiàn)狀我國出生缺陷的現(xiàn)狀( (數(shù)量和種數(shù)量和種類類) ) 全世界每年全世界每年 500 500 多萬出生缺陷多萬出生缺陷 我國每年我國每年 100 100 萬出生缺陷，占出生的萬出生缺陷，占出生的5%5% 先天性心臟病先天性心臟病 22 22 萬萬 神經(jīng)管畸形神經(jīng)管畸形 10 10 萬萬 唇腭裂唇腭裂 5 5 萬萬 唐氏綜合征唐氏綜合征 3 3 萬萬已知出生缺陷的發(fā)病原因已知出生缺陷的發(fā)病原因單基因缺陷（一個基因突變）單基因缺陷（一個基因突變）l染色體異常（結(jié)構(gòu)或數(shù)量）染色體異常（結(jié)構(gòu)或數(shù)量）l多基因缺陷（若干個基因與

2、環(huán)境因素交互作用）多基因缺陷（若干個基因與環(huán)境因素交互作用）孕期營養(yǎng)（蛋白、營養(yǎng)素）孕期營養(yǎng)（蛋白、營養(yǎng)素）l孕期疾?。ㄌ悄虿。┰衅诩膊。ㄌ悄虿。﹍孕期感染（風疹病毒、梅毒、孕期感染（風疹病毒、梅毒、HIVHIV）l孕期用藥（包括酒精）孕期用藥（包括酒精）l孕期接觸有害物質(zhì)（環(huán)境污染或職業(yè)接觸孕期接觸有害物質(zhì)（環(huán)境污染或職業(yè)接觸概述概述TORCH 病原體 弓形蟲(toxoplasma ,TOX) 風疹病毒( rubella virus ,RV) 巨細胞病毒(cytomegalovirus ,CMV) 單純皰疹病毒(herpes simplex virus - I and ,HSV I and

3、) 及其它 通過胎盤或產(chǎn)道引起胎兒感染,導致流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、先天畸形及嬰幼兒智力、聽力下降的后遺癥,臨床上稱為TORCH綜合征。相似的傳播途徑與方式： 孕婦病毒血癥 陰道病毒感染引起的上行性感染 病毒先導致子宮內(nèi)膜炎、附件炎及胎盤病毒血癥，而后經(jīng)血流、淋巴循環(huán)或污染羊水組胚學與致畸組胚學與致畸 胚胎期1 周 8周 :致畸高危險期，發(fā)生的畸形往往較為嚴重復雜。此期若被TORCH 感染, 病原體透過胎盤屏障直接進入胚胎。 胎兒期指受精卵的第9 周至分娩前 :相對于胚期而言, 對致畸因子的作用有了較大的抵抗力。在組織和功能水平上發(fā)生非器官形態(tài)畸形：生理功能缺陷和微小畸形 弓形蟲弓形蟲( Toxop

4、lasma , TOX)( Toxoplasma , TOX) 人畜共患的疾病，它以人、豬、羊為中間宿主，以貓科動物終宿主。 據(jù)統(tǒng)計我國有6100 多萬人感染弓形蟲病,其中育齡婦女有1300 萬1500 萬,孕婦弓形蟲感染率約為6.25 %32.9 %。 傳播途徑：先天與后天：母嬰傳播途徑：通過胎盤垂直傳播感染胎兒，孕婦原發(fā)性弓形蟲感染有40 %的幾率導致胎兒感染。 感染者臨床特征：感染者臨床特征：先天性弓形體病：先天性弓形體?。荷窠?jīng)系統(tǒng)異常眼部不良表現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)和異常產(chǎn)呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)其他后天性弓形體?。汉筇煨怨误w?。喝Q于宿主狀態(tài)大部分人（包括孕婦）受感染后多為無癥狀者，但孕婦感染弓形體后可

5、通過胎盤垂直感染胎兒，引起孕婦流產(chǎn)、死產(chǎn)，導致胎兒畸形、發(fā)育缺陷或增加妊娠綜合癥 孕婦不同時期感染的危害：孕婦不同時期感染的危害： 孕早期感染流產(chǎn)、死亡、生下無生活能力兒； 孕中期感染死胎、早產(chǎn)、嚴重腦、眼疾??； 孕晚期感染早產(chǎn)或生后數(shù)月才出現(xiàn)癥狀，如心臟傳導阻滯，耳聾、小頭，智力低下。 顯性表現(xiàn)：三大表現(xiàn)腦積水、腦內(nèi)鈣化、脈絡膜視網(wǎng)腦炎。治療與處理：依據(jù)及原則： 感染時間的早晚 胎兒有無受累等 目的是保護胎兒治療與處理： 終止妊娠 ：孕8 周前感染，或16周前證實胎兒感染者；正規(guī)治療后實驗室指標持續(xù)陽性；超聲提示胎兒顱內(nèi)鈣化灶或腦室增寬 藥物治療 ：(1) 孕婦在孕8 周 26 周初次感染確

6、診。螺旋霉素，阿齊霉素、羅紅霉素 。(2) 孕婦在孕8 周 26 周胎兒弓形蟲感染確診 。乙胺嘧啶磺胺嘧啶 。風疹病毒風疹病毒(Rubellavirus, RV)(Rubellavirus, RV) 風疹病毒是風疹的病原體，是披膜病毒科風疹病毒屬的唯一成員，人類是其唯一宿主。風疹是一種以發(fā)熱、呼吸道卡他和出疹為主要癥狀的急性呼吸道傳染病。 人群中感染率約為95%，常被人們忽視。全世界,據(jù)估計每年有100 000 例患CRS 的嬰兒出生； 傳播途徑：呼吸道傳播 母嬰傳播途徑：垂直傳播致宮內(nèi)感染。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 類似麻疹，但較麻疹感染癥狀輕，合并癥少，受風疹病毒感染的成年人，癥狀如一般的感冒，先

7、有上感一般癥狀及耳后和枕下淋巴結(jié)腫大，隨后面部出現(xiàn)潛紅色斑丘疹并迅速遍及全身。多在13天內(nèi)消退，預后良好。 孕期感染危害孕期感染危害： 孕婦在孕期6個月內(nèi)感染風疹病毒，可通過胎盤侵犯胎兒（垂直傳播），除引起流產(chǎn)、死產(chǎn)外，活產(chǎn)者大約29%表現(xiàn)為“先天性風疹綜合征”（CRS） 先天性風疹綜合征，即出生時體重低于2.5公斤，發(fā)育遲緩；出生后全身性器官受損，先天性心臟病，畸形，耳聾、失明等。CRS患兒最常見的是白內(nèi)障等眼疾患，其次是耳聾，60%有心血管系統(tǒng)缺損。不同時期感染先天性畸形發(fā)病率不同時期感染先天性畸形發(fā)病率 妊娠第1 個月，胎兒受累達50% ； 妊娠第2 個月，胎兒受累達30% ； 妊娠第3

8、個月，胎兒受累約20%； 妊娠4個月后，胎兒受累則小于5 治療與處理： 妊娠早期感染，應考慮終止妊娠 妊娠中、晚期感染，應做宮內(nèi)診斷 無特效藥物治療 預防：對婚前檢查RV-IgG抗體陰性者，應逐步實行接種風疹疫苗的辦法。 接種疫苗后三個月不能懷孕。 孕頭三個月避免與風疹病人接觸巨細胞病毒巨細胞病毒(CMV)(CMV) 巨細胞病毒是新生兒包涵體?。–ID）的病原體，為最大的動物病毒。人類巨細胞病毒感染非常普遍，初次感染大多在2歲以下，通常呈隱性感染，少數(shù)有臨床癥狀。是宮內(nèi)感染最常見的病毒。 6990%成人已有CMV抗體。孕婦的CMV原發(fā)感染率約13% 通過胎盤垂直傳播；分娩時接觸孕母陰道分泌物；

9、與排毒者密切接觸胎兒感染途徑與危害胎兒感染途徑與危害 先天性感染：孕婦發(fā)生原發(fā)性或復發(fā)性CMV感染時，病毒可通過胎盤侵襲胎兒。原發(fā)感染可能垂直傳播。復發(fā)性感染嬰兒發(fā)生疾病的危險性極低 圍產(chǎn)期感染：隱性感染的孕婦，在妊娠后期，CMV可被激活而從泌尿道和宮頸排出。因此，在分娩時嬰兒經(jīng)產(chǎn)道亦可受到感染。 接觸感染：哺乳感染。另外還可以通過輸血等途徑造成感染。胎兒感染途徑與危害胎兒感染途徑與危害 巨細胞病毒感染后可引起新生兒先天性缺陷和智力發(fā)育不全。如，可致神經(jīng)性耳聾，脈絡視網(wǎng)膜炎，小兒畸形，肺炎。嚴重者可導致流產(chǎn)或死產(chǎn)。部分病兒可于出生后數(shù)月至數(shù)年才出現(xiàn)耳聾和智力發(fā)育低下等癥狀。治療與處理：治療與處

10、理： 先天感染一般急性感染指標（IgM ）陽性的孕婦，若胎兒情況不佳，如心臟異常、胎兒腹水等應立即終止妊娠。 無特效治療，以預防為主，隔離病人單純皰疹病毒單純皰疹病毒( HSV )( HSV ) HSV 1 型主要引起生殖道以外的皮膚、粘膜或器官感染； HSV 2型主要引起生殖器官HSV 攜帶或生殖器皰疹( GH)。胎兒和新生兒HSV 感染主要由HSV 2 引起, 但HSV 1有時也可引起。 人群中HSV感染非常普遍，感染率約8090%單純皰疹病毒單純皰疹病毒( HSV )( HSV ) 人是HSV 的自然宿主, 主要傳染源是GH 患者和無癥狀HSV 攜帶者。 傳播途徑包括: (1) 接觸傳播

11、: 病毒可經(jīng)生殖器、呼吸道、口腔等粘膜及破損皮膚侵入人體。HSV 常由飛沫和唾液傳播, 而HSV 2 幾乎都是性接觸傳播。(2) 母嬰傳播: 包括產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后感染。影響新生兒經(jīng)產(chǎn)道感染影響新生兒經(jīng)產(chǎn)道感染HSV HSV 的因素：的因素：(1) 孕婦體內(nèi)HSVIgM 抗體是否陽性；(2) 孕婦體內(nèi)HSVIgG 抗體滴度高低；(3) HSV 感染所致體征至預產(chǎn)期是否消失；(4) 分娩時軟產(chǎn)道有無HSV 存在；(5) 是否已經(jīng)破膜；(6) 分娩方式；感染對妊娠的危害感染對妊娠的危害 孕20 周前：可經(jīng)胎盤感染胎兒, 引起流產(chǎn)、死胎、胎兒畸形。流產(chǎn)率約54% 20 周后：35%新生兒低體重，50%

12、 新生兒皰疹 存活新生兒：40% 出現(xiàn)圍產(chǎn)期病率、智力低下或嚴重神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥 新生兒感染 ：70由2 型所致；多發(fā)生于出生3 30 d 內(nèi)治療及處理：治療及處理：藥物治療：無環(huán)鳥苷（ACV）。慎用。分娩方式： 妊娠合并GH陰道分娩的新生兒約50% 發(fā)生HSV 感染, 未破膜或破膜后不足4 h剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩者感染率為6% 剖宮產(chǎn)可降低新生兒感染危險性 分娩時如無活動GH 病損, 可陰道分娩 醫(yī)生常見問題： 報告單的解讀 抗體IgG陰性的臨床意義：沒有感染過這類病毒?；蚋腥具^，但沒有產(chǎn)生抗體。 抗體IgM陰性的臨床意義：沒有活動性感染，但不排除潛在感染。 抗體IgG陽性的臨床意義：表明孕婦既往有

13、過這種病毒感染?；蚪臃N過疫苗。 抗體IgM陽性的臨床意義：表明孕婦近期有這種病毒的活動性感染。 是否孕婦感染了以上病原體，就一定造成胎兒宮內(nèi)感染呢？并不是說所有感染的孕婦都會造成胎兒宮內(nèi)感染，但畢竟造成胎兒宮內(nèi)感染的機會很大，因此，一旦確定有上述病原體感染就應該積極治療。及時發(fā)現(xiàn)和處理孕期的宮內(nèi)感染是母嬰保健工作的重要內(nèi)容。 建議：建議： 1、孕婦要進行早期宮內(nèi)感染篩查，如果血清IgM抗體檢測結(jié)果陽性，就要進行重復測定。 2、對已經(jīng)確定有感染的孕婦，無論有無宮內(nèi)感染證據(jù)，都要積極治療。 3、經(jīng)治療未見明顯效果者，要做胎兒宮內(nèi)產(chǎn)前感染診斷。以確定是否有胎兒宮內(nèi)感染。 4、確定有宮內(nèi)感染者，可采取

14、宮內(nèi)給藥治療，或建議終止妊娠，以利優(yōu)生。 提問 唐氏綜合征妊娠早中期篩查唐氏綜合征妊娠早中期篩查一 概念唐氏綜合征唐氏綜合征又稱21-三倍體綜合征,是最常見的染色體異常性疾病。 唐氏綜合征胎兒通常生長遲緩，有嚴重的頭、面、心臟和肢體畸形。所有唐氏綜合征患兒都有精神異常，還可伴有消化道和肌肉、骨骼畸形。Real ChallengesReal ChallengesReal SolutionsReal Solutions三體綜合征三體綜合征: :唐氏綜合征染色體唐氏綜合征染色體核型對照核型對照二 篩查的必要性* * *發(fā)病率高發(fā)病率高: :唐氏綜合征是最常見的染色體異唐氏綜合征是最常見的染色體異常性

15、常性 疾病，占整個新生兒染色體病的疾病，占整個新生兒染色體病的90%,90%,在我國，占受孕人數(shù)的在我國，占受孕人數(shù)的1%1%，每，每700700個出個出生嬰兒中就有生嬰兒中就有1 1個唐氏綜合征患兒。個唐氏綜合征患兒。* * *目前唐氏綜合征還目前唐氏綜合征還無法治療無法治療. .出生后的患者出生后的患者存活時間長，且無生活自理能力或生活自存活時間長，且無生活自理能力或生活自理能力很差，對國家、社會、家庭造成了理能力很差，對國家、社會、家庭造成了巨大的負擔。故只有進行早期的篩查診斷，巨大的負擔。故只有進行早期的篩查診斷，終止妊娠，才能達到優(yōu)生的目的。終止妊娠，才能達到優(yōu)生的目的。 三 那些人

16、需要篩查 唐氏綜合征是常染色體異常的疾病,與單基因遺傳病的重要區(qū)別是:它是偶然的偶然的,每一個孕婦都有生患兒的可能.* * 尤其是年齡35歲的孕婦;且年齡越大患病率越高.* * 孕早期曾有先兆流產(chǎn)的孕婦;曾有自然流產(chǎn),死胎,死產(chǎn),早產(chǎn)及新生兒死亡史者.* * 胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩;羊水過少或過多者;* * 曾生育過智力低下,先天畸形兒患者及遺傳家庭患者;* * 孕期有病毒感染史者;孕期接受輻射;孕期患者病或服藥者等.五、五、DSDS篩查的分期篩查的分期 第第1 1期期:是指10-13孕周時進行的篩查，是一種最近才發(fā)展起來的新方法，主要是檢測胎兒頸部半透明膜-NT，母血PAPP-A，及游離b-hCG

17、濃度。 第第2 2期期:是指第14-22周進行的篩查，這種篩查已經(jīng)有很久的歷史了，開始于上世紀80年代，發(fā)展了比較多的組合方法，目前應用較多的是triple法（使用母血HCG，游離E3，AFP作為標記物）和quad法（使用母血HCG，游離E3，AFP，抑制素A作為標記物） 七、七、DSDS篩查的基本條件篩查的基本條件 1 1、收集完整、真實的孕婦信息、收集完整、真實的孕婦信息由于大多數(shù)標記物水平在胎兒和母親血液處于動態(tài)變化當中，如果沒有收集到完整的孕婦信息標記物的測量意義不大。這些信息包括：孕期孕期：所有標記物水平均與收集樣品時的孕期有關，孕期相差接近10天就可能導致錯誤判斷。母親種族背景母親

18、種族背景：大多數(shù)標記物水平與種族遺傳有關，例如黑人和西班牙人MSAFP和hCG水平較黃種人和白種人水平顯著升高。母親體重母親體重：除UE3外，多數(shù)標記物在母血中水平與母親體重成反比關系。糖尿?。禾悄虿。?型糖尿病人母親AFP、hCG、uE3等標記物水平普遍比健康母親低。 3 3、配有專業(yè)的、配有專業(yè)的DSDS結(jié)果分析計算軟件結(jié)果分析計算軟件 DS的實驗室檢查是一個比較復雜的過程，每種標記物水平都受多種因素影響和制約，需要經(jīng)過復雜計算才能夠比較準確的預測這些數(shù)據(jù)和胎兒患DS之間的關系。這些復雜的計算一般由專業(yè)分析軟件來完成。 八 標本的采集、申請及讀懂報告單 唐氏綜合征期（PAPP-A）在913周采血，2期（AFP、FreeB-HCG）在1420周采血各3ml。申請單上務必填寫孕婦年齡、體重、身高、吸煙狀況、準確孕周（B超或末次月經(jīng)計）、糖尿胰島素治療的情況、單或雙胎，否則無法做出風險評估。 唐氏綜合征的生化檢驗可以同時篩查唐氏綜合征、18-三體綜合征、神經(jīng)管畸形等，但是篩查不等于確診，即使篩查結(jié)果為陰性，仍有極微的機會患病。 染色體核型分析是對染色體核型