胸痛鑒別診斷

1、胸痛的鑒別診斷胸痛是臨床上常見的癥狀，原因頗多，且胸痛的部位和嚴(yán)重程度，并不一定和病變的部位和嚴(yán)重程度相一致。 胸痛的常見病因 1 炎癥 ：皮炎、非化膿性肋軟骨炎、帶狀皰疹、肌炎、流行性肌痛（Epidemic Myalgia）、胸膜炎、心包炎、縱隔炎、食管炎等。 2 內(nèi)臟缺血：心絞痛、急性心肌梗塞、心肌病、肺梗塞等。 3 腫瘤：原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤、骨髓瘤、白血病等的壓迫或浸潤。 4 其他原因：自發(fā)性氣胸、胸主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層、過度換氣綜合征、外傷等。 5 心臟神經(jīng)官能癥。 鑒別診斷應(yīng)注意胸痛的特點(diǎn)部位、范圍性質(zhì)、放射部位發(fā)作及持續(xù)時(shí)間誘因、加重及緩解的方式規(guī)律、伴隨的癥狀及體征與呼吸及運(yùn)動(dòng)

2、的關(guān)系既往診療經(jīng)過及用藥效果內(nèi)科診斷胸痛的主要目的 1、快速識(shí)別高?；颊?（可危及生命）： 急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS） 主動(dòng)脈夾層 肺栓塞 張力性氣胸 2、其次是排除低?；颊?一急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS） 不穩(wěn)定心絞痛（UA） 非ST段抬高型心肌梗死 ST段抬高型心肌梗死 心絞痛的疼痛特點(diǎn)1、部位部位：心絞痛的典型部位是在胸骨體上段或中段之后，疼痛范圍常不是很局限的，而是約有拳頭和手掌大小，可波及心前區(qū)，甚至橫貫前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指。或向上放射至頸、咽、下頜骨、牙齒、面頰，偶見于頭部；向下放射至上腹部，少數(shù)也可放射至雙腿及腳趾；向后放射至左肩胛骨和向右放

3、射至右肩、右臂，甚至右手指內(nèi)側(cè)，但相對(duì)少見。一般而言，每次發(fā)作的疼痛部位是相對(duì)固定的。 2、性質(zhì)性質(zhì)：典型癥狀表現(xiàn)為壓榨樣或緊縮樣疼痛，約占心絞痛患者的60%左右，常伴有焦慮或?yàn)l死的恐懼感。不典型的癥狀是將疼痛描述為燒灼樣或鈍痛等，但很少形容為針刺樣、刀割樣疼痛。發(fā)作時(shí)訴胸憋、胸悶的也不少見。心絞痛發(fā)作時(shí)，病人往往不自覺地停止原來的活動(dòng)，直至癥狀緩解。 3、誘因：心絞痛最常見的誘發(fā)因素是體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)(如焦急、憤怒、過度興奮等)。此外，飽餐、便秘、寒冷、吸煙、心動(dòng)過速或過緩、血壓過高或過低、休克等也可誘發(fā)。疼痛發(fā)生于勞力或激動(dòng)的當(dāng)時(shí)，而不在一天或一陣勞累之后。典型的心絞痛常在相似的條件下發(fā)

4、生，但有時(shí)同樣的勞力只在早晨而不在下午引起心絞痛，提示與晨間痛閾較低有關(guān)。而有些心絞痛常發(fā)生于夜間睡眠、午休或白天平臥狀態(tài)時(shí)，此即臥位型心絞痛 4、持續(xù)時(shí)間：心絞痛呈陣發(fā)性發(fā)作，疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，在35分鐘內(nèi)逐漸消失，很少超過15分鐘，如超過15分鐘應(yīng)考慮急性心肌梗塞的可能。 5、緩解方式：一般在停止原來誘發(fā)癥狀的活動(dòng)后即可緩解，舌下含化硝酸甘油也能在3分鐘之內(nèi)緩解。在熟睡中發(fā)生的臥位型心絞痛，需立即坐起或站立才可逐漸緩解 典型的急行心肌梗死： 1.突然發(fā)作劇烈而持久的胸骨后或心前區(qū)壓突然發(fā)作劇烈而持久的胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛：榨性疼痛：休息和含服硝酸甘油不能緩解，常伴有煩躁不安、出汗、

5、恐懼或?yàn)l死感。 2.少數(shù)患者無疼痛少數(shù)患者無疼痛 ：一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。 3.部分患者疼痛位于上腹部部分患者疼痛位于上腹部 ：可能誤診為胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥；少數(shù)患者表現(xiàn)頸部、下頜、咽部及牙齒疼痛，易誤診。 4.心律失常：心律失常：見于75%95%患者，發(fā)生在起病的12周內(nèi)，以24小時(shí)內(nèi)多見，前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生心率減慢、房室傳導(dǎo)阻滯。 5.心力衰竭：心力衰竭：主要是急性左心衰竭，在起病的最初幾小時(shí)內(nèi)易發(fā)生，也可在發(fā)病數(shù)日后發(fā)生，表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀。 6. 低血壓、休克低血壓、休克 ：急性心肌梗死時(shí)由于劇烈疼痛、惡心、嘔吐、

6、出汗、血容量不足、心律失常等可引起低血壓，大面積心肌梗死（梗死面積大于40%）時(shí)心排血量急劇減少，可引起心源性休克，收縮壓80mmHg，面色蒼白，皮膚濕冷，煩躁不安或神志淡漠，心率增快，尿量減少95%，特異性98%。對(duì)腓腸靜脈栓塞診斷敏感 性也可高達(dá)98%。 肺栓塞心電圖表現(xiàn)肺栓塞的診斷 臨床癥狀及體征常常是非特異性的，且變化頗大，與其他心血管疾病難以區(qū)別。癥狀輕重雖然與栓子大小、栓塞范圍有關(guān)，但不一定成正比，往往與原有心、肺疾病的代償能力有密切關(guān)系。急性大面積肺栓塞急性大面積肺栓塞：表現(xiàn)為突然發(fā)作的重度呼吸困難，心肌梗死樣胸骨后疼痛，暈厥，紫紺，右心衰竭，休克，大汗淋漓，四肢厥冷及抽搐，甚至發(fā)生心臟停搏或室顫而迅速死亡。 中等大小的肺栓塞中等大小的肺栓塞：常有胸骨后疼痛及咯血，當(dāng)病人原有的心，肺疾病代償功能很差時(shí)，可以產(chǎn)生暈厥及高血壓。肺的微栓塞肺的微栓塞：可以產(chǎn)生成人呼吸窘迫綜合征。肺梗死肺梗死：常有發(fā)熱，輕度黃疸。 四張力性氣胸 張力性氣胸則指受傷組織形成活瓣，空氣“只進(jìn)不出”，可嚴(yán)重危及心肺功能。 體征可以出現(xiàn)叩診鼓音，語顫減弱或消失，患側(cè)運(yùn)動(dòng)減弱。 縱隔移位可表現(xiàn)為心臟濁音及心尖搏動(dòng)移向健側(cè)，呼吸音明顯減低或消失。 胸部X線顯示肺外周部分空氣、無肺