ECMO治療危重患者進(jìn)展PPT課件

1、 概 念體外膜肺氧合（體外膜肺氧合（Extracorporeal membrane Extracorporeal membrane oxygenation,ECMOoxygenation,ECMO） 是是一種持續(xù)體外生命支持手段，通過(guò)體外設(shè)一種持續(xù)體外生命支持手段，通過(guò)體外設(shè)備較長(zhǎng)時(shí)間備較長(zhǎng)時(shí)間全部全部或或部分部分代替心肺功能，使心臟、代替心肺功能，使心臟、肺臟得以充分休息，為心臟、肺臟病變治愈及功肺臟得以充分休息，為心臟、肺臟病變治愈及功能恢復(fù)能恢復(fù)爭(zhēng)取時(shí)間爭(zhēng)取時(shí)間。 第1頁(yè)/共40頁(yè)ECMO的本質(zhì)是一種改良的人工心肺機(jī),最核心的部分是膜肺和血泵,分別起人工肺和人工心的作用。 ECMO運(yùn)轉(zhuǎn)模

2、式： 靜脈血靜脈 支持肺 靜脈血?jiǎng)用} 支持心肺技術(shù)原理V-V ECMOV-A ECMO第2頁(yè)/共40頁(yè)作用機(jī)制作用機(jī)制用金錢(qián)向上帝買(mǎi)時(shí)間！用金錢(qián)向上帝買(mǎi)時(shí)間！ECMO對(duì)心臟作用 支持：維持有效循環(huán)支持：維持有效循環(huán) 休息：減少心臟做功休息：減少心臟做功 減少藥物應(yīng)用減少藥物應(yīng)用ECMO對(duì)肺臟作用 支持：提供氧，排除二氧化碳支持：提供氧，排除二氧化碳 休息：減少呼吸做功減少高氧和休息：減少呼吸做功減少高氧和 機(jī)械損傷機(jī)械損傷第3頁(yè)/共40頁(yè)（1）為可逆疾病提供功能支持和恢復(fù)時(shí)間（2）為不可逆疾病提供供體獲取時(shí)間（3）避免長(zhǎng)期高濃度氧吸入導(dǎo)致的氧中毒（4）避免過(guò)度機(jī)械通氣所致的氣道損傷（5）對(duì)水、

3、電解質(zhì)進(jìn)行可控性調(diào)節(jié) ECMOECMO優(yōu)越性優(yōu)越性第4頁(yè)/共40頁(yè)肺部疾病肺部疾病各種原因?qū)е碌母鞣N原因?qū)е碌腁RDSARDS嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作新生兒部分呼吸性疾病新生兒部分呼吸性疾病肺移植肺移植術(shù)中的心肺支持術(shù)中的心肺支持急性肺栓塞急性肺栓塞部分氣道手術(shù)部分氣道手術(shù)適應(yīng)適應(yīng)癥癥第5頁(yè)/共40頁(yè) 心臟術(shù)后低心排心臟術(shù)后低心排 心衰患者等待供體時(shí)的支持心衰患者等待供體時(shí)的支持 急性心肌炎急性心肌炎 急性心梗導(dǎo)致心源性休克急性心梗導(dǎo)致心源性休克 休克導(dǎo)致心肌頓抑休克導(dǎo)致心肌頓抑 心肌病心肌病 心臟驟停心臟驟停 孕婦妊娠期的心肺功能支持孕婦妊娠期的心肺功能支持心功能支持心功能支持第6頁(yè)

4、/共40頁(yè)其它病種臨床應(yīng)用 治療重度一氧化碳中毒治療重度一氧化碳中毒 心導(dǎo)管檢查中意外情況的搶救心導(dǎo)管檢查中意外情況的搶救 溺水溺水 產(chǎn)后大出血導(dǎo)致的心臟驟停產(chǎn)后大出血導(dǎo)致的心臟驟停 雙肺泡灌洗術(shù)雙肺泡灌洗術(shù) 嚴(yán)重肺挫傷（交通傷、墜落傷）嚴(yán)重肺挫傷（交通傷、墜落傷） 燒傷（電、煤氣）燒傷（電、煤氣）第7頁(yè)/共40頁(yè) 國(guó)外目前有ECMO中心180余個(gè)； 心臟手術(shù)后不能脫離體外循環(huán)機(jī)的患者常規(guī)應(yīng)用； 急診搶救：創(chuàng)傷、中毒、溺水、心臟驟停常規(guī)應(yīng)用； 心臟中心重癥心衰患者常規(guī)應(yīng)用； 嬰幼兒重癥呼吸系統(tǒng)疾患大多數(shù)應(yīng)用； 使常規(guī)治療成功率，從0-20%提高到50-82%國(guó)外國(guó)外ECMOECMO現(xiàn)狀現(xiàn)狀第8

5、頁(yè)/共40頁(yè) 中國(guó)ECMO自2003年開(kāi)展，至今已累計(jì)完成近400余例。 主要集中于心臟外科，用于術(shù)后低心排綜合征的治療和恢復(fù)。 開(kāi)展的醫(yī)院較少中國(guó)中國(guó)ECMOECMO現(xiàn)狀現(xiàn)狀第9頁(yè)/共40頁(yè) 綜合技術(shù)要求高綜合技術(shù)要求高 成本大成本大為什么國(guó)內(nèi)外差異巨大？為什么國(guó)內(nèi)外差異巨大？第10頁(yè)/共40頁(yè)三中心ECMO工作第11頁(yè)/共40頁(yè) 選擇雜種犬6只，股動(dòng)、靜脈插管建立標(biāo)準(zhǔn)ECMO轉(zhuǎn)流動(dòng)物模型，動(dòng)態(tài)觀察各項(xiàng)指標(biāo)的變化 。 標(biāo)本抽取時(shí)間： 實(shí)驗(yàn)開(kāi)始前30min、開(kāi)始后6h、12h、24h、36h、48h分別取靜脈血10ml 動(dòng)態(tài)檢測(cè)： 凝血系統(tǒng)變化： PT、APTT、TT 值。 纖溶系統(tǒng)變化： F

6、IB、D-Dimer值。 血小板變化： PLT、GMP-140 值。 炎性反應(yīng)變化： IL-8、IL-10、TNF-值?；A(chǔ)研究基礎(chǔ)研究第12頁(yè)/共40頁(yè) ECMO轉(zhuǎn)流12h后凝血系統(tǒng)將被激活同時(shí)繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，同時(shí)出現(xiàn)血小板脫顆粒反應(yīng)，故12h前應(yīng)采取干預(yù)措施。 ECMO轉(zhuǎn)流引發(fā)凝血紊亂過(guò)程中，內(nèi)源性凝血途徑的激活對(duì)于凝血紊亂的引發(fā)起了更為重要的作用。 ECMO轉(zhuǎn)流48h炎癥反應(yīng)開(kāi)始激活，應(yīng)在此時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行抗炎治療干預(yù)。基礎(chǔ)研究結(jié)果基礎(chǔ)研究結(jié)果第13頁(yè)/共40頁(yè) 病例選擇： 高危心臟病患者82例，進(jìn)行ECMO干預(yù)治療。 男51例，女31例； 年齡21-82歲； 體重45-87kg。 ECMO方法

7、： A-V插管建立ECMO 76例 V-V插管建立ECMO 6例臨床研究臨床研究第14頁(yè)/共40頁(yè) 急性爆發(fā)性心肌炎 4例 重癥瓣膜二次開(kāi)胸 12例 急性冠脈綜合癥 5例 不停跳CABG 25例 重癥心肺功能支持 22例 中毒 3例 H1N1 6例 外傷、急救 5例病例選擇病例選擇第15頁(yè)/共40頁(yè) ECMO 輔助時(shí)間4-336（619.6）h 成功脫機(jī)率85.3（70/82） 院內(nèi)死亡率23.1 (19/82)臨床研究結(jié)果臨床研究結(jié)果第16頁(yè)/共40頁(yè)討 論第17頁(yè)/共40頁(yè)重癥爆發(fā)性心肌炎重癥爆發(fā)性心肌炎ECMOECMO輔助輔助4 4例，其中例，其中2 2例心臟停搏例心臟停搏30-60mi

8、n30-60min，仍成功救治仍成功救治第18頁(yè)/共40頁(yè)急性心肌梗死心肺復(fù)蘇后急性心肌梗死心肺復(fù)蘇后ECMOECMO輔助下急診行輔助下急診行PCIPCI治療治療2 2例心臟停搏例心臟停搏30-60min30-60min，ECMOECMO輔助成功行輔助成功行PCIPCI后均后均成功脫機(jī)成功脫機(jī)。ECMOECMO支持下行支持下行PCIPCI第19頁(yè)/共40頁(yè)二次開(kāi)胸心臟手術(shù)的輔助二次開(kāi)胸心臟手術(shù)的輔助手術(shù)前心功能差手術(shù)前心功能差 心胸比心胸比0.75-0.86 0.75-0.86 益處：益處： 避免開(kāi)胸時(shí)大出血避免開(kāi)胸時(shí)大出血 及時(shí)中和肝素減少出血及時(shí)中和肝素減少出血 給予手術(shù)后輔助給予手術(shù)后輔

9、助第20頁(yè)/共40頁(yè)重癥重癥二次二次瓣膜置換瓣膜置換第21頁(yè)/共40頁(yè)冠心病輔助不停跳冠心病輔助不停跳CABGCABG第22頁(yè)/共40頁(yè)心肺功能衰竭心肺功能衰竭患者，男，82歲心肺功能衰竭；經(jīng)股動(dòng)脈股靜脈插管建立ECMO-輔助49h成功脫機(jī)第23頁(yè)/共40頁(yè)ECMO ECMO 用于藥物中毒用于藥物中毒 指征 藥物中毒 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定第24頁(yè)/共40頁(yè)H1N1患者,ECMO輔助15天,成功撤離ECMOECMOECMO支持支持H1N1H1N1第25頁(yè)/共40頁(yè)H1N1H1N1孕婦孕婦ECMOECMO輔助輔助7 7天天, ,成功撤離成功撤離ECMOECMO第26頁(yè)/共40頁(yè)H1N1患者患者ECMO

10、輔助輔助7天天第27頁(yè)/共40頁(yè)外傷的輔助支持外傷的輔助支持男男 2929歲歲爆炸傷爆炸傷多發(fā)性骨折多發(fā)性骨折爆炸傷后第二天出現(xiàn)腎功能衰爆炸傷后第二天出現(xiàn)腎功能衰竭應(yīng)用竭應(yīng)用CRRTCRRT傷后第傷后第7 7天建立天建立ECMOECMO輔助輔助61h61h，多臟器衰竭，放棄多臟器衰竭，放棄第28頁(yè)/共40頁(yè)ECMOECMO常見(jiàn)并發(fā)癥常見(jiàn)并發(fā)癥 機(jī)體并發(fā)癥 出血 感染 溶血 肢體末端缺血 機(jī)械并發(fā)癥 氧合器氧合不良 膜肺血漿滲漏 泵失靈第29頁(yè)/共40頁(yè)ECMO管理特點(diǎn)第30頁(yè)/共40頁(yè)抗凝管理抗凝管理 高流量低抗凝 ACT160-200s 低流量高抗凝 ACT200-250sBleedingA

11、nticoagulationAnticoagulationThrombus第31頁(yè)/共40頁(yè)藥物的應(yīng)用及管理藥物的應(yīng)用及管理 輔助開(kāi)始由大小無(wú) 準(zhǔn)備撤機(jī)由無(wú)小第32頁(yè)/共40頁(yè)ECMOECMO與其它輔助設(shè)備的撤離順序與其它輔助設(shè)備的撤離順序 ECMO+呼吸機(jī) ECMO與呼吸機(jī)聯(lián)合使用期間，如患者意識(shí)清醒配合，可先撤呼吸機(jī)，減少患者痛苦，后撤ECMO。如患者煩躁不配合，需鎮(zhèn)靜延長(zhǎng)呼吸機(jī)帶管時(shí)間，待病情好轉(zhuǎn)后先撤ECMO，后撤呼吸機(jī)。 ECMO+IABP ECMO與IABP聯(lián)合使用期間，根據(jù)病情變化先撤ECMO后撤IABP，以便使患者心功能進(jìn)一步恢復(fù)，利于患者完全撤除輔助裝置。第33頁(yè)/共40頁(yè)ECMO ECMO 同期超濾同期超濾 指征 ECMO期間少尿或腎功能衰竭 方法CRRT 獨(dú)立置管CRRT 連于ECMO 管路超濾器單獨(dú)連于ECMO 管路第34頁(yè)/共40頁(yè)超濾器單獨(dú)連于超濾器單獨(dú)連于ECMO ECMO 管路管路MO三通板Ns0.5ml肝素鈣超濾器A端V端濾水袋離心泵三通第35頁(yè)/共40頁(yè)ECMOECMO撤機(jī)指征撤機(jī)指征 V-A ECMO 撤機(jī)指征：肺臟：清晰的X線，肺順應(yīng)性改善 PaO2,PaCO2 ,氣道峰壓心臟：SaO2,血壓,心電圖正常,超聲心臟收縮舒張正常多巴胺,多巴酚丁胺10g