慢阻肺的護理查房

1、護理查房1 床患者佘耀華，女性， 90 歲，患者因“咳嗽、咳痰、憋喘 20 余年， 加重伴發(fā)熱 5天”以“慢性阻塞性肺疾病“于 2015年 1月 3號 09:00輔 助入病房。神志清，精神可。查體： T: 36.5C, P: 80次/分，R: 20次/ 分，BP150/80mmHg。既往有冠心病病史。雙肺聽診呼吸音粗可聞及散在 哮鳴音， PH： 7.39， PCO2： 52mmHg， PO2： 95mmHg， SO2： 97%。入 院后給予內(nèi)科I級護理，低鹽低脂飲食，測血壓Bid，臥床休息，留陪人， 吸氧，輸液給予抗感染，平喘，祛痰，改善循環(huán)等藥物治療。慢性阻塞性肺疾?。?COPD ） 是一種

2、具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可 逆、呈進行性發(fā)展， 與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的慢性炎癥 反應(yīng)增強有關(guān)。慢阻肺主要累及肺臟，但也可引起全身 （或稱肺外 ）的不良 效應(yīng)。病因與發(fā)病機制COPD 發(fā)病機理至今尚不明了。目前認(rèn)為與下面三大因素有關(guān)：（一）氣道炎癥（二）蛋白酶與抗蛋白酶的失衡（三）氧化與抗氧化的不平衡危險因素引起慢阻肺的危險因素包括個體易感因素和環(huán)境因素，兩者相互影響。（一 ）個體因素 某些遺傳因素可增加慢阻肺發(fā)病的危險性，即慢阻肺有遺傳易感性 （二）環(huán)境因素1. 吸煙：吸煙是慢阻肺最重要的環(huán)境發(fā)病因素。2. 空氣污染：化學(xué)氣體 （氯、氧化氮和二氧化

3、硫等 ）對支氣管黏膜有刺激和 細(xì)胞毒性作用。3. 職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)： 當(dāng)職業(yè)性粉塵 （二氧化硅、煤塵、棉塵和蔗塵等 ） 及化學(xué)物質(zhì) （煙霧、過敏原、工業(yè)廢氣和室內(nèi)空氣污染等 ）的濃度過大或接 觸時間過久，均可導(dǎo)致慢阻肺的發(fā)生。4. 生物燃料煙霧： 生物燃料是指柴草、 木頭、木炭、莊稼桿和動物糞便等。5. 感染：呼吸道感染是慢阻肺發(fā)病和加劇的另一個重要因素6. 社會經(jīng)濟地位：慢阻肺的發(fā)病與患者的社會經(jīng)濟地位相關(guān)。臨床表現(xiàn)（一）癥狀1. 慢性咳嗽： 常為首發(fā)癥狀。初為間斷性咳嗽，早晨較重，以后早晚或整 日均可有咳嗽，夜間咳嗽常不顯著。少數(shù)患者無咳嗽癥狀， 但肺功能顯示 明顯氣流受限。2. 咳痰

4、：咳少量粘液性痰， 清晨較多。合并感染時痰量增多， 可有膿性痰。 少數(shù)患者咳嗽不伴咳痰。3. 氣短或呼吸困難： 是 COPD 的典型表現(xiàn)。早期僅于活動后出現(xiàn)，后逐漸 加重，嚴(yán)重時日?；顒由踔列菹r也感氣短。4. 喘息 ：部分患者，特別是重度患者可出現(xiàn)喘息癥狀。 5.全身性癥狀：體 重下降、食欲減退、 外周肌肉萎縮和功能障礙、 精神抑郁和（或）焦慮等。 （二）體征COPD 早期體征不明顯。隨著疾病進展可出現(xiàn)以下體征：1. 一般情況 ：粘膜及皮膚紫紺，嚴(yán)重時呈前傾坐位，球結(jié)膜水腫，頸靜脈 充盈或怒張。2. 呼吸系統(tǒng) ：呼吸淺快，輔助呼吸肌參與呼吸運動，嚴(yán)重時可呈胸腹矛盾 呼吸；桶狀胸，胸廓前后徑增

5、大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬；雙 側(cè)語顫減弱；肺叩診可呈過清音，肺肝界下移；兩肺呼吸音減低，呼氣相 延長，有時可聞干性啰音和（或）濕性啰音。3. 心臟： 可見劍突下心尖搏動；心臟濁音界縮小；心音遙遠(yuǎn)，劍突部心音 較清晰響亮，出現(xiàn)肺動脈高壓和肺心病時 P2>A2，三尖瓣區(qū)可聞收縮期 雜音。4. 腹部： 肝界下移，右心功能不全時肝頸反流征陽性，出現(xiàn)腹水移動性濁 音陽性。5. 其他：長期低氧病例可見杵狀指 /趾，高碳酸血癥或右心衰竭病例可出現(xiàn) 雙下肢可凹性水腫。輔助檢查及其他監(jiān)測指標(biāo)1. 肺功能檢查： 肺功能檢查是判斷氣流受限的重復(fù)性較好的客觀指標(biāo)，對慢阻肺的診斷、 嚴(yán)重程度評價、疾病進

6、展、預(yù)后及治療反應(yīng)等均有重要意義。2. 胸部 X 線檢查： X 線檢查對確定肺部并發(fā)癥及與其他疾病 （如肺間質(zhì)纖 維化、肺結(jié)核等）鑒別具有重要意義。慢阻肺早期X線胸片可無明顯變化， 以后出現(xiàn)肺紋理增多和紊亂等非特征性改變；主要 X 線征象為肺過度充 氣：肺容積增大，胸腔前后徑增長，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫 膈位置低平，心臟懸垂狹長，肺門血管紋理呈殘根狀， 肺野外周血管紋理 纖細(xì)稀少等，有時可見肺大皰形成。3. 脈搏氧飽和度（SpO2）監(jiān)測和血氣分析：慢阻肺穩(wěn)定期患者如果FEV1占 預(yù)計值v 40%，或臨床癥狀提示有呼吸衰竭或右側(cè)心力衰竭時應(yīng)監(jiān)測SpO2。如果SpO2v 92%,應(yīng)該進行

7、血氣分析檢查。呼吸衰竭的血氣分析診斷標(biāo)準(zhǔn)為海平面呼吸空氣時 PaO2v 60mmHg（1mmHg=0.133kPa）,伴或 不伴有 PaCO2> 50mmHg。4其他實驗室檢查：低氧血癥（PaO2v 55mmHg）時血紅蛋白和紅細(xì)胞可以 增高,血細(xì)胞比容> 0.55可診斷為紅細(xì)胞增多癥,有些患者表現(xiàn)為貧血。 患者合并感染時, 痰涂片中可見大量中性白細(xì)胞, 痰培養(yǎng)可檢出各種病原 菌。并發(fā)癥自發(fā)性氣胸、肺動脈高壓、慢性肺原性心臟病、靜脈血栓栓塞癥、呼吸功 能不全或衰竭為 COPD 的常見并發(fā)癥。 COPD 所致呼吸功能不全和衰竭主 要表現(xiàn)為通氣性呼吸障礙的特點,出現(xiàn)呼吸肌疲勞、低氧血癥

8、和（或）高 碳酸血癥,病程表現(xiàn)為慢性呼吸不全或衰竭,間有急性加重。COPD 病程分期1. 穩(wěn)定期：患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀較輕。2. 急性加重期：在疾病過程中,病情出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化,并 需改變 COPD 的日常基礎(chǔ)用藥。通常指患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短 和（或）喘息加重,痰量增多,呈膿性或黏膿性,可伴發(fā)熱等炎癥明 顯加重的表現(xiàn)。治療 （一）穩(wěn)定期治療 1.教育與管理教育與督導(dǎo)吸煙的 COPD 患者戒煙,并避免暴露于二手煙。戒煙已被 明確證明可有效延緩肺功能的進行性下降。囑患者盡量避免或防止粉塵、煙霧及有害氣體吸入；幫助患者掌握 COPD 的基礎(chǔ)知識, 學(xué)會自我控制疾病的要

9、點和方法； 使患者知曉何時應(yīng) 往醫(yī)院就診。2.藥物治療（ 1 ）支氣管舒張劑：支氣管舒張劑是控制COPD癥狀的重要治療藥物，主要包括B 2 受體激動劑和抗膽堿能藥。首選吸入治療。短效制劑適用于各級 COPD 患者,按需使用,以緩解癥狀；長效制劑適用于中度以上患者,可預(yù)防和 減輕癥狀,增加運動耐力。甲基黃嘌呤類藥物亦有支氣管舒張作用。不同 作用機制與作用時間的藥物合理聯(lián)合應(yīng)用可增強支氣管舒張作用、 減少不 良反應(yīng)。1 ）B 2受體激動劑：短效B 2受體激動劑（SABA ）主要有沙丁胺醇（Salbutamol）、特布他林 （Terbutali ne）等定量霧化吸入劑，數(shù)分鐘內(nèi)起 效，療效持續(xù)4-5

10、小時，每次100-200卩g（ 1-2噴），24小時內(nèi)不超過8-12 噴；長效B 2受體激動劑（LABA ）主要有沙美特羅9(Salmeterol)、福莫特羅(Arformoterol)等，作用持續(xù)12小時以上，每 日吸入 2 次。2) 抗膽堿 藥 ：短 效 抗膽 堿藥( SAMA ) 主要 有 異丙 托 溴銨(Ipratropium bromide)定量霧化吸入劑，起效較沙丁胺醇慢，療效持續(xù)6-8小時，每次40-80卩g,每日3-4次；長效抗膽堿藥(LAMA )主要有 噻托溴銨(Tiotropium bromide)，作用時間長達24小時以上，每次吸入劑 量18卩g，每日1次。3 )甲基黃嘌

11、呤類藥物：包括短效和長效劑型。短效劑型如氨茶堿(Aminophylline )，常用劑量為每次100-200mg,每日3次；長效劑型如 緩釋茶堿(Theophylline SR)，常用劑量為每次200-300mg,每12小時1 次。高劑量茶堿因其潛在的毒副作用，不建議常規(guī)應(yīng)用。吸煙、飲酒、服 用抗驚厥藥、利福平等可引起肝臟酶受損并縮短茶堿半衰期，降低療效； 高齡、持續(xù)發(fā)熱、心力衰竭和肝功能明顯障礙者，同時應(yīng)用西咪替丁、大 環(huán)內(nèi)酯類藥物、 氟喹諾酮類藥物和口服避孕藥等均可能使茶堿血藥濃度增 加。由于此類藥物的治療濃度和中毒濃度相近， 建議有條件的醫(yī)院監(jiān)測茶 堿的血藥濃度。( 2)糖皮質(zhì)激素 長期

12、規(guī)律吸入糖皮質(zhì)激素適于重度和極重度且反復(fù)急性加重的患者， 可減 少急性加重次數(shù)、增加運動耐量、改善生活質(zhì)量，但不能阻止 FEV1 的下 降趨勢。聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效B 2受體激動劑，療效優(yōu)于單一制劑。 不推薦長期口服、肌注或靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。( 3)其他藥物1 )祛痰藥：常用藥物有鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦、標(biāo)準(zhǔn)桃 金娘油等。2) 抗氧化劑：有限證據(jù)提示，抗氧化劑如羧甲司坦、N-乙酰半胱氨酸等可降低疾病急性加重次數(shù)。3）疫苗：主要指流感疫苗和肺炎疫苗。接種流感疫苗可預(yù)防流感，避免 流感引發(fā)的急性加重，適用于各級臨床嚴(yán)重程度的 COPD 患者；建議年 齡超過65歲及雖低于此年齡

13、但FEV1 V40%預(yù)計值的患者可接種肺炎鏈 球菌多糖疫苗等以預(yù)防呼吸道細(xì)菌感染。4）中醫(yī)治療：某些中藥具有調(diào)理機體狀況的作用，可予辨證施治。3. 非藥物治療 （1 ）氧療長期氧療對 COPD 合并慢性呼吸衰竭患者的血流動力學(xué)、呼吸生理、運 動耐力和精神狀態(tài)產(chǎn)生有益影響， 可改善患者生活質(zhì)量，提高生存率。 提 倡在醫(yī)生指導(dǎo)下施行長期家庭氧療（ LTOT）。1 ）氧療指征（具有以下任何一項） ：靜息時，PaO2w 55mmHg或SaO2v 88%，有或無高碳酸血癥。 56mmHgwPaO2v60mmHg,SaO2v89%伴下述之一：繼發(fā)紅細(xì)胞增多（紅 細(xì)胞壓積55%）;肺動脈高壓（平均肺動脈壓2

14、5mmHg）;右心功能不 全導(dǎo)致水腫。2）氧療方法：一般采用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為 1.0-2.0L/min，吸氧時間 15h/d，使患者在靜息狀態(tài)下，達到 PaO2>60mmHg和（或）使SaO2升 至 90%以上。3）抗菌藥物?？咕幬镏委熢?COPD 患者住院治療中居重要地位。當(dāng)患者呼吸困難加 重，咳嗽伴有痰量增多及膿性痰時，應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度， 結(jié)合當(dāng)?shù)爻Ｒ?致病菌類型、耐藥趨勢和藥敏情況盡早選擇敏感藥物。通常 COPD 輕度或中度患者急性加重時，主要致病菌常為肺炎鏈球菌、 流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌等。 COPD 重度或極重度患者急性加重時， 除 上述常見致病菌外， 常有腸桿菌科細(xì)

15、菌、 銅綠假單孢菌及耐甲氧西林金黃 色葡萄球菌等感染。 發(fā)生銅綠假單孢菌感染的危險因素有：近期住院、頻 繁應(yīng)用抗菌藥物、 以往有銅綠假單孢菌分離或定植等。 根據(jù)可能的細(xì)菌感 染譜采用適當(dāng)?shù)目咕幬镏委煟ㄒ姳?3）。長期應(yīng)用廣譜抗菌藥和糖皮質(zhì) 激素易繼發(fā)深部真菌感染， 應(yīng)密切觀察真菌感染的臨床征象并采取相應(yīng)措 施。4）支氣管舒張劑。短效B 2受體激動劑較適用于COPD急性加重的治療。 若效果不顯著，建議加用抗膽堿能藥物（異丙托溴銨，噻托溴銨等） 。對 于較為嚴(yán)重的 COPD 急性加重，可考慮靜脈滴注茶堿類藥物，但須警惕 心血管與神經(jīng)系統(tǒng)副作用。B 2受體激動劑、抗膽堿能藥物及茶堿類藥物 可合理聯(lián)

16、合應(yīng)用以取得協(xié)同作用。5）糖皮質(zhì)激素。 COPD 急性加重住院患者在應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上， 可口服或靜脈滴注糖皮質(zhì)激素。 使用糖皮質(zhì)激素要權(quán)衡療效及安全性。 建 議口服潑尼松龍每日30-40mg，連續(xù)7-10d后減量停藥。也可以先靜脈給 予甲潑尼松龍， 40mg 每日一次， 3-5d 后改為口服。延長糖皮質(zhì)激素用藥 療程并不能增加療效，反而會使副作用風(fēng)險增加。6）利尿劑。 COPD 急性加重合并右心衰竭時可選用利尿劑，利尿劑不可 過量過急使用，以避免血液濃縮、痰粘稠而不易咳出及電解質(zhì)紊亂。7）強心劑。 COPD 急性加重合并有左心室功能不全時可適當(dāng)應(yīng)用強心劑； 對于感染已經(jīng)控制， 呼吸功能已

17、改善， 經(jīng)利尿劑治療后右心功能仍未改善 者也可適當(dāng)應(yīng)用強心劑。應(yīng)用強心劑需慎重，因為COPD 患者長期處于缺氧狀態(tài)，對洋地黃的耐受性低，洋地黃治療量與中毒量接近， 易發(fā)生毒 性反應(yīng)，引起心律失常。8）血管擴張劑。 COPD 急性加重合并肺動脈高壓和右心功能不全時，在 改善呼吸功能的前提下可以應(yīng)用血管擴張劑。9）抗凝藥物。 COPD 患者有高凝傾向。對臥床、紅細(xì)胞增多癥或脫水難 以糾正的患者， 如無禁忌證均可考慮使用肝素或低分子肝素。 COPD 急性 加重合并深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞癥時應(yīng)予相應(yīng)抗凝治療， 發(fā)生大面 積或高危肺血栓栓塞癥可予溶栓治療。10）呼吸興奮劑。危重患者，如出現(xiàn) PaCO

18、2 明顯升高、意識模糊、咳嗽 反射顯著減弱， 若無條件使用或不同意使用機械通氣， 在努力保持氣道通 暢的前提下可試用呼吸興奮劑治療，以維持呼16吸及蘇醒狀態(tài)。 目前國內(nèi)常用的藥物為尼可剎米 （可拉明）、山梗菜堿（洛 貝林）和嗎乙苯吡酮等。由于中樞性呼吸興奮劑作用有限， 且易產(chǎn)生耐受 性，同時有驚厥、升高血壓、增加全身氧耗量等副作用，對于已有呼吸肌 疲勞的患者應(yīng)慎用。11）機械通氣 重癥患者可根據(jù)病情需要， 選擇無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣。 同時應(yīng)監(jiān)測動脈血 氣狀況。無創(chuàng)機械通氣：應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）可降低PaC02,緩解呼吸 肌疲勞，減輕呼吸困難，從而減少氣管插管和有創(chuàng)呼吸機的使用， 縮短住

19、 院天數(shù)。使用 NIPPV 要注意掌握合理的操作方法,提高患者依從性,以 達到滿意的療效。NIPPV的應(yīng)用指征：適應(yīng)證（至少符合下述中的 2 項）為中至重度呼吸困難； 伴輔助呼吸肌參 與呼吸并出現(xiàn)胸腹矛盾運動；中至重度酸中毒（pH7.30-7.35）和高碳酸血 癥（PaCO2 45-60mmHg）;呼吸頻率 >25 次/min。禁忌證（符合下述條件之一）為呼吸抑制或停止； 心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定 （頑固性低血壓、嚴(yán)重心律失常、心肌梗死） ；嗜睡、意識障礙或不合作 者；易誤吸者（吞咽反射異常，嚴(yán)重上消化道出血） ；痰液黏稠或有大量 氣道分泌物；近期曾行面部或胃食管手術(shù)；頭面部外傷； 固有的鼻咽部異 常；極度肥胖；嚴(yán)重的胃腸脹氣。有創(chuàng)機械通氣：在積極藥物和 NIPPV治療條件下，患者呼吸衰竭仍進 行性惡化，出現(xiàn)危及生命的酸堿失衡和 /或神志改變時宜采用有創(chuàng)機械通 氣治療。有創(chuàng)機械通氣的具體應(yīng)用指征： 嚴(yán)重呼吸困難，