高脂血癥性急性胰腺炎

1、高脂血癥性急性胰腺炎 高脂血癥性急性胰腺炎發(fā)病率近年有明顯增高趨勢(shì)，現(xiàn)在已是僅次于膽源性、酒精性之后的急性胰腺炎（AP）常見(jiàn)原因。國(guó)外大樣本資料表明, 高脂血癥性急性胰腺炎占AP病例的1.3% 3.8%。高脂血癥患者特別是高三酰甘油脂(TG)血癥中大約有12% 38% 發(fā)生AP 。 目前認(rèn)為高脂血癥性急性胰腺炎的發(fā)生與血膽固醇無(wú)關(guān)，而TG密切相關(guān)。血或血之間,且血清呈乳狀的AP稱為 高三酰甘油脂血癥性高三酰甘油脂血癥性AP；血TG在范圍的稱為 伴高三酰甘油脂血癥性伴高三酰甘油脂血癥性AP”。病因病因：所有可引起血TG水平明顯升高的均可誘發(fā)本病，常見(jiàn)有內(nèi)源性脂代謝障礙（如家族性脂蛋白酶缺乏或家族

2、性脂蛋白C-II缺乏）、酗酒、妊娠、肥胖、糖尿病、甲狀腺功能減退、慢性腎炎等。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制：并不完全清楚，可能涉三方面：（1）大量游離脂肪酸（FFA），誘發(fā)酸中毒，激活胰蛋白酶。 （2）高TG可損傷血管內(nèi)皮，增加血液黏度胰腺微循環(huán)障礙。（3）FFA的皂化劑樣作用可以使胰腺間質(zhì) 崩解，使胰腺發(fā)生自溶。臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)（1）血TG水平顯著升高，出現(xiàn)乳狀血清。基礎(chǔ)血TG值是最重要的特征。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，血TG水平與AP病變程度存在著顯著相關(guān)性，TG水平升高，Ranson積分呈上升趨勢(shì)，表明高TG血癥可導(dǎo)致或加重AP的病變。（2）血、尿淀粉酶升高不明顯。有研究顯示50 % 以上的高脂血癥性AP患者

3、入院時(shí)或住院期間的血、尿淀粉酶水平正常。這是由于血漿中存在一種抑制血淀粉酶活性的因子，這因子也可經(jīng)腎臟進(jìn)入尿液，抑制尿淀粉酶活性；另外有學(xué)者認(rèn)為可能由于血液中高水平的TG干擾淀粉酶活性的測(cè)定。（3）臟器功能障礙加重。微循環(huán)障礙,臟器組織易缺血缺氧壞死。 國(guó)內(nèi)的袁海等對(duì)979例AP患者進(jìn)行回顧性對(duì)照研究,結(jié)果表明高脂血癥性AP組的循環(huán)衰竭、呼吸衰竭、腎衰竭和肺部感染的發(fā)生率明顯高于其他組(P 0.05)。（4）多可合并有糖尿病、肥胖等基礎(chǔ)疾病。可能存在某些特殊藥物使用史，如異丙酚、因變性大量使用雌激素等。（5）常反復(fù)發(fā)作，有時(shí)呈爆發(fā)性發(fā)作。發(fā)病年齡較輕。部分患者可有家族史。診斷注意點(diǎn)診斷注意點(diǎn)診

4、斷主要依靠AP臨床癥狀結(jié)合血或乳糜血清伴者，并不困難。應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）患者入院時(shí)應(yīng)立即檢查血脂或?qū)⒀獦?biāo)本低溫保存?zhèn)浯稳諜z測(cè)。因乳糜微粒易被代謝清除。（2）高脂血癥性AP患者的血尿淀粉酶可無(wú)明顯增高，臨床診斷時(shí)必須注意。如果血漿稀釋后淀粉酶增高有助于AP的診斷。另外，進(jìn)行淀粉酶/肌酐清除率比值測(cè)定可提高診斷的準(zhǔn)確性。（3）高脂血癥性AP患者肥胖者較多，且多有明顯胃腸脹氣，可干擾超聲顯象。約有30%40%的患者因此胰腺炎顯象不佳。CT在胰腺的檢查方面要優(yōu)于腹部超聲。AP的嚴(yán)重程度可根據(jù)胰腺組織的CT影像改變進(jìn)行分級(jí)，常用的是Balthazar的CT分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。治療治療除了AP的常規(guī)治療之外，本

5、型AP治療的關(guān)鍵在于降低血TG水平及改善胰腺微循環(huán)。有文獻(xiàn)報(bào)道，若能使血TG降至5.65 mmol/L以下可防止胰腺炎的進(jìn)一步發(fā)展。（1）降血脂治療：主要包括降脂藥物和血液凈化。降脂藥物應(yīng)采用以降低血TG為主的藥物，貝特類藥物是臨床常用的降TG藥。但目前認(rèn)為他汀類藥物有較好的降TG作用，禁食者可通過(guò)鼻胃管、空腸造瘺管等給藥。妊娠婦女不宜使用降脂藥物。血液凈化包括血液濾過(guò)、血漿置換等，能迅速清除TG、乳糜微粒、炎癥因子，阻斷炎癥介質(zhì)的釋放，有利于阻止胰腺炎癥和壞死的進(jìn)程，改善重要臟器的功能并縮短病程。Kyriakidis 等對(duì)10例重癥高脂血癥AP患者在常規(guī)治療的同時(shí)在入院48小時(shí)內(nèi)實(shí)施血漿置換

6、法,結(jié)果發(fā)現(xiàn)：所有患者的血TG水平都降低,且腹痛等臨床癥狀和體征都有改善.其中8例完全康復(fù),2例繼發(fā)壞死感染行手術(shù)治療,其中一例死亡.對(duì)這9例患者進(jìn)行454個(gè)月的隨訪,無(wú)一例復(fù)發(fā)。（2）肝素和胰島素的應(yīng)用 持續(xù)靜脈滴注肝素和胰島素能刺激脂蛋白脂肪酶活化, 活化的脂蛋白脂肪酶能催化乳糜微粒和極低密度脂蛋白核心的TG分解為脂肪酸和單酸甘油酯，從而降低血TG水平。Berger 等對(duì)5名高脂血癥性急性胰腺炎患者持續(xù)靜脈滴注肝素和胰島素，3天后5名患者血TG值4.5 mmol/L者，不用脂肪乳;(4)應(yīng)用過(guò)程中，需定期復(fù)查脂肪乳廓清試驗(yàn)，陽(yáng)性者及時(shí)停用，并予降脂治療。（4）改善微循環(huán)障礙 研究表明高TG

7、性胰腺炎患者因高血粘度更易出現(xiàn)微循環(huán)障礙，故改善胰腺微循環(huán)就尤為重要。常用的藥物主要有：低分子右旋糖酐、生長(zhǎng)抑素、低分子肝素、丹參、前列腺素制劑等。（5）五聯(lián)療法 目前國(guó)內(nèi)有學(xué)者提出在AP的常規(guī)治療措施外的五聯(lián)療法,認(rèn)為其是治療重癥高脂血癥性急性胰腺炎的有效措施。毛恩強(qiáng)等對(duì)32例高脂血癥性重癥急性胰腺炎患者除常規(guī)治療措施外,均加用五聯(lián)療法.結(jié)果,血液凈化結(jié)束或發(fā)病后7天內(nèi), 32例患者血清TG和TNF2及APACHE 評(píng)分均較血液凈化前顯著降低.具體為:血液凈化(血脂吸附與血液濾過(guò))，降血脂藥物(氟伐他汀鈉40mg,每晚一次,口服;或力平之200mg,每晚一次)，低分子量肝素(法安明5000IU,皮下注射,每天一次,連續(xù)3天)，胰島素持續(xù)靜脈推注（血糖控制在/ L 以下）和全腹皮硝外敷(24h持續(xù)全腹皮硝外敷,可改善腹腔內(nèi)組織水腫和促進(jìn)胰腺假性囊腫吸收)。5.預(yù)防 高脂血癥性急性胰腺炎患者治愈后容易復(fù)發(fā)，大多是因?yàn)檠猅G控制不良所致。因此患者治愈后應(yīng)嚴(yán)格控制血TG水平 5.65mmol / L。 具體措施 (1)低脂飲食、禁酒、避免暴飲暴食，加強(qiáng)體育鍛練，遵囑服用降脂藥及胰酶制劑；（2）積極治療引起高脂血癥的原發(fā)疾病，如糖尿