糖尿高血壓基礎(chǔ)常識

1、 糖尿病、高血壓糖尿病、高血壓 的基本知識的基本知識 棗 莊 市 立 醫(yī) 院 周 晶內(nèi)容糖尿病的知識糖尿病的知識1糖尿病的治療糖尿病的治療2高高 血血 壓壓3小小 結(jié)結(jié)4中國糖尿病患病率顯著增長中國2型糖尿病防治指南.中華內(nèi)分泌與代謝雜志. 2008; 24(2)n engl j med 2010;362:1090-101.糖尿病患病率（%）國內(nèi)流行病學調(diào)查：過去20年間我國糖尿病發(fā)病率上升4倍 定 義糖尿病是由于胰島素相對和絕對缺乏以及不同程度的胰島素抵抗，引起碳水化合物、脂肪及蛋白質(zhì)代謝紊亂的綜合征。持續(xù)高血糖是基本特征。 哪些人容易患糖尿??？缺乏運動年齡遺傳 肥胖者生產(chǎn)過重嬰兒的母親糖尿

2、病的癥狀尿多口渴消瘦搔癢疲乏w. c.糖尿病的診斷糖尿病的診斷 ada和和who已達共識已達共識血血糖糖值值重重復復測測定定大大于于以以上上指指標標空腹血糖大于空腹血糖大于7 7mmolmmol/l/l ( (126mg/dl)126mg/dl)任何時間血糖大于任何時間血糖大于11.111.1mmolmmol/l(200mg/dl)/l(200mg/dl)ogttogtt或餐后血糖大于或餐后血糖大于11.111.1mmolmmol/l(200mg/dl)/l(200mg/dl)；有明顯糖尿病癥狀癥狀有明顯糖尿病癥狀癥狀四項指標滿足四項指標滿足2 2項即可作出診斷項即可作出診斷1型糖尿病的病因和

3、發(fā)病機理多基因遺傳易感性啟動自身免疫反應： 環(huán)境因素：病毒感染、化學物質(zhì)攝入（牛奶等）免疫學異常進行性胰島b細胞功能喪失臨床糖尿病胰島b細胞完全破壞遺傳環(huán)境2型糖尿病2型糖尿病的發(fā)病機制正 常胰島素抵抗胰島素分泌糖尿病基因糖尿病相關(guān)基因肥胖飲食活動年齡(歲)2030405060201001020302 型糖尿病的自然病程adapted from international diabetes center (idc). minneapolis, minnesota.糖尿病病程相對 細胞功能血漿葡萄糖胰島素抵抗胰島素分泌126 mg/dl空腹餐后ukpds 研究中 細胞功能的漸進惡化0204060

4、8010010 9876543210123456年限-細胞的功能 (% )adapted from uk prospective diabetes study (ukpds) group. diabetes. 1995; 44:1249-1258.polonsky ks et. al n. engl. j. med. 1988 2型糖尿病患者(n=16)8006am時 間 10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100 健康對照者(n=14)胰島素分泌速率pmol/min2型糖尿病患者的胰島素分泌模式糖：高血糖脂肪：ffa升高、tg升高、酮體蛋白質(zhì)：負氮平衡

5、病理生理糖尿病的癥狀三多一少(多尿，多飲，多食，消瘦)慢性并發(fā)癥的表現(xiàn)急性并發(fā)癥的表現(xiàn)與糖尿病相關(guān)的急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒糖尿病高血糖高滲性綜合征乳酸性酸中毒糖尿病低血糖癥感染（皮膚、肺、泌尿系等）重 視 間 歇 性 跛 行如何詢問“間歇性跛行”重視足背動脈搏動的檢查血管彩色多普勒檢查 視網(wǎng)膜病變型型 期期眼底改變眼底改變（檢眼鏡）（檢眼鏡）單單 1 1微動脈瘤或并有小出血點微動脈瘤或并有小出血點 (+) (+) 極少量，易數(shù)極少量，易數(shù) (+) (+) 較多，不易數(shù)較多，不易數(shù)純純 2 2黃白硬性滲出或并有出血斑黃白硬性滲出或并有出血斑 (+) (+) 極少量，易數(shù)極少量，易數(shù) (+)

6、(+) 較多，不易數(shù)較多，不易數(shù)型型 3 3白色軟性滲出或并有出血斑白色軟性滲出或并有出血斑 (+) (+) 極少量，易數(shù)極少量，易數(shù) (+) (+) 較多，不易數(shù)較多，不易數(shù)增增 4 4新生血管和新生血管和/ /或玻璃體出血或玻璃體出血殖殖 5 5新生血管和纖維增殖新生血管和纖維增殖型型 6 6新生血管和纖維增殖并發(fā)視網(wǎng)膜脫離新生血管和纖維增殖并發(fā)視網(wǎng)膜脫離腎臟病變泌尿道感染動脈硬化膀胱收縮不良糖尿病性腎小球硬化癥糖 尿 病 腎 病期 特點1 腎增大 腎小球濾過率增加30-40%2 毛細血管基底膜增厚 間歇性微量白蛋白尿3 微白蛋白尿， aer 15-200ug/min4 尿蛋白 aer20

7、0ug/min 尿蛋白 0.5g/24h5 腎功能衰竭皮疹、搔癢、干燥、缺血、潰瘍、壞死，真菌或細菌感染等尿常規(guī)血糖：血糖譜糖化血紅蛋白糖化血漿白蛋白血胰島素和c肽ogttivgtt血脂等生化檢查實驗室檢查：糖化血紅蛋白：23月的平均血糖水平糖化血漿蛋白：23周的平均血糖水平血糖譜尿糖、酮體臨床監(jiān)測方案表臨床監(jiān)測方案表檢查檢查初診初診復診復診季度復診季度復診 年度復診年度復診眼眼 視力、眼底鏡視力、眼底鏡足足動脈搏動神經(jīng)病變動脈搏動神經(jīng)病變體重體重(bmi)(bmi)血壓血壓血糖血糖糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白t tch/hdl-cch/hdl-ctgtg微量蛋白尿微量蛋白尿s scr/buncr

8、/bun尿顯微鏡檢查尿顯微鏡檢查心電圖心電圖需做需做 無需做無需做 如果初診有異常如果初診有異常, ,則需做則需做糖尿病鑒別診斷：其它原因的尿糖陽性藥物繼發(fā)性糖尿病糖尿病治療糖尿病治療n五駕馬車n糖尿病教育糖尿病教育 n飲食治療飲食治療 n運動治療運動治療 n藥物治療藥物治療 n糖尿病監(jiān)測糖尿病監(jiān)測 控制標準n空腹6.1mmol/l，餐后2小時8.0，hba1c7.0mmol/l，餐后2小時10.0，hba1c7.5%， 確定三大營養(yǎng)素的供給確定三大營養(yǎng)素的供給分型產(chǎn)生的熱量產(chǎn)生的熱量（千卡（千卡/克）克）碳水化合物(%)蛋白質(zhì)(%)脂肪(%)少吃主食多吃適量米面類谷類蔬果類 肉、魚蛋豆類鹽、

9、油運 動藥物n口服降糖藥口服降糖藥n促胰島素分泌劑：磺酰脲類促胰島素分泌劑：磺酰脲類 非磺脲類非磺脲類 n雙胍類雙胍類 n - -糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑 n噻唑烷二酮類噻唑烷二酮類n比格列酮、羅格列酮比格列酮、羅格列酮磺酰脲類磺酰脲類 甲苯磺丁脲甲苯磺丁脲 d860d860 氯磺苯脲氯磺苯脲 格列苯脲格列苯脲 （優(yōu)降糖優(yōu)降糖 ） 格列吡嗪格列吡嗪 格列齊特格列齊特 格列喹酮格列喹酮 糖適平糖適平 格列美脲格列美脲藥名藥名片劑量片劑量 mg藥效時間藥效時間(小時小時) 代謝代謝 特特 點點優(yōu)降糖優(yōu)降糖 2.516-24 肝代謝。肝代謝。50%腎，腎，50%膽汁膽汁 降糖作用降糖作用 強強達美康

10、達美康 8024肝代謝。主要經(jīng)肝代謝。主要經(jīng)腎排泄腎排泄抑制糖血小板功能抑制糖血小板功能,降低凝血因子降低凝血因子,美吡達美吡達 510肝代謝。主要經(jīng)肝代謝。主要經(jīng)腎排泄腎排泄改善胰島素受體的親改善胰島素受體的親和力和力糖適平糖適平 308肝代謝。肝代謝。5%經(jīng)腎經(jīng)腎, 95膽膽輕、中度腎功輕、中度腎功 能不全者能不全者 格列美格列美脲脲 224大部分肝代謝大部分肝代謝作用時間長，血糖濃作用時間長，血糖濃度依賴度依賴非磺脲類胰島素促泌劑瑞格列奈那格列奈 提高外周組織（肌肉、脂肪）對葡萄提高外周組織（肌肉、脂肪）對葡萄糖的攝取和利用糖的攝取和利用抑制糖原的異生和糖原分解，減少肝抑制糖原的異生和糖

11、原分解，減少肝糖輸出糖輸出降低脂肪酸氧化降低脂肪酸氧化提高葡萄糖的運轉(zhuǎn)能力提高葡萄糖的運轉(zhuǎn)能力減輕胰島素抵抗減輕胰島素抵抗 降低體重降低體重使糖酵解增快使糖酵解增快, 乳酸生成增多乳酸生成增多【體內(nèi)過程】主要在小腸吸收體內(nèi)過程】主要在小腸吸收, 主要以原形主要以原形從尿排泄。作用持續(xù)時間為從尿排泄。作用持續(xù)時間為46小時小時, 血血漿半衰期為漿半衰期為1.74.5小時小時, 口服后口服后12小小時清除時清除90?！局苿科瑒骸局苿科瑒?50mg/片片, 500mg/片片, 850mg/片片【用法】通常開始劑量每日【用法】通常開始劑量每日500750mg, 最大劑量為每日最大劑量為每日15

12、00mg。老年病人宜。老年病人宜慎用。慎用。胰島素增敏劑噻唑烷二酮類通過與細胞核的過氧化物酶體增殖激活受體(pparr)結(jié)合，調(diào)節(jié)代謝控制各途徑的基因表達。能增強肝臟及外周組織對胰島素的敏感性，減低胰島素抵抗而不刺激胰島素分泌，具降糖、改善血脂、降壓等作用作用的發(fā)揮，需要有胰島素的存在。曲格列酮 、 比格列酮 、 羅格列酮雙糖酶葡萄糖淀粉酶多糖單糖寡糖或雙糖-伏格列波糖- -諾和龍(瑞格列奈)（repaglinide)磺脲類胰腺胰島素分泌受損葡萄糖葡萄糖苷 酶抑制劑 腸道高血糖hgp肝臟葡萄糖攝取 肌肉二甲雙胍胰島素增敏劑二甲雙胍胰島素增敏劑胰島素治療的適應癥1 1型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿

13、病型糖尿病口服藥失效口服藥失效 急性并發(fā)癥或嚴重慢性并發(fā)癥急性并發(fā)癥或嚴重慢性并發(fā)癥應激情況應激情況( (感染感染, ,外傷外傷, ,手術(shù)等手術(shù)等) )嚴重疾病嚴重疾病 ( (如結(jié)核病如結(jié)核病) )肝腎功能衰竭肝腎功能衰竭妊娠糖尿病妊娠糖尿病各種繼發(fā)性糖尿病各種繼發(fā)性糖尿病( (胰胰腺切除腺切除, ,腎上腺皮質(zhì)激腎上腺皮質(zhì)激素增多癥素增多癥, ,慢性鈣化性胰腺炎等等慢性鈣化性胰腺炎等等中國2型糖尿病防治指南胰島素制劑胰島素制劑起效時間起效時間峰值時間峰值時間作用持續(xù)時間作用持續(xù)時間短效胰島素（短效胰島素（riri）15-60min15-60min2-4h2-4h5-8h5-8h速效胰島素類似物

14、（速效胰島素類似物（門冬胰島素門冬胰島素）10-15min10-15min1-2h1-2h4-6h4-6h速效胰島素類似物（賴脯胰島素）速效胰島素類似物（賴脯胰島素）10-15min10-15min1-1.5h1-1.5h4-54-5中效胰島素（中效胰島素（nphnph）2.5-3h2.5-3h5-7h5-7h13-16h13-16h長效胰島素（長效胰島素（pzipzi）3-4h3-4h8-10h8-10h長達長達20h20h長效胰島素類似物長效胰島素類似物( (諾和平、來得時諾和平、來得時) )2-3h2-3h無峰無峰長達長達24h24h預混胰島素（預混胰島素（hi 30r,hi 70/30

15、hi 30r,hi 70/30）預混胰島素（預混胰島素（hi 50rhi 50r）0.5h0.5h0.5h0.5h2-12h2-12h2-3h2-3h14-24h14-24h10-24h10-24h預混胰島素類似物預混胰島素類似物( (預混預混門冬胰島素門冬胰島素3030) ) 10-20 min10-20 min1-4h1-4h14-24h14-24h預混胰島素類似物預混胰島素類似物( (預混賴脯胰島素預混賴脯胰島素25r) 25r) 15min15min1.5-3h1.5-3h16-24h16-24h每天多次胰島素治療方案每天多次胰島素治療方案 (mdi)(mdi)短效 nph二短二中三短

16、一中胰島素的作用bslhsb胰島素的作用bslhsb短效 nph胰島素的適應癥n1型糖尿病:全部使用胰島素n妊娠期糖尿病:全部使用胰島素n繼發(fā)性糖尿病需要用胰島素n難以分型的消瘦糖尿病病人n2型糖尿病的許多情況胰島素鳴冤n成癮？n撤不掉？n使糖尿病變成依賴型？成人2型糖尿病胰島素臨床應用中國專家共識（2011）n合理把握胰島素啟動治療時機n新診斷2型糖尿病患者hba1c9.0%；n同時合并明顯臨床癥狀；n或合并嚴重并發(fā)癥，n或兩種或兩種以上；n服降糖治療3個月后仍不達標者。hba1c7.0，應啟動胰島素治療。成人成人2型糖尿病胰島素臨床應用型糖尿病胰島素臨床應用中國專家共識（中國專家共識（20

17、11）n選擇適宜的胰島素初始治療方案選擇適宜的胰島素初始治療方案基礎(chǔ)胰島素或預混胰島素均可作為胰島素基礎(chǔ)胰島素或預混胰島素均可作為胰島素起始治療方案；起始治療方案；應結(jié)合患者病情、經(jīng)濟等各方面的因素綜應結(jié)合患者病情、經(jīng)濟等各方面的因素綜合考慮，選擇對血糖控制的風險與益處、合考慮，選擇對血糖控制的風險與益處、成本與效益和可行性方面進行科學評估，成本與效益和可行性方面進行科學評估，尋找較為合理的平衡。尋找較為合理的平衡。常用皮下注射方案n一天四次：三短一長（超短）n一天三次：預混、短、預混n一天二次：預混n一天一次：長效血糖控制目標 7.8 7.8 6.1 6.1 7.0 7.0空腹血糖空腹血糖餐

18、后血糖餐后血糖a1ca1caace/ada2009年院內(nèi)血糖控制目標n危重患者：n7.8-10mmol/ln非危重患者：n餐前7.8mmol/ln隨機10mmol/lmoghissi es, et al. diabetes care. 2009;32(6):11191131低血糖癥血糖3.0mmol/l+低血糖癥狀體征，及進糖后可緩解低血糖反應有低血糖相應的臨床癥狀和體征，但血糖值不一定2.8mmol/l，主要與血糖下降速度過快引起升糖激素釋放（如兒茶酚胺）所致的癥狀及體征有關(guān)糖尿病低血糖癥持續(xù)性皮下胰島素輸注(csii)可根據(jù)血糖變化規(guī)律個體化地設(shè)定一個持續(xù)的基礎(chǔ)輸注量和餐前大劑量胰島素泵高

19、血壓高血壓 原發(fā)性高血壓（原發(fā)性高血壓（primary hypertension）是以血壓升高為主要表現(xiàn)）是以血壓升高為主要表現(xiàn)的綜合征，通常簡稱為高血壓。高血壓是多的綜合征，通常簡稱為高血壓。高血壓是多種心、腦血管疾病的重要病因和危險因素，種心、腦血管疾病的重要病因和危險因素，影響重要臟器例如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)與功能，影響重要臟器例如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)與功能，最終導致這些器官的功能衰竭，迄今仍是心最終導致這些器官的功能衰竭，迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因之一。血管疾病死亡的主要原因之一。高血壓分類和標準n高血壓的標準是根據(jù)臨床流行性病學資料人為界定的。n我國采用國際上統(tǒng)一的血壓分類和標準。n高

20、血壓定義為收縮壓140mmhg和（或）舒張壓90mmhg；n根據(jù)血壓水平，又進一步將高血壓分為1，2，3級。血壓水平的定義和分類n類別 收縮壓 舒張壓n正常血壓 120 80n正常高值 120-139 80-89n高血壓 140 90n1級高血壓 140-159 90-99n2級高血壓 160-170 100-109n3級高血壓 180 110n單純收縮高血壓 140 90實驗室檢查n常規(guī)項目 n尿常規(guī)、血糖、血脂、腎功能、血尿酸和心電圖。這些檢查有助于發(fā)現(xiàn)相關(guān)的危險因素和靶器官損害。n超聲心動圖、血電解質(zhì)。n特殊檢查n24小時動態(tài)血壓監(jiān)測、踝/臂血壓比值，心率變異，頸動脈內(nèi)膜中層厚度 ,動脈

21、彈性功能測定，血漿腎素活性等。治療原則改善生活行為改善生活行為 適用與所有高血壓患者適用與所有高血壓患者.減輕體重：盡量將體重指數(shù)減輕體重：盡量將體重指數(shù)25。減少鈉鹽攝入：減少鈉鹽攝入： 6g ：/每日。每日。補充鈣和鉀鹽。補充鈣和鉀鹽。減少脂肪攝入：應減少脂肪攝入：應熱量的熱量的25%。限制飲酒：飲酒量限制飲酒：飲酒量140/90開始藥物治療血壓管理治療時機： 所有血壓140/90 mmhg的患者均應 在改善生活方式的同時，積極啟動降壓藥物治療降壓藥物的選擇 患者有諸多特殊性，選擇藥物需考慮 降壓療效 心腎腦靶器官保護作用 對糖代謝的影響糖尿病患者多重危險因素綜合管理中國專家共識-中華醫(yī)學

22、會心血管病學分會，2010年nccb naceinarbn利尿劑利尿劑n - -受體阻滯劑受體阻滯劑na -a -受體阻滯劑受體阻滯劑藥物尼群地平 10-302老年高血壓相對禁忌癥氨氯地平1周圍血管病快速心律失常非洛地平緩釋片2.5-101收縮期高血壓充血性心衰硝苯地平10-202-3心絞痛硝苯地平緩釋片201-2頸動脈粥樣硬化氨氯地平緩釋片2.5-51冠狀動脈粥樣硬化鈣離子拮抗劑2.5-10通用名 次劑量mg 次/日 適應癥 禁忌癥 acei依那普利1-2充血性心衰卡托普利 12.5-502-3心梗后左室功能不全咳嗽、血管神經(jīng)性水腫苯那普利 10-401-2糖尿病腎病非糖尿病腎病蛋白尿妊娠高

23、血鉀腎動脈狹窄10-20通用名 次劑量mg 次/日 適應癥 禁忌癥 arb氯沙坦1糖尿病腎病纈沙坦1蛋白尿、微量白蛋白尿厄貝沙坦150-3001心衰、左室肥厚血管神經(jīng)性水腫替米沙坦20-801心房纖顫預防acei引起的咳嗽25-10080-160通用名 次劑量mg 次/日 適應癥 禁忌癥 降壓藥物氫氯噻嗪6.25-25 1老年高血壓老老年高血壓 低血鉀吲達帕胺緩釋片1.25-2.5 1收縮期高血壓心衰痛風阿替洛爾12.5-25 1-2心絞痛2-3度傳導阻滯美托洛爾25-50 2心梗后哮喘比索洛爾2.5-10 1-2快速心律失常心衰慢阻肺利尿劑通用名 次劑量mg 次/日 適應癥 禁忌癥 -受體阻滯劑 受體阻滯劑受體阻滯劑n - -受體阻滯劑加利尿劑使心血管事件發(fā)生率降低受體阻滯劑加利尿劑使心血管事件發(fā)生率降低n