各類血液凈化模式血流量的選擇

1、各類血液凈化模式血流量的選擇各類血液凈化模式血流量的選擇腎病科:陳玲血液凈化中血流量的影響血液凈化中血流量的影響l基本原理是通過彌散彌散、對(duì)流對(duì)流及吸附吸附清除血液中各種內(nèi)源性和外源性“毒素毒素”。彌散清除的動(dòng)力來自于透析膜兩側(cè)溶質(zhì)的濃度梯度差，透析膜兩側(cè)的液體流速越快，則膜兩側(cè)的濃度梯度差越接近最大值。l一般說來，若透析液流速保持不變，透析過程中的血流量越大，透析效果越好。但血流量的大小并不是可以隨意調(diào)節(jié)的，它受到很多因素制約，包括血管通路的種類、血管通路的質(zhì)量、患者的身體情況等?，F(xiàn)在為大家詳細(xì)講解一下血液透析的血流量： 各類血管通路血流量的區(qū)別各類血管通路血流量的區(qū)別1.直接動(dòng)靜脈穿刺的患

2、者 由于肢體動(dòng)脈遠(yuǎn)端腔徑較細(xì)，穿刺難度大，且患者疼痛明顯，穿刺部位制動(dòng)不好，所以一般血流量在150250mlmin，難以達(dá)到較大血流量，而且對(duì)穿刺技術(shù)有較高要求。（一般禁止采用此方法）2.靜脈留置導(dǎo)管的患者 血流量取決于血透導(dǎo)管的管腔大小與管腔通暢情況。一般的血液透析用導(dǎo)管的血流量上限在350mlmin，但由于導(dǎo)管置入位置的不同，以及使用時(shí)間的不同，導(dǎo)管在實(shí)際使用中能達(dá)到的血流量亦有差異。一般要求合格導(dǎo)管的血流量不小于200mlmin。各類血管通路血流量的區(qū)別各類血管通路血流量的區(qū)別3.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的患者 透析中能達(dá)到的血流量與內(nèi)瘺的發(fā)育狀態(tài)密切相關(guān)，合格的內(nèi)瘺在透析中應(yīng)達(dá)到250mlmin以上

3、的血流量。內(nèi)痿患者還應(yīng)特別注意不可強(qiáng)行要求過高的血流量，因?yàn)檠笝C(jī)由血泵控制血流量，一旦設(shè)定的血流量超過內(nèi)瘺所能提供的極限，內(nèi)瘺的血管壁會(huì)塌陷，容易造成穿刺針損傷血管壁，從而可能影響內(nèi)瘺長(zhǎng)期功能。4.人造血管移植的患者人造血管是血流量最充沛的血管通路，由于其管腔較大，連接的一般是較大的動(dòng)靜脈(如肱動(dòng)脈與肘正中靜脈)，而穿刺點(diǎn)在人造血管上，管腔不易塌陷，所以血流量可設(shè)置到500mlmin。血液凈化模式的分類血液凈化模式的分類l1、血液透析l2、血液濾過（血液透析濾過）l3、血液灌流（血液灌流+血液透析）l4、單純超濾（緩慢超濾）l5、血漿置換l6、血脂分離l7、連續(xù)性床旁血液凈化l以下講解內(nèi)容是

4、我外出學(xué)習(xí)的一些內(nèi)容，結(jié)合以下講解內(nèi)容是我外出學(xué)習(xí)的一些內(nèi)容，結(jié)合了國(guó)外以及華西對(duì)各類血液凈化模式血流量的了國(guó)外以及華西對(duì)各類血液凈化模式血流量的選擇，大家相互學(xué)習(xí)。選擇，大家相互學(xué)習(xí)。l我中心可以根據(jù)患者自身血管條件，自身心功我中心可以根據(jù)患者自身血管條件，自身心功能，透析充分性來選擇血流量，如果盲目的增能，透析充分性來選擇血流量，如果盲目的增大血流量有可能會(huì)導(dǎo)致患者透析后嚴(yán)重失衡。大血流量有可能會(huì)導(dǎo)致患者透析后嚴(yán)重失衡。l是否需要購(gòu)買較大號(hào)的內(nèi)瘺穿刺針。是否需要購(gòu)買較大號(hào)的內(nèi)瘺穿刺針。一、血液透析（一、血液透析（HD）l針對(duì)人群：急、慢性腎衰患者l清除毒素：小分子毒素（水分、肌酐、鉀等）l

5、原理：彌散、對(duì)流l透析器：低、中、高通量透析器l血流量：200-400ml/min（國(guó)外最高血流量已達(dá)400ml/min，華西最高已達(dá)320ml/min，普遍250ml/min以上，經(jīng)驗(yàn)證，透析充分性確實(shí)提高較明顯?？梢愿鶕?jù)我中心患者的實(shí)際情況來具體更改血流量）二、血液濾過二、血液濾過(HF)/血液透析濾過血液透析濾過(HDF)l針對(duì)人群：急、慢性腎衰患者l清除毒素：中小分子毒素（水、肌酐、鉀、磷等）l原理：彌散、對(duì)流l模式分類：前稀釋、后稀釋l透析器：高通量透析器l血流量：250-400ml/min（請(qǐng)注意務(wù)必在250ml/min以上，下醫(yī)囑的醫(yī)生記得更改血流量，上班的護(hù)士也必須具備這個(gè)常識(shí)

6、，注意提醒醫(yī)生） 三、血液灌流三、血液灌流(HP)l針對(duì)人群：1、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者 2、感染性休克等l清除毒素:大分子毒素（有機(jī)磷、炎癥因子等）l原理：吸附l透析器：HA230 HA330l血流量：100-200ml/min研究表明，體外循環(huán)中血液流速與治療效果顯著相關(guān)，速度過快所需治療時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，而速度較慢則需要治療的時(shí)間相對(duì)較短，但速度過慢易于出現(xiàn)凝血。 l透析時(shí)間：常用活性炭吸附劑對(duì)大多數(shù)溶質(zhì)的吸附在23 小時(shí)內(nèi)達(dá)到飽和。因此，如果臨床需要，可每間隔2 小時(shí)更換一個(gè)灌流器，但一次灌流治療的時(shí)間一般不超過6 小時(shí)。 血液灌流血液灌流+血液透析（串聯(lián)）血液透析（串聯(lián)）(HP+HD)l針對(duì)

7、人群：慢性腎衰患者l清除毒素：大、小分子毒素（磷、水分、肌酐、鉀）l原理：吸附、彌散、對(duì)流l透析器：HA130 低通量透析器l血流量：HP+HD時(shí)100-200ml/min，僅HD時(shí)200-400ml/minl透析時(shí)間：HP+HD(2h),HD2h，共4h四、單純超濾（緩慢超濾）四、單純超濾（緩慢超濾）l針對(duì)人群：急、慢性腎衰嚴(yán)重水腫，其余毒素不高的患者l清除毒素：小分子毒素（水分）l原理：彌散l透析器：低通量透析器l血流量：50-200ml/minl單純超濾原則上每次超濾量以不超過體重的45為宜。lSCUF 的超濾率一般設(shè)定為25ml/min，可根據(jù)臨床實(shí)際情況適時(shí)調(diào)整，原則上一次SCUF

8、的超濾液總量不宜超過4L。五、血漿置換（五、血漿置換（PE）l針對(duì)人群：血漿內(nèi)存在異源性蛋白質(zhì)、過敏原、自身抗體，以及脂溶性（或水溶性）藥物、毒物等患者。 l清除毒素：大分子毒素（免疫復(fù)合物）、中小分子毒素l原理：彌散l透析器：血漿分離器l血流量：80-150ml/min（通常采用100ml/min）l透析時(shí)間：2hl使用血漿：新鮮或冰凍血漿、生理鹽水+白蛋白均為2000ml/次 2-3次為一個(gè)療程 隔日一次六：血脂分離（六：血脂分離（HELP）l針對(duì)人群：各類高血脂患者l清除毒素：脂肪l原理：彌散、吸附l透析器：血漿分離器+血脂吸附器+肝素吸附器+酸中和透析器l血流量：100ml/min（從50ml/min慢慢往上調(diào)， 100ml/min 最為合適）l透析時(shí)間：2hl通路區(qū)別：唯一一個(gè)無需插管或造瘺，直接穿刺靜脈進(jìn)行透析。七、連續(xù)性床旁血液凈化（